危重患者的相關(guān)護(hù)理評估與觀察課件

1、 急危重癥患者的護(hù)理評估 及觀察什么樣的病人算是急危重癥病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人 ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。1、腦功能障礙：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重顱腦損傷、腦死亡等。2、各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、

2、呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)庥挚煞譃樾秃羲ァ⑿秃羲ァ?、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障礙（衰竭）：表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。 有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難（常見胸部外傷、 氣胸或上呼吸道梗阻）B. Bleeding 大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量 800ml）C. C1 Cardiopalmus 心悸 C2 Coma 昏迷D. Dying（die）正在發(fā)生的死亡 （心臟驟停時(shí)間

3、不超過8-10分鐘） 護(hù)理評估的概念 護(hù)士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具 找出患者 正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查護(hù)理評估的重要性 危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。 病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察(連續(xù)不斷)。護(hù)理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o(hù)理病情生命體征護(hù)理評估注意輕重緩急急危重癥患者護(hù)理評估的目標(biāo)在ICU工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，處處體現(xiàn)質(zhì)量為本，效率優(yōu)先的原則。提高危重病人搶救成功率降低死亡率減少并發(fā)癥急危重癥患者的護(hù)理評估入科前評估入科時(shí)評估入科后整體評估外出檢查的評估轉(zhuǎn)科的評估

4、轉(zhuǎn)院、出院的評估個(gè)案分享急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？情景一患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道患者入室即刻評估意識瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束專科疾病情況管道情況血糖監(jiān)測解決最危 急的狀況A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)量）第四

5、步 評 估Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度BCD萬用的急救措施與流程生命“八征”1、體溫（T）：正常36-372、脈搏（P）：正常60-100次/分、有力3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平穩(wěn)4、血壓（BP）：高血壓：收縮壓140mmHg和/舒張壓 90mmHg。 低血壓：收縮壓90mmHg和（或）舒張壓 60mmHg。 臨界高血壓：收縮壓在140-160mmHg， 舒張壓在90- 95mmHg5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流；GCS 9分 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷。6、建立靜脈

6、通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡易記錄。必要時(shí)導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄.解決最危急狀況患者留置經(jīng)口氣管插管12小時(shí)后，您 準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如下： 尿量連續(xù)2小時(shí)尿量15ml 患者排出約600ml血性大便 呼吸機(jī)高壓報(bào)警情景四解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？問題解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭檢驗(yàn)檢查患

7、者入室24小時(shí)評估情景五情景五患者留置進(jìn)口氣管插管24小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如何？全面、整體的護(hù)理觀察與評估你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護(hù)理評估全面、整體的護(hù)理觀察與評估環(huán)境安全床單位從頭到腳的觀察專科疾病觀察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運(yùn)作情況液體管理外出檢查管理 接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。請問您如何準(zhǔn)備外出檢查？情景六外出檢查管理出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員急危重癥患者處理特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)

8、間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療1、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：先“救人”、再“治病” -判斷、但暫不診斷 -對癥、但暫不對因 -救命、但暫不治病先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”A.呼吸困難（Asphyxia）: 端坐體位；立即開放氣道；給予有效吸氧B.大出血（Bleeding）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速補(bǔ)液擴(kuò)容 C1.心悸（Cardiopalmus）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈通路C2.昏迷（Coma）：開放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路D. 瀕死狀態(tài)（Dying)：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心

9、肺復(fù)蘇；電除顫+復(fù)蘇藥物2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施(1) 體位仰臥、側(cè)臥或端坐臥(2) 開放氣道保持呼吸道通暢(3) 有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩(4) 建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠(5) 糾正水電酸堿失衡酌情靜脈輸液 急危重癥病人的管理思維病情突變： 患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種變化是突然的。 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。不少病情突變-源于我們的疏忽 一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。-批判性思維危重患者的病情記錄 危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。 及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、