疑難討論課件

1、 護(hù)理疑難病例討論 2015.7.16討論目的文本簡要病史 醫(yī)療診斷治療經(jīng)過護(hù)理診斷及措施難點(diǎn)討論132456討論目的如何減少高位截癱病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生？簡要病史EICU9床唐某,男,71歲頸脊髓損傷伴四肢癱瘓；腦梗塞；頸6椎體棘突骨折頸部外傷致四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙8+小時(shí)在全麻下行“經(jīng)后路頸3-7全椎板減壓。側(cè)塊螺釘鈦棒內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后入ICU，予以抗感染、減輕水腫等對癥支持治療。行局麻下氣管切開 停用抗生素，培養(yǎng)多次提示銅綠、鮑曼感染 出現(xiàn)頑固性腹脹，同時(shí)出現(xiàn)腦性耗鹽綜合癥，由ICU轉(zhuǎn)回骨科 病情危重轉(zhuǎn)入EICU 3-193-254-255-093-12入院診斷3 3入住骨科簡要病史轉(zhuǎn)入EI

2、CU情況T 39.4，P 135次/分R 55次/分，BP100/60mmHgBraden評分11分；Morse評分大于45分；導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分10分；自理能力評分5分。 神志模糊，呼之反應(yīng)差，精神萎靡，查體不能合作，呼吸急促，明顯消瘦，全身鞏膜皮膚未見黃染。雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。腹部膨隆明顯，腸鳴音2-3次/分。頸部外觀無明顯畸形，頸棘突明顯壓痛，叩痛，頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，雙側(cè)乳頭平面以下感覺運(yùn)動(dòng)消失，可聳肩，肩外展無力，屈伸肘、腕關(guān)節(jié)不能，雙下肢肌力0級，腹壁反射、提睪反射消失，肛門括約肌反射消失。DR 頸3-7椎體邊緣骨質(zhì)增生變尖，頸4-7椎間隙稍顯變窄顱腦CT 左側(cè)基底節(jié)區(qū)、腔

3、隙性腦梗塞。頸4椎體后緣見小片狀高密度影，頸6椎體棘突骨折風(fēng)險(xiǎn)評估體格檢查 ?？茩z查 輔助檢查生命體征&簡要病史 轉(zhuǎn)科診斷肺炎，感染性休克？頸脊髓損傷伴四肢癱瘓腦梗塞頸6椎體棘突骨折腦性耗鹽綜合癥神經(jīng)性頑固性腹脹簡要病史肛管排氣，開塞露灌腸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，腸內(nèi)營養(yǎng)完善血培養(yǎng)、血常規(guī)、生化、血?dú)獾认嚓P(guān)檢查 呼吸機(jī)輔助呼吸、機(jī)械輔助排痰倍能抗感染、金路捷營養(yǎng)神經(jīng)、津欣祛痰、支持、補(bǔ)液擴(kuò)容等 EICU護(hù)理常規(guī)、特級護(hù)理病危 心電監(jiān)護(hù)、吸氧血氧飽和度監(jiān)測EICU主要治療治療經(jīng)過5-20拔除右股靜脈置管 5-195-155-19EICU治療經(jīng)過搶救后生命體征恢復(fù)，上呼吸機(jī)輔助呼吸患者評估：Braden評分

4、9分，Morse評分大于45分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分14分，自理能力評分0分尿常規(guī)提示尿路感染，彩超提示雙側(cè)股總靜脈血栓形成治療經(jīng)過病員循環(huán)衰竭搶救成功試脫呼吸機(jī)患者神志清楚，病情穩(wěn)定，體溫正常，實(shí)驗(yàn)室檢查K+、Na+，WBC均正常，腹軟，腸鳴音正常，繼續(xù)試脫機(jī)，密切觀察病情變化。5-266-016-06Braden評分11分，Morse評分小于45分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分10分，自理能力評分5分。復(fù)查CT提示：雙側(cè)中量胸腔積液，相鄰肺組織含氣不良，右肺上葉見空洞影，小結(jié)節(jié)影，斑點(diǎn)影，左肺上葉少許斑點(diǎn)影6-06患者評估病人現(xiàn)狀評估Braden評分8分，Morse評分小于45分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分10分，自理能力評分

5、0分T:38.4 HR 70次/分，R 20次/分，BP102/60mmHg，SPO2 97%患者神志清楚腹部叩診為鼓音，雙上肢中度水腫，左下肢輕度水腫。6-13患者情況患者管飼，拔除右側(cè)鎖骨下深靜脈置管,股總靜脈血栓消失病人評估照片展示 輕度腹脹 失禁性皮炎病人評估照片展示左下肢輕度腫脹評估病人現(xiàn)狀，提出護(hù)理診斷護(hù)理診斷一、清理呼吸道無效 ：與氣管切開、咳痰無力有關(guān)五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、軀體移動(dòng)障礙有關(guān)二、體溫異常 ：與感染有關(guān)六、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓，與高位截癱、長期臥床有關(guān)三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要與消化吸收障礙，丟失過多有關(guān)七、潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)攣縮，與高位

6、截癱，肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)四、并發(fā)癥VAP，尿路感染、鮑曼和銅綠感染 八、焦慮：與病人病情重、病程長、費(fèi)用高、治療效果欠佳有關(guān)一、清理呼吸道無效 ：與氣管切開、咳痰無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，減少并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：護(hù)理評價(jià)：遵囑使用化痰、稀釋痰液藥物，翻身拍背；適時(shí)吸痰 ；運(yùn)用體外振動(dòng)排痰機(jī)排痰16 6評價(jià)，病人痰液稀釋，易于吸出病人評估照片展示 抬高床頭30-45度 聲門負(fù)壓吸引四、并發(fā)癥VAP，尿路感染（鮑曼和銅綠感染）護(hù)理評價(jià)：16 6評價(jià)，體溫正常，痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出新病原菌。四、并發(fā)癥多重耐藥菌感染護(hù)理措施：1、接觸性床旁隔離；2、穿隔離衣，床頭懸掛隔離標(biāo)識，病歷夾上粘貼隔離標(biāo)識，

7、佩戴藍(lán)色隔離腕帶；3、患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)用雙層垃圾袋密閉運(yùn)送，無害化處理；4、用含氯消毒劑1000mgL擦拭與患者接觸的相關(guān)醫(yī)療器械及環(huán)境；5、外出檢查時(shí)提醒相關(guān)科室做好隔離措施；6、限制性探視。六、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓，與高位截癱、長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防和減少深靜脈血栓的發(fā)生護(hù)理措施：護(hù)理評價(jià)：1、經(jīng)常觀察雙下肢局部有無紅、腫、熱、疼等癥狀，病情穩(wěn)定時(shí)，協(xié)助做被動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練，每天4次，每次20-50個(gè)，防止雙下肢肌肉收縮，促進(jìn)血流加快。抬高雙下肢，為雙下肢進(jìn)行按摩，盡量避免在下肢輸液；2、如果有疑似血栓形成，確診前制動(dòng)，抬高患肢，防止血栓脫落。16 6評價(jià)，病人暫無深靜脈血栓的發(fā)生六、潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)攣縮，與高位截癱，肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：關(guān)節(jié)無僵硬護(hù)理措施：護(hù)理評價(jià)：1、早期保持良肢位，與多科協(xié)作的康復(fù)訓(xùn)練，2、熱療，如蠟療、水療、超短波，作用于局部，改善結(jié)締組織的粘彈性，增加牽伸效果； 16 6評價(jià)，關(guān)節(jié)未發(fā)生僵硬七、焦慮：與病人病情重、病程長、費(fèi)用高、治療效果欠佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕病人及家屬焦慮，無醫(yī)療糾紛發(fā)生護(hù)理措施：護(hù)理評價(jià)：1、加強(qiáng)與患者家屬溝通，有病情變化及時(shí)溝通，取得家屬理解及信任； 2、加強(qiáng)健康教育，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識；3、患者及家屬的合理要求予以適當(dāng)滿足16 6評價(jià)，患者家屬對診療過程無異議，無醫(yī)療糾紛發(fā)生護(hù)理難點(diǎn)討