臨床醫(yī)學(xué)高血壓與糖尿病護(hù)理講課

1、臨床醫(yī)學(xué)高血壓與糖尿病護(hù)理講課什 么 是 高 血 壓？安靜狀態(tài)下，不同時(shí)間內(nèi)連續(xù)3次坐位血壓140/90mmHg；高血壓測(cè)量的“三同一原則”同一時(shí)間同一狀態(tài)同一側(cè) 1 January12345678910111213141516171819202122232425262728293031中國心血管病報(bào)告 2006高血壓是中國人群心血管病的第1位危險(xiǎn)因素高血壓患者高達(dá)2億，且每年遞增1000萬高血壓是我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題高血壓分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高高血壓(輕度)1401599099 亞組:臨界高血壓140

2、14990942級(jí)高血壓(中度)1601791001093級(jí)高血壓(中度)180110單純收縮期高血壓14090 亞組:臨界收縮期高血壓14014990高血壓是心血管事件鏈的始動(dòng)危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈血栓心肌缺血冠狀動(dòng)脈疾病動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能紊亂心肌梗死心律失常和心肌損傷心臟重構(gòu)心室擴(kuò)張充血性心力衰竭終末期心臟病危險(xiǎn)因素:高血壓血脂異常胰島素抵抗吸煙心血管事件鏈From Circulation 2006;114:2850-70.高 血 壓 的 并 發(fā) 癥心臟?。汗谛牟?、心肌肥厚、心力衰竭腦血管?。耗X梗塞、腦出血腎臟損害糖尿病與高血壓 糖尿病高血壓流行病學(xué) 糖尿病高血壓發(fā)病機(jī)制 糖尿病高血壓危害 糖

3、尿病高血壓的管理 中國在糖尿病領(lǐng)域獲得一枚金牌這枚金牌同樣令人振奮嗎？還是中國2型糖尿病防治指南（2010版)N Engl J Med 2010;362:1090-101-8-中國已成為糖尿病患者最多的國家中國成年人中的糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%以此推算，有近1億成年人患有糖尿病，約1.5億成年人處于糖尿病前期中國已經(jīng)超過印度，成為世界上糖尿病患者最多的國家患病率(%)9.7%15.5%92.450.8中國印度糖尿病糖尿病前期糖尿病患者人數(shù)(百萬)中國患病率(%)最新中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示中國20歲以上的成人2型糖尿病的患病率為9.7%，患者人數(shù)高達(dá)9240萬，1.

4、482億成人處于糖尿病前期，該結(jié)果發(fā)表于新英格蘭雜志YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.中國糖尿病患病率持續(xù)攀升高血糖狀態(tài)，每分每秒都在增加的危險(xiǎn)Data from IDF website糖尿病并發(fā)癥1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 12

5、0:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒 中危險(xiǎn)性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5高血壓與糖尿病通常合并存在ASCOT(N=19342)VALUE(N=15313)ALLHAT(N=3335

6、7)ASCC(N=26655中國人群)26.6%31.7%36.2%26.7%高血壓患者中合并糖尿病的比例（%）不同血糖水平合并高血壓的比例（%）超過1/4的高血壓患者合并糖尿病正常血糖IFGIGT糖尿病21.1%44.4%51.1%68.6%超過2/3的糖尿病患者合并高血壓N=11247Shaw JE. MJA 2003; 179: 379-383.糖尿病患者常常合并高血壓1. Singapore Med J 2008; 49(11): 868-87312.716.68.110.3024681012141618男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血壓63.8%62.1%合并高血壓的糖尿病

7、患者比例：我國糖尿病患者中40-60%伴有高血壓1.中國心血管病報(bào)告2006，2008年4月出版2. European Cardiovascular Disease 2006糖尿病合并高血壓患者糖尿病合并高血壓患者死亡率增加7.2倍糖尿病合并高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高75%大血管病變是糖尿病患者死亡的主要原因 65-75%糖尿病患者糖尿病高血壓： 中國臨床面臨的巨大挑戰(zhàn)！中國糖尿病威脅日益增加：中國糖尿病發(fā)病率在全球高居第二位，且呈逐年上升的趨勢(shì),據(jù)估2025年，將達(dá)到42.3百萬2006年中國糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)（6.5%）僅占25%中國2型糖尿病患者中高血壓的患病率中高達(dá)40-60%

8、中國高血壓患者知曉率30.6%，治療率24.7%，控制率僅6.1% 2002;24:447-51中國2型糖尿病患者4000萬高血壓患病率40-60%糖尿病與高血壓 糖尿病高血壓流行病學(xué) 糖尿病高血壓發(fā)病機(jī)制 糖尿病高血壓危害 糖尿病高血壓的管理 糖尿病高血壓的發(fā)生機(jī)制 遺傳影響的共同內(nèi)在聯(lián)系（肥胖、血脂異常） 高胰島素血癥 交感神經(jīng)活性增加 肌肉毛細(xì)血管的密度減少 中樞神經(jīng)影響 RAAS系統(tǒng)改變 腎臟病變 其他：血液粘稠度、血小板聚集RAS與糖尿病 RAS在2型糖尿病進(jìn)展 中發(fā)揮重要作用 組織RAS系統(tǒng)活性增強(qiáng) 組織對(duì)RAS的敏感性增高 血管緊張素水平相對(duì)較高孫寧玲等，主編。今日高血壓，200

9、0，393394.Expert Opin Investig Drugs 2000 Nov;9(11):2601-17. Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素 Ang IAng IIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACEACE RAS系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化 - AngII啟動(dòng)的炎癥反應(yīng)Dzau VJ

10、. The cardiovascular continuum in the 21st century. Satellite symposium. 2004 ACC. 流行病學(xué)研究顯示：高血壓與糖尿病通常合并存在現(xiàn)象本質(zhì)高血壓與糖尿病具有“共同的土壤”胰島素抵抗流行病學(xué)：高血壓患者合并IR的比例高機(jī)制研究：IR可導(dǎo)致高血壓RAAS激活促進(jìn)胰島素抵抗的機(jī)制RAAS激活，Ang升高，通過AT1受體介導(dǎo)：抑制PI3K途徑（主要途徑）激活MAPK途徑減少骨骼肌血流和葡萄糖攝取促進(jìn)胰島素抵抗胰島素抵抗激活RAAS的機(jī)制胰島素抵抗高胰島素高血糖RAAS激活A(yù)ngHenriksen EJ. Am J Phys

11、iol Regul Integr Comp Physiol. 2007;293(3):R974-80.between RAAS and IRCross TalkRASS與胰島素抵抗之間的“對(duì)話”RASS激活促進(jìn)IRIR促進(jìn)RASS激活糖尿病與高血壓 糖尿病高血壓流行病學(xué) 糖尿病高血壓發(fā)病機(jī)制 糖尿病高血壓危害 糖尿病高血壓的管理 高血壓/高血糖，參與啟動(dòng)心血管疾病演變過程心血管代謝危險(xiǎn)因素MIHF-PSF收縮性心衰PAD卒中心血管疾病/事件疾病進(jìn)展腎衰AFAdapted from Volpe M, J Am Soc Nephrol. 2006;17:S36-S43. / Adapted fro

12、m Unger T, Am J Cardiol. 2002;89:3A-9A Adapted from Dzau V and Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.0死亡心臟/血管重建內(nèi)皮功能障礙纖維化肥胖糖耐量異常血脂異常*同時(shí)具備高血壓、糖耐量異常、肥胖和血脂異常中的三項(xiàng)即可診斷為代謝綜合征高血壓非糖尿病患者心血管事件發(fā)生率/1000人年糖尿病患者706050403020100SHEPSYST-EURSYST-CHINA36.8635528.920.932.1糖尿病合并高血壓患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加4. SHEP Cooperative R

13、esearch Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.5. Staassen JA et al, Lancet. 1997;350:1757-1764.6. Wang JG et al. Arch Intern Med. 2000;160:211-228.高血壓+糖尿病=并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)增高并發(fā)癥發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)糖尿病vs非糖尿病 CVD2.0 4.0 ESRD7.0糖尿病+ BP vs 糖尿病 冠心病3.0 卒中4.0 視網(wǎng)膜病變2.0 腎臟病變2.0 神經(jīng)病變1.6 死亡率2.0JAMA 2004; 292:2495 Kid Internat 2000; 59:703N

14、EJM 2005; 352:341高血壓和糖尿病導(dǎo)致中國患者面臨極高心血疾病發(fā)生危險(xiǎn)。中國心血管病報(bào)告200634.5%的心血管疾病發(fā)生與高血壓相關(guān)PARR34.5%3%的心血管疾病發(fā)生與糖尿病相關(guān)PARR3%PARR：人群歸因危險(xiǎn)度百分比糖尿病高血壓： 中國臨床面臨的巨大挑戰(zhàn)！糖尿病與高血壓 糖尿病高血壓流行病學(xué) 糖尿病高血壓發(fā)病機(jī)制 糖尿病高血壓危害 糖尿病高血壓的管理治療原則和目標(biāo)治療方案和藥物 糖尿病高血壓管理BECDA三級(jí)預(yù)防原則診斷治療目標(biāo)藥物治療生活方式干預(yù)糖尿病高血壓的管理五步曲中國糖尿病患者血壓管理的專家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012 ,28(8)糖尿病高血壓管理的三級(jí)預(yù)

15、防全面控制糖尿病、高血壓，預(yù)防其并發(fā)癥導(dǎo)致的殘疾或早亡對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，并進(jìn)行規(guī)范化管理，以控制病情預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防糖尿病高血壓管理BECDA三級(jí)預(yù)防原則診斷治療目標(biāo)藥物治療生活方式干預(yù)糖尿病高血壓的管理五步曲糖尿病高血壓的診斷糖尿病診斷有糖尿病癥狀，加：隨機(jī)血糖 11.1mmol/L，或FPG 7.0 mmol/L ，或PPG 11.1mmol/L無癥狀，需另日重復(fù)測(cè)定血糖，以明確診斷高血壓診斷1個(gè)月內(nèi)兩次醫(yī)院就診測(cè)得平均血壓130/80mmHg檢測(cè)方法：靜息狀態(tài)，血壓測(cè)量讀數(shù)130/80mmHg，連測(cè)三次，棄去第一次，取后兩次的均值糖尿病高血壓中國糖尿病患者血

16、壓管理的共識(shí). 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28（8）糖尿病高血壓管理BECDA三級(jí)預(yù)防原則診斷治療目標(biāo)藥物治療生活方式干預(yù)糖尿病高血壓的管理五步曲UKPDS:DM患者中SBP115mmHg，血壓與各類并發(fā)癥發(fā)生直線相關(guān)BMJ 2000;321:4129SBP每降低10mmHg，糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件危險(xiǎn)降低12%SBP每降低10mmHg，糖尿病相關(guān)死亡危險(xiǎn)降低17%SBP每降低10mmHg，全因死亡危險(xiǎn)降低12%BMJ2000；321:412-419血壓降低可顯著降低糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)UKPDS研究：嚴(yán)格控制血壓較嚴(yán)格控制血糖可更好地改善糖尿病患者臨床結(jié)局卒中任何糖尿病終點(diǎn)糖尿病死亡微血管合并癥-

17、50-40-30-20-100% 相對(duì)危險(xiǎn)度的下降嚴(yán)格的血糖控制 (Goal 6.0 mmol/l or 108 mg/dL)嚴(yán)格的血壓控制 (Average 144/82 mmHg)32%37%10%32%12%24%5%44%Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.Reprinted by permission, Harcourt Inc.*P 0.05 與嚴(yán)格的血糖控制相比ADVANCE研究嚴(yán)格降壓較強(qiáng)化降糖治療的心血管獲益更大52HR 082（068098）p=003安慰劑組(n=5571)積極降壓組(n=5569)累

18、積發(fā)生率（%）00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60隨訪時(shí)間（月）心血管死亡、心肌梗死和卒中累積發(fā)生率 (%)隨訪時(shí)間(月)25201510500612182430364248546066HR 0.94 (0.84-1.06)P = 0.32標(biāo)準(zhǔn)降糖強(qiáng)化降糖ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.心血管死亡Lancet 2007; 370: 82940431隨著血壓達(dá)標(biāo)率的增高，糖尿病患者臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）組間對(duì)比P均0.001 隨診時(shí)血壓達(dá)標(biāo)（140/90m

19、mHg)百分比所有患者（n=22576）糖尿病患者(n=6400)患者數(shù)（n） 3838 1246 3757 1127 6664 1791 8316 2236INVEST研究按隨診時(shí)血壓達(dá)標(biāo)百分比對(duì)患者進(jìn)行分層 控制目標(biāo)血壓值130/85mmHg，糖尿病腎病進(jìn)展較緩慢Am J Kidney Dis.2000;36(3):646-661.糖尿病高血壓需要更嚴(yán)格的治療目標(biāo)2005年中國高血壓防治指南2007ESH/ESC指南2007 NKF-KDOQI 指南2008ASH指南2009 ADA指南降壓目標(biāo)值130/80mmHg降壓治療的主要目標(biāo)主要目標(biāo)：最大限度地降低長期總體心血管疾病和死亡的總危險(xiǎn)

20、高血壓患者降壓目標(biāo)值140/90mmHgJ曲線引出新焦點(diǎn)：高危人群的最佳血壓窗INVEST研究主要研究與SBP （谷值為119.2mmHg）之間的J曲線較平坦，與舒張壓（谷值為84.1mmHg）間的曲線相對(duì)更為陡峭。INVEST研究中DBP70mmHg時(shí)，MI發(fā)生危險(xiǎn)加倍，DBP60mmHg時(shí)MI發(fā)生危險(xiǎn)增加3倍，但卒中與DBP間未觀察到J曲線。ONTARGET研究SBP與主要終點(diǎn)（CVD死亡、MI）間存在J曲線，BP130/80mmHg時(shí)，高?；颊呓K點(diǎn)事件發(fā)生危險(xiǎn)增高。TNT研究中主要終點(diǎn)與BP間存在J曲線，SBP110mmHg時(shí)CVD危險(xiǎn)增高3倍，DBP60mmHg時(shí)，CVD事件發(fā)生危險(xiǎn)增

21、高3.3倍。VALUE研究SBP與心臟事件間存在J曲線。2009年ESH/ESC高血壓指南更新：對(duì)于糖尿病高血壓推薦治療閾值2009ESH/ESC高血壓指南更新推薦，縮窄了最佳血壓窗：治療閾值130-139/85-89mmHg對(duì)于糖尿病患者130/80mmHg的目標(biāo)值在大多數(shù)人群較難達(dá)到，可能更現(xiàn)實(shí)的是僅推薦合適的BP降低范圍新建議降壓目標(biāo)分層管理（一）評(píng)估患者心血管危險(xiǎn)因素(性別、年齡、體重、吸煙史及脂代謝紊亂等)及靶器官損害糖尿病病史較短、一般健康狀況良好、無明顯大血管病變且較為年輕的患者,血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg對(duì)于高齡(65歲以上)、健康狀況較差、已發(fā)生靶器官損害甚或伴嚴(yán)重冠

22、心病患者,嚴(yán)格血壓控制可能會(huì)因臟器血流灌注壓不足而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果,在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)130mmHg的同時(shí)避免過度降低舒張壓180 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓130mm Hg,應(yīng)選用靜脈短效制劑逐漸把平均動(dòng)脈壓控制在110mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg(C)缺血性腦卒中收縮壓180 mm Hg 或舒張壓100 mm Hg,或準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓收縮壓185 mm Hg 或舒張壓110 mm Hg,24 h 內(nèi)血壓降低15%(C)降壓目標(biāo)分層管理（二）合并慢性腎病目標(biāo)血壓=1 g/ d時(shí),則目標(biāo)血壓=140 mm Hg 或舒張壓=90 mm Hg,除生活方式管理外,同時(shí)予降壓藥物治療(A)

23、糖尿病高血壓管理BECDA三級(jí)預(yù)防原則診斷治療目標(biāo)藥物治療生活方式干預(yù)糖尿病高血壓的管理五步曲生活方式干預(yù)的意義有效降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg（國內(nèi)更高）增加體力活動(dòng)49 mmHg限酒24 mmHg生活方式干預(yù)的作用生活方式干預(yù)的內(nèi)容控制體重合理膳食進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙限酒減輕精神壓力，保持平衡心理結(jié)論：超重（BMI為2530）、肥胖癥（BMI 30）、1級(jí)肥胖（BMI為3035）、2級(jí)和3級(jí)肥胖（BMI35）的全因死亡率風(fēng)

24、險(xiǎn)比計(jì)算（HR）是相對(duì)于正常體重（BMI為18.525）的。與正常體重者相比，所有肥胖患者（所有肥胖等級(jí)）以及2級(jí)肥胖、3級(jí)肥胖可引起全因死亡率的顯著增加。1級(jí)肥胖不會(huì)引起死亡率升高，超重可引起全因死亡率顯著降低。減重步驟與速度減重的步驟第一步 ：確定目標(biāo)第二步 ：制定一系列的短期目標(biāo)，達(dá)到最終的目標(biāo)第三步 ：獎(jiǎng)勵(lì) 第四步： 監(jiān)測(cè)減重的速度 每周減少1-2斤,初步減重不要超過原體重的15%,不要采取饑餓的方法達(dá)到快速減重的目的. 減 重 手 段低熱量膳食： 800-1500千卡/天限制過量飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源 花生米2兩 600千卡 白酒2兩 395千卡 油1湯匙

25、 80千卡合理的飲食習(xí)慣 早餐 30-35% 午餐 35-40% 晚餐 20-25%增加運(yùn)動(dòng)量散步 2小時(shí) 300千卡蛙泳 38分鐘 300千卡體操 1小時(shí)34分鐘 300千卡合理膳食平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜的攝入增加魚、豆、奶的攝入減少食鹽的攝入避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）用其他調(diào)味品代替鹽了解食品含鹽量及烹調(diào)用鹽量制作低鹽食品， 如低鈉鹽多食鉀 每人每日食鹽攝入小于6克介紹幾種食物含鹽量1小平勺鹽 6克1個(gè)咸雞蛋 2克1片火腿腸 1克二兩油餅 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二兩榨菜 11.3克

26、兩片醬蘿卜 0.8克減鹽的具體措施減少烹調(diào)用鹽使用定量化的鹽勺加鹽,炒菜時(shí)后放鹽(此時(shí)蔬菜表面的鹽較多,使口感較咸),不喝剩余菜湯等限制醬油的用量每10克醬油約含1.5克鹽,烹調(diào)時(shí)不放或少放.使用代用鹽低鈉高鉀鹽增加副食品種類少吃加工食品,如腌肉 香腸 咸魚 醬菜等每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個(gè)250毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克300毫克/天牛奶全脂40毫克脫脂 4毫克減少膽固醇的攝入 進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉形式。根據(jù)患者的身體狀況、個(gè)人喜好和實(shí)際條件，多樣化，對(duì)一般人來說步行是最好的運(yùn)動(dòng)

27、步行三、五、七三是指一次步行三公里、三十分鐘五是指一周運(yùn)動(dòng)至少五次七是指運(yùn)動(dòng)量達(dá)到中等，即心率=170-年齡糖尿病患者下列情況不適宜運(yùn)動(dòng)冠心病伴心功能不全增殖性視網(wǎng)膜病變臨床蛋白尿性腎病糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變足部潰瘍急性代謝并發(fā)癥期血糖控制很差非藥物治療的各級(jí)要求（一）項(xiàng) 目初級(jí)中級(jí)高級(jí)合理膳食限鹽 限酒 多吃新鮮蔬菜、豆類和豆制品 常吃水果，每天1袋牛奶、12兩瘦肉，每周吃魚12次，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，主食多樣不過量 控制體重監(jiān)測(cè)體重變化減少食量（總熱量），少吃肥肉、含油酯高的食品和零食 規(guī)律運(yùn)動(dòng)制定個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)方案非藥物治療的各級(jí)要求（二）項(xiàng) 目初級(jí)中級(jí)高級(jí)體育鍛煉增加日?；顒?dòng)量（多步行、爬樓梯

28、、騎車）避免久坐（如看電視）指導(dǎo)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周3-5天，每天不少于30分鐘）幫助患者選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（監(jiān)測(cè)心率）戒煙勸說患者，使之產(chǎn)生戒煙愿望 幫助戒煙者制訂戒煙計(jì)劃，并提供必要的專業(yè)支持 提供心理支持，創(chuàng)造戒煙環(huán)境，防止復(fù)吸 非藥物治療的各級(jí)要求（三）項(xiàng) 目初級(jí)中級(jí)高級(jí)平衡心理提醒患者少生氣，多交流，保持心態(tài)平和根據(jù)患者性格特征，提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh和措施運(yùn)用壓力管理技能，了解造成心理壓力的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行心理調(diào)適糖尿病高血壓管理BECDA三級(jí)預(yù)防原則診斷治療目標(biāo)藥物治療生活方式干預(yù)糖尿病高血壓的管理五步曲降壓藥物應(yīng)用一般原則降壓治療的獲益主要來自于血壓下降本身，5類降壓藥物（

29、除受體阻斷劑）均可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療。盡可能使用長效降壓藥，以保證24小時(shí)內(nèi)血壓平穩(wěn)，防止出現(xiàn)夜間低血壓及清晨高血壓導(dǎo)致心臟病復(fù)發(fā)、猝死或腦卒中。大多高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用至少兩種降壓藥物才可使血壓達(dá)標(biāo)。兩種降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能具有優(yōu)勢(shì)，可作為初始降壓用藥，特別是對(duì)于高?；颊?。降壓藥物應(yīng)用一般原則建議在初始降壓藥物基礎(chǔ)上，逐類加用其他藥物，除非因不良反應(yīng)或缺乏降壓作用而停用初始降壓藥物。無論何時(shí)啟動(dòng)固定劑量復(fù)方制劑降壓治療，均可簡化治療方案，應(yīng)優(yōu)先選用。糖尿病合并高血壓降壓治療的原則早期使用謹(jǐn)慎選擇安全達(dá)標(biāo)，聯(lián)合用藥平穩(wěn)降壓，減少波動(dòng)堅(jiān)持長期使用糖尿病高血壓的降壓藥物選擇時(shí)

30、的考慮因素代謝影響安全性依從性療效心腎保護(hù)作用糖尿病合并高血壓降壓治療的安全性糖尿病患者自主神經(jīng)受損直立性低血壓老年患者血管彈性差血壓波動(dòng)大自動(dòng)調(diào)節(jié)功能弱嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)增加糖尿病高血壓患者避免降壓過快、過峻，應(yīng)選擇長效或控、緩釋制劑常用降價(jià)藥物種類ACEI或ARBCCB受體阻滯劑利尿劑受體阻滯劑鈣拮抗劑在糖尿病高血壓中的應(yīng)用HOT、Syst-Eur證實(shí)CCB治療使糖尿病患者得到更為顯著的獲益 Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.HOT研究糖尿病亞組主要心血管事件率 /每10000患者年所有高血壓患者（n=18790）高血壓伴糖尿病患者（n=15

31、01）P=0.5P=0.00580 85 9080 85 90051015202530Tuomilehto J, et al. N Eng J Med. 1999;340:677-684.相對(duì)危險(xiǎn)降低%*包括致死性和非致死性事件 總死亡率 心血管源性死亡率 所有心血管事件* Syst-Eur研究P=0.04P=0.02P=0.01CCB降壓治療對(duì)腦卒中事件的降低優(yōu)于ACEIPaolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOP

32、EANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS糖尿病高血壓被列為CCB的強(qiáng)適應(yīng)癥之一CCB降壓外的優(yōu)勢(shì)對(duì)靶器官保護(hù)作用好對(duì)糖、脂代謝無不良影響有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用患者依從性較好在某些研究中并未顯

33、示優(yōu)勢(shì)：ABCDFACETSTOP-2CCB在糖尿病高血壓中應(yīng)用建議糖尿病高血壓是CCB的強(qiáng)適應(yīng)癥之一ACEI與CCB聯(lián)用療效更佳。ARB與CCB聯(lián)用似乎也合理有效，因此，上述組合均可作為聯(lián)合治療的首選方案。15%20%以上的高血壓患者接受兩種藥物聯(lián)合治療后，血壓仍不達(dá)標(biāo)。當(dāng)這些患者需要聯(lián)合應(yīng)用3種藥物時(shí)，推薦聯(lián)用有效劑量的腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑、CCB和利尿劑受體阻滯劑在糖尿病高血壓中的應(yīng)用受體阻滯劑增高糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)N Engl J Med 2000;342:905-12.對(duì)3804例高血壓患者進(jìn)行分析顯示，利尿劑、ACEI或者CCB治療與未行降壓治療者對(duì)比，未增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，但受體阻

34、滯劑治療使糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。受體阻滯劑對(duì)于血糖的影響存在異質(zhì)性兩種受體阻滯劑-卡維洛爾和美托洛爾治療5個(gè)月后，HbA1c均值變化存在顯著差異 (0.13%; 95% CI, 0.22% to 0.04%; P=.004)：卡維洛爾對(duì)HbA1c沒有影響(0.02% 0.04%; P=.65)；美托洛爾使HbA1c升高 (0.15% 0.04%; P.001).JAMA. 2004;292:2227-2236指南不推薦受體阻滯劑用于糖尿病高血壓1999年 (WHO / ISH)1 型糖尿病為2受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證2003年ESH糖耐量異常作為-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證2007年ESH代謝綜合征或

35、糖尿病高?；颊卟皇褂?阻滯劑糖尿病患者不要將-阻滯劑作為一線用藥-受體阻滯劑在糖尿病高血壓中應(yīng)用建議糖尿病高血壓患者不應(yīng)將非選擇性的-受體阻滯劑作為首選藥物小劑量的選擇性-受體阻滯劑可用于治療糖尿病高血壓患者,尤其是同時(shí)又合并冠心病者利尿劑在糖尿病高血壓中的應(yīng)用SHEP研究：利尿劑降壓使糖尿病高血壓患者獲益顯著Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. -101-51心血管事件下降數(shù)/1000人伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者-120-100-80-60-40-200-55%-20%冠心病事件下降比例(%)伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者P

36、0.05-60-50-40-30-20-100小劑量利尿劑對(duì)于糖尿病高血壓是安全的SHEP 研究中糖尿病與非糖尿病患者的發(fā)病率及死亡率Major CVeventsNon-fatal & fatal strokesNon-fatal MI & fatal CHDMajor CHD Events*All-cause mortalityCumulative 5-y rate, per 100Curb DJ, et al. JAMA. 1996;276(23):1886-1892.*P110 mg/dl; 腹型肥胖，腰圍 102 cm（男）/88 cm（女）; 甘油三酯150 mg/dl; 血壓 13

37、0/ 85 mmHg; HDL-膽固醇 40 mg/dl （男）/50 mg/d（女）14,200例血壓未受控制的伴或不伴代謝綜合征患者接受厄貝沙坦治療9個(gè)月Kintscher U et al. Cardiovascular Diabetology 2007,6:12.危險(xiǎn)因素012345P0.0001P1.5mg/dl)的患者，ARB被證實(shí)可延緩蛋白尿進(jìn)展（A）。200720082008 ASH ：首次提出最大程度降低心腎終點(diǎn)事件的治療目標(biāo)；首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)是降壓和降蛋白尿達(dá)標(biāo)；首次提出應(yīng)選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療，ARB或ACEI

38、應(yīng)在治療1個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量，若ACEI類藥物用后出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)，應(yīng)換用合適劑量的ARB類藥物20092007 NKF-KDOQI ：高血壓伴糖尿病、CKD1-4期的患者應(yīng)使用ACEI或ARB治療，通常與利尿劑聯(lián)合（A）；高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)；高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))2009 ESH/ESC更新：糖尿病患者，當(dāng)BP140/90mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療當(dāng)出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，BP在正常高值范圍內(nèi)時(shí)也可以啟動(dòng)降壓治療。RAAS在糖尿病高血壓中應(yīng)用建議George L. Bakris, et al. J Clin Hypertens (Greenwich).2008;10:707713 ASH高血壓伴糖尿病治療流程：RAAS阻斷劑（ARB和ACEI）為起始的基礎(chǔ)用藥受體阻滯劑不推薦作為糖尿病合并高血壓患者常規(guī)治療僅用于重癥或頑固性高血壓,應(yīng)用ACEI/ ARB、CCB 和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)或不能耐受者不良反應(yīng)主要是體位性低血壓治療應(yīng)使用