事故調(diào)查和報(bào)告課件

1、Unilever Notification and Reporting of Serious & Reportable SHE Occurrence 聯(lián)合利華重大事故/事件的定義及事故調(diào)查報(bào)告Logistic Excellence, SHE&QALouie Dong, 2010事故的分類(lèi)事故是造成人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失和環(huán)境破壞等一類(lèi)事件，是不可接受的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合利華對(duì)事故定義的劃分：Fatality: 死亡LTA: 損失工作日事故(Lost Time Accident)RWC: 工作受限制事故(Restrict Work Case)MTC: 醫(yī)療處理事故(Medical Treatment Cas

2、e)FAC: 急救處理事故(First Aid Case)(LAT+RWC): 聯(lián)合利華事故頻率(LAT+RWC+MTC)總的可記錄事故頻率(LAT+RWC+MTC+FAC)全部事故頻率Near Miss：未遂事故事故/隱患定義事故（Accident/Incident) 一起造成人員的傷害、財(cái)產(chǎn)的損壞或生產(chǎn)的損失的意外事件。死亡事故（Fatality)因工作原因造成雇員和承包人員死亡的事故。雇員和承包人員的死亡事故分開(kāi)統(tǒng)計(jì)。重大事故（Serious Injury)此類(lèi)事故最后導(dǎo)致死亡或永久性的生理或精神上的殘損損失工作日事故(Lost Time Accident)造成雇員無(wú)法從事他/她下一班或

3、一班以上工作的受傷事故總數(shù)。* 說(shuō)明：對(duì)于在已計(jì)劃的/常規(guī)的休息日之前一天發(fā)生的事故，則必須由其醫(yī)生/安全主管來(lái)決定如果按正常工作時(shí)間傷者能否在受傷的第二天從事工作。事故/隱患定義工作受限制事故（Restricted Work Case)指事故發(fā)生后并沒(méi)有造成損失工作日，但造成雇員不得不在事故發(fā)生后的至少一個(gè)班以上從事輕負(fù)荷的工作，然后才能回到其原有的崗位。工作受到限制必須由醫(yī)生/SHE主管的書(shū)面同意。醫(yī)療處理事故（Medical Treatment Case)醫(yī)療處理事故是較嚴(yán)重的職業(yè)傷害。醫(yī)療處理的要求已超出有資格的急救人員的能力范圍，因而需要醫(yī)生或注冊(cè)的專(zhuān)職醫(yī)務(wù)人員來(lái)進(jìn)行。要求多次藥物注

4、射的職業(yè)傷害，不包括簡(jiǎn)單的止痛，如注射一個(gè)療程的抗生素以防感染屬于醫(yī)療處理事故。急救處理事故（First Aid Case)是輕微的傷害，如小的擦傷，割傷，灼傷，裂口等它們只是要求急救處理，僅需要有資格的救護(hù)人員進(jìn)行處理。未遂事件（Near Miss)一起在稍微不同的情況下有可能造成人員的傷害，財(cái)產(chǎn)的損壞或生產(chǎn)的損失的意外事件。碰撞（Collision)任何引起人員傷害或車(chē)輛損壞（送至修理廠(chǎng)修理）的事件。職業(yè)疾病（Occupational Illness)職業(yè)疾病是由于暴露在職業(yè)健康危害的環(huán)境中引起的疾病它相對(duì)于由于職業(yè)傷害引起的損傷是有區(qū)別的事故/隱患定義管理者對(duì)事故負(fù)全部責(zé)任，包括異地員工

5、及非直線(xiàn)員工部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)對(duì)所有重大事故進(jìn)行事故調(diào)查聯(lián)合利華員工，有責(zé)任及時(shí)，有效地按流程對(duì)事件進(jìn)行上報(bào)SHE專(zhuān)員，負(fù)責(zé)人員的培訓(xùn)和流程的溝通負(fù)責(zé)SHE專(zhuān)員，負(fù)責(zé)事故調(diào)查中的支持和上報(bào)角色與責(zé)任表 A 死亡事故通告清單職 位姓 名聯(lián)合利華中國(guó)區(qū)主席Alan Jope供應(yīng)鏈副董事David Ingram中國(guó)區(qū)人事副董事Daphne Xiao 肖琳HPC外包業(yè)務(wù)及安全總監(jiān)Charles Chung 鐘邵強(qiáng)全國(guó)SHE經(jīng)理Tan Tracy 譚文堅(jiān)高級(jí)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)孔芝芳職能部門(mén)（事故發(fā)生地）部門(mén)副總裁部門(mén)人事總監(jiān)業(yè)務(wù)總監(jiān)直線(xiàn)經(jīng)理部門(mén)SHE專(zhuān)員 表 B 其他事故的通告清單職位姓名聯(lián)合利華中國(guó)區(qū)主席Alan

6、Jope供應(yīng)鏈副董事David IngramHPC外包業(yè)務(wù)及安全總監(jiān)Charles Chung 鐘邵強(qiáng)全國(guó)SHE經(jīng)理Tan Tracy 譚文堅(jiān)高級(jí)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)孔芝芳職能部門(mén)（事故發(fā)生地）部門(mén)副總裁部門(mén)人事總監(jiān)業(yè)務(wù)總監(jiān)直線(xiàn)經(jīng)理部門(mén)SHE專(zhuān)員事故調(diào)查基本步驟行動(dòng)目的：吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)盡可能的防止再發(fā)生尋找直接原因和根本原因明確事故責(zé)任重大SHE事件通告及匯報(bào)流程附件 1第一時(shí)間通報(bào)通報(bào)姓名及撰寫(xiě)通告人的職位通告日期單位/公司/國(guó)家/地區(qū)事件重大SHE事件發(fā)生的日期和時(shí)間）事件類(lèi)型（死亡、嚴(yán)重傷害、火災(zāi)、環(huán)境事故等）發(fā)生地點(diǎn)（單位、部門(mén)、位置、員工等）嚴(yán)重事件/事故的初步信息受傷人員姓名、年齡、工作單位、

7、雇傭關(guān)系（聯(lián)合利華員工或承包商）事件的簡(jiǎn)要描述發(fā)生了什么/ 事件的后果，事后行動(dòng)、傷勢(shì)或其他損失應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)及所采取的控制措施對(duì)于傷者及家屬所采取的關(guān)注溝通行動(dòng)（單位/公司/區(qū)域內(nèi)部及外部）任何可預(yù)示直接原因的相關(guān)信息事故調(diào)查計(jì)劃 下步工作詳細(xì)調(diào)查的行動(dòng)計(jì)劃事故調(diào)查團(tuán)隊(duì)及團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)時(shí)間參考前面的流程圖如何進(jìn)行事故調(diào)查一、控制事態(tài)和結(jié)果盡快開(kāi)展調(diào)查，由事件當(dāng)事人發(fā)起必要的快速反應(yīng)：事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)控制，并預(yù)防事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展關(guān)注傷員通知應(yīng)急小組尋求支持封鎖/隔離現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別證據(jù)，并防止證據(jù)流失通知相關(guān)人員/部門(mén) 二、現(xiàn)場(chǎng)記錄第一時(shí)間開(kāi)始，盡量記錄現(xiàn)場(chǎng)所有信息（畫(huà)圖，照片，DV等）；不要隨便移動(dòng)物件，對(duì)傷員的事發(fā)

8、位置或現(xiàn)場(chǎng)物件移動(dòng)，要標(biāo)記號(hào)；三、對(duì)事件進(jìn)行初步描述當(dāng)時(shí)情況描述；人物及相關(guān)個(gè)人信息；工作流程實(shí)施情況；相關(guān)人員培訓(xùn)/經(jīng)驗(yàn)；環(huán)境狀態(tài)，有無(wú)異?，F(xiàn)象；作業(yè)保護(hù)裝置使用情況如何進(jìn)行事故調(diào)查誰(shuí)能進(jìn)行調(diào)查授權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)者或直線(xiàn)經(jīng)理/主管，他/她必須持客觀(guān)公正的態(tài)度組織調(diào)查小組組長(zhǎng)直線(xiàn)主管部門(mén)經(jīng)理當(dāng)事人SHE/OH專(zhuān)員技術(shù)專(zhuān)員（流程，物料，工程，生產(chǎn)等專(zhuān)家）設(shè)備供應(yīng)商（視事件的相關(guān)度）高級(jí)經(jīng)理（視事件的嚴(yán)重程度）操作員工外部機(jī)構(gòu)（視事件需要）至少通過(guò)三個(gè)途徑來(lái)以下收集證據(jù)和信息；直接觀(guān)察、面談、文件審查調(diào)查小組的成員須具備相應(yīng)的能力員工溝通有條理的思考原因分析決策防預(yù)措施工作兼容提出改進(jìn)措施如何進(jìn)行事故調(diào)查

9、回顧證據(jù)：通過(guò)對(duì)觀(guān)察結(jié)果，文件，談話(huà)內(nèi)容和其它信息來(lái)源的回顧和整理，核實(shí)其可靠性，對(duì)比差異性，找出矛盾點(diǎn)和盲點(diǎn)目的：將實(shí)際情況與相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)作對(duì)比，可減少調(diào)查人主觀(guān)認(rèn)識(shí)對(duì)調(diào)查結(jié)果的影響。關(guān)注點(diǎn)：規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)全面否？正確否？有效否？執(zhí)行完全否？為何仍有事故？如何進(jìn)行事故調(diào)查四、技術(shù)支持-專(zhuān)業(yè)的調(diào)查與取證對(duì)于設(shè)備故障引起的事故，請(qǐng)參考以下因素：火災(zāi)爆炸設(shè)備停止，運(yùn)作癱瘓事發(fā)時(shí)的狀態(tài)設(shè)備數(shù)據(jù)案例取樣五、定論與原因分析特此介紹一個(gè)分析事故原因的模板別- Tripod-beta三個(gè)主要因素“Trio” Hazard, Target, Eventa HAZARD 源于作業(yè)活動(dòng)a TARGET, 易被hazar

10、ds影響的人/物an EVENT 當(dāng)hazard 遇上 target控制與預(yù)防由于控制與預(yù)防失效，HAZARDS才會(huì)遇上了TARGETS，發(fā)生了EVENT所以控制與預(yù)防失效往往是事故的直接原因如何進(jìn)行事故調(diào)查通常情況下典型的關(guān)聯(lián)事故關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)控制與管理的作用不安全行為不安全狀態(tài)無(wú)證/無(wú)許可作業(yè)警示不充分自我保護(hù)不充分不安全的作業(yè)速度安全裝置開(kāi)啟/使用不充分使用有故障的設(shè)備勞防用品使用不適當(dāng)裝卸方式不安全物件放置不安全抬舉方式不安全所在位置不安全維修正在運(yùn)作中的設(shè)備玩笑打鬧不正確地使用設(shè)備酒精/藥物副作用不遵守規(guī)章制度風(fēng)險(xiǎn)未被識(shí)別出檢查/監(jiān)護(hù)不到位修正/反應(yīng)不到位溝通/合作不到位作業(yè)場(chǎng)所未進(jìn)行充分隔離設(shè)備防護(hù)裝置不充分或不適當(dāng)工具/設(shè)備/物料有缺陷環(huán)境使行動(dòng)受限制警示機(jī)制不完善存在火災(zāi)/爆炸風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境臟亂噪聲輻射溫度過(guò)高過(guò)低照明過(guò)亮過(guò)暗通風(fēng)不足有毒有害物質(zhì)錯(cuò)誤的作業(yè)指導(dǎo)/流程錯(cuò)誤的信息/數(shù)據(jù)不適用的方案/計(jì)劃不適當(dāng)?shù)闹С?協(xié)助溝通/軟件/硬件/程序有失誤路況天氣情況直接原因 - 通常不外乎以下20個(gè)不安全行為和20個(gè)不安全狀態(tài)人為因素工作因素自身能力不足精神/心理能力不足身體狀況精神壓力缺乏知識(shí)缺乏技巧動(dòng)機(jī)不當(dāng)誤操作領(lǐng)導(dǎo)/監(jiān)督不力工程不當(dāng) 采購(gòu)不當(dāng)維護(hù)不當(dāng)工具/設(shè)備不適當(dāng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不適當(dāng)過(guò)度磨損溝通不當(dāng)根本原因- 通常不外乎以下8個(gè)人為因素和8個(gè)工