主動脈夾層護(hù)理和查房(1)課件

1、主動脈夾層護(hù)理查房大綱主動脈夾層的相關(guān)知識1主動脈夾層的手術(shù)適應(yīng)癥2護(hù)理要點3出院指導(dǎo)4胸主動脈主動脈弓降主動脈頭臂干左頸總左鎖骨下右鎖骨下動脈橫膈右 腎 動 脈左腎動脈 髂總動脈 肝動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干Abdominal Aorta主動脈夾層（AD）由于主動脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤AD在男性中多見男性與女性發(fā)生率比為25:1發(fā)生率最高的年齡段是5060歲DeBakey分型型：夾層累及范圍自升主動脈到主動脈弓，甚至到腹主動脈。

2、型：夾層僅累及升主動脈。型：夾層僅累及降主動脈, 向下未累及腹主動脈者為a型；向下累及腹主動脈者為b型。急性主動脈夾層的臨床特征 臨床表現(xiàn) 急性夾層：發(fā)生在2周以內(nèi)； 慢性夾層：超過2周以上為慢性夾層。 A型：較年輕，平均年齡50歲，很少有高血壓病史，并 發(fā)先天性心臟病較多；B型：平均年齡60歲，約71%有高血壓病史。大多數(shù)患者在夾層發(fā)作前沒有特殊的運動；但舉重運動員急性高血壓時可伴急性夾層。臨床表現(xiàn)（1）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無急性心肌梗死表現(xiàn)，無肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正?；蛏缘?；（3）不明原因的

3、腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動性包塊者；（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動脈搏動或血壓不對稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動脈夾層分離發(fā)生。臨床表現(xiàn)累及主動脈瓣引起主動脈瓣關(guān)閉不全，是型AD常見并發(fā)癥；冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見；心包壓塞，積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動脈阻塞征象，動脈搏動消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對稱。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、

4、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 夾層累及腎動脈時可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。常見于型主動脈夾層累及腹主動脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動脈開口肝功能損害及黃疸腸系膜上動脈缺血小腸缺血壞死便血臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)影像學(xué)診斷 常規(guī)的實驗室檢查對的診斷幫助不大 ,胸部平片僅

5、有輔助診斷價值 目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計算機(jī)體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。治療目標(biāo)：絕對臥床休息收縮壓控制在13.316.0kPa(100110mmHg)，心率6070次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動治療內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）藥 物 治 療的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑或確診后能立即進(jìn)行的治療 對于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確 ,不亞于外科治療.長期適當(dāng)?shù)乃?/p>

6、物治療也是改善慢性夾層預(yù)后的重要措施。的藥物治療有二個主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 ,使搏動性張力下降。藥物治療較理想的藥物為受體阻滯劑（倍他洛克）或其他同時具有負(fù)性肌力藥物抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑 （尼莫地平、硝苯地平、絡(luò)活喜、拜新同）利尿劑控制血壓 （雙克、螺內(nèi)酯）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、洛丁新）血管緊張素受體拮抗劑（倍博特、代文、復(fù)代文）鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療介入治療適應(yīng)癥1）遠(yuǎn)端撕裂（型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。隔堵血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快

7、 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 外科治療適應(yīng)癥：1）急性近端撕裂（包括和型）；2）急性遠(yuǎn)端撕裂（型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器

8、進(jìn)行性損害；夾層破裂或瀕于破裂；主動脈瓣返流；逆向擴(kuò)展累及升主動脈；Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。方式：a.夾層累及近端主動脈，可行升主動脈修補(bǔ)手術(shù)。b.并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。C.如累及主動脈弓分支血管時可行全弓置換術(shù)。護(hù)理一般護(hù)理：絕對臥床休息。疼痛劇烈時及應(yīng)激性潰瘍期應(yīng)暫禁食，好轉(zhuǎn)后，改用清淡易消化的流食或半流質(zhì)，少量多餐。保持二便通暢，給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，鼓勵患者克服因排便體位改變的心理障礙。保持患者及其床單位清潔，除急性期不宜翻身更換體位外，應(yīng)定時予翻身，預(yù)防壓瘡。且每2小時協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防下肢血栓形成。保持呼吸道通暢用

9、藥護(hù)理二）控制心率一般不主張單用血管擴(kuò)張劑以免引起反射性心肌收縮力增強(qiáng)的作用。常用的藥物有受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動脈夾層的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量長期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量用藥護(hù)理三）解除疼痛AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)

10、靜劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)注意：選擇影響呼吸功能小的藥物，通常是10mg嗎啡皮下或肌肉注射以最小劑量能達(dá)到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。在嚴(yán)格監(jiān)測生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預(yù)防舌后墜如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴(kuò)展。疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢心理護(hù)理主動脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)患者性格、人格

11、特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。因疾病對體位的限制，改變了長期的生活習(xí)慣，包括進(jìn)食習(xí)慣、排泄習(xí)慣，都要在床上進(jìn)行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們要耐心解說，鼓勵患者克服心理障礙。從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。 主動脈夾層的主要并發(fā)癥主動脈破裂主動脈瓣返流組織灌注不良并發(fā)癥主動脈破裂，常為死亡的主要原因。應(yīng)積極對癥治療，解除病因預(yù)防措施：制動、降血壓、控心率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施的基礎(chǔ)上，還要預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升后降、脈搏加快，提示破裂可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生。主動脈瓣返流，是近端AD的重要特征之一并發(fā)癥組織灌注不良護(hù)理 在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。定時觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每12 d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功。出院指導(dǎo)：休息以休息為主