中國(guó)高血壓防治指南解讀（2009年基層版）課件

1、 中國(guó)高血壓防治指南解讀 （2009年基層版） 高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓140 mm Hg和（或）舒張壓90 mm Hg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓，血壓雖低于140/90 mm Hg，也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓140 mm Hg而舒張壓90 mm Hg為單純收縮期高血壓（ISH）；收縮壓140 mm Hg而舒張壓90 mm Hg的為單純舒張期高血壓。中國(guó)高血壓現(xiàn)狀中國(guó)有2億高血壓病人城鎮(zhèn)8000萬(wàn)人鄉(xiāng)村1.2億人城市大醫(yī)院就診2000萬(wàn)人應(yīng)在城市中小醫(yī)院就診6000萬(wàn)人城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.2億人中國(guó)高血壓現(xiàn)狀中國(guó)每年由于血壓

2、升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人。中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病。亞太隊(duì)列表明66%心腦血管疾病發(fā)生與高血壓有關(guān)。全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元。 中國(guó)高血壓現(xiàn)狀 年 患病率 知曉率 治療率 控制率（%）1959 5.11980 7.71991 12.6 26.3 17.1 4.12002 18.8 30.2 24.7 6.1 2007年遼寧、河北、江蘇患病率 25%其他部分國(guó)家血壓控制率收縮壓與年齡呈正相關(guān)隨著年齡的增長(zhǎng)，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì) 收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過(guò)平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降。Adapted from Galarza CR et al. Hype

3、rtension. 1997;30:809-816.血壓 (mm Hg)160140120100806015-24 34 44 54 64 74 84 99年齡組 (歲)收縮壓舒張壓高血壓的檢測(cè) 合格的血壓計(jì)，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作。35歲以上首診應(yīng)測(cè)血壓，高血壓易患人群建議每半年測(cè)量血壓1次。對(duì)初次發(fā)現(xiàn)血壓增高者應(yīng)隨訪評(píng)估，多次測(cè)量血壓，以明確診斷。非同日三次測(cè)量血壓，血壓140和/或90mmHg可診斷為高血壓。非同日三次，一般是指間隔2周測(cè)量一次，不是指今日，明日，后日的非同日。正確測(cè)量血壓選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)或電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。 被測(cè)量者最好坐于有靠背的座椅上至少安靜休息5分鐘，裸露出

4、右上臂，上臂與心臟同一水平，如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng) 測(cè)量四肢血壓。袖帶的大小至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm。將聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。 放氣過(guò)程中聽(tīng)取柯氏音，柯氏音不消失者，以變音作舒張壓讀數(shù) 。應(yīng)間隔12分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次的平均值記錄。如果2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次平均值。 動(dòng)態(tài)血壓正常參考值：24小時(shí)平均值130/80 mm Hg， 白晝平均值135/85 mm Hg，夜間平均值125/75 mm Hg。夜間血壓值比白晝低10%20%。 危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高血壓危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾患分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容1級(jí)2級(jí)3級(jí).年齡 55歲 65歲.

5、吸煙.血脂異常.早發(fā)心血管病家族史（50歲以前發(fā)病 ）.肥胖.缺乏體力活動(dòng).左室肥厚.頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊.腎功能受損.腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿?。?004中國(guó)高血壓指南是單列項(xiàng)目）高血壓患者評(píng)估的基本要求基本要求 是指最低要求詢問(wèn)年齡、吸煙、已知血脂異常，體力活動(dòng)情況，早發(fā)心血管病家族史，腦血管病病史，心臟病病史，周圍血管病，腎臟病，糖尿病。應(yīng)當(dāng)完成血壓測(cè)量，身高體重/腰圍測(cè)量?；疽髾z查評(píng)估的項(xiàng)目較少，可能低估了患者心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)；有條件的地區(qū)應(yīng)按常規(guī)要求完成全部化驗(yàn)檢查。高血壓患者評(píng)估的常規(guī)要求“常規(guī)”要求 為標(biāo)準(zhǔn)要求，是指除了基本要求的指標(biāo)外，還應(yīng)完成實(shí)驗(yàn)室有

6、關(guān)化驗(yàn)檢查：血生化（血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固 醇、尿酸和肌酐）；血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢。心電圖。糖尿病 和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿蛋白。胸片、動(dòng)脈僵硬度、眼底、心臟及頸動(dòng)脈超聲等。 抗高血壓治療的臨床益處收縮舒張期高血壓 單純收縮期高血壓 危險(xiǎn)降低 P 值 危險(xiǎn)降低 P值死亡： 所有原因 14% 0.01 13% 0.02 心血管原因 21% 0.001 18% 0.01 非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件 腦卒中 42% 0.001 30% 0.001 冠心病 14% 0.01 23%

7、0.001高血壓治療目標(biāo)最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。 要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、血脂異?；蛱悄虿。?，并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床情況。 血壓降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收縮壓降至150 mm Hg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是130/80 mm Hg以下。高血壓治療策略 檢查患者及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷患者屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。高?；颊撸簾o(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。 中?；颊撸喝绻颊卟∏樵试S，先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了

8、解病情，然后決定是否開(kāi)始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時(shí)開(kāi)始藥物治療。 低危患者：觀察患者數(shù)月，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。非藥物療法內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤左右。規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周35次中量運(yùn)動(dòng)控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm。戒煙，限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩。心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。高血壓藥物治療的時(shí)機(jī)高危患者立即開(kāi)始長(zhǎng)期藥物治療。中?；颊唠S訪1個(gè)月，如平均血壓140/90mmHg，開(kāi)始藥物治療。低?；颊唠S訪3個(gè)月，多次測(cè)量血壓，如平均血壓140/90mmHg，考慮

9、開(kāi)始藥物治療.低于上述數(shù)值，則繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。主要降壓藥物選用的臨床參考 高血壓初始治療流程降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 指南推薦下列4種組合方案： 鈣拮抗劑和ACEI或ARB ACEI或ARB和小劑量利尿劑 鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量-B 鈣拮抗劑和小劑量利尿劑 必要時(shí)或者慎用下面兩種組合方案： 1 小劑量利尿劑和小劑量-B 2 -受體阻滯劑和-B 抗高血壓藥物的聯(lián)合治療傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑是當(dāng)時(shí)歷史條件下的產(chǎn)物，盡管其組成成份的合理性有些爭(zhēng)議，但其有明確降壓作用，且價(jià)格低廉，故仍可作為其層（尤其農(nóng)村）降壓藥一種選擇。使用中注意 相應(yīng)組分的禁忌癥和不良反應(yīng)。特殊人群的降壓治療老年人：降

10、壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確，各年齡段（80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑、ACE-I等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。特殊人群的降壓治療冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時(shí)首選受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。心力衰竭：癥狀少者用ACEI和受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合

11、用。特殊人群的降壓治療糖尿病：要求將血壓降至130/80 mm Hg以下，因此常須聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對(duì)減少心血管事件有益；ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)防止2型糖尿病腎損害有益。慢性腎病：ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度患者須合用袢利尿劑。特殊人群的降壓治療腦血管病：有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史（非急性期）者，不論血壓是否增高進(jìn)行適度的降壓治療均能減少卒中的復(fù)發(fā)。難治性高血壓：應(yīng)用改善生活方式和至少3種藥物治療仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓。應(yīng)將病人轉(zhuǎn)至高血壓專科進(jìn)行治療。高血壓的調(diào)脂治療高血壓伴血總膽固醇水平持續(xù)

12、升高（總膽固醇6.2 mmol/L），考慮他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)是總膽固醇5.2 mmol/L。高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病，血總膽固醇5.2 mmol/ L，即開(kāi)始他汀類治療，治療目標(biāo)總膽固醇4.1 mmol/L。高血壓伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血總膽固醇4.1 mmol/L，即開(kāi)始他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)總膽固醇3.1 mmol/L。使用他汀類調(diào)脂治療的患者，應(yīng)注意肌肉疼痛等不良反應(yīng)，必要時(shí)定期檢測(cè)血清酶學(xué)。定期檢查肝功。 高血壓的抗血小板治療 高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟?、缺血性卒中）、糖尿病患者，建議用75100 mg/d阿司匹林治療。高血壓患者血

13、壓水平控制在安全范圍（血壓160/100 mm Hg）后方可使用抗血小板治療，并注意出血等不良反應(yīng)。高血壓的降糖治療 糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)生活方式的干預(yù)；嚴(yán)格控制血壓，血壓目標(biāo)130/80 mm Hg。合理使用降糖藥，血糖控制目標(biāo)：空腹血糖一般目標(biāo)為7.0 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）6.57.5。 高血壓急癥高血壓急癥：血壓急劇升高，病情急劇惡化。SBP220mmHg或DBP 130mmHg ，無(wú)論有無(wú)癥狀均為急診。常見(jiàn)急癥：急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水腫、主動(dòng)脈夾層、不穩(wěn)定心絞痛等。立即呼叫急救電話120，及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院診治；有條件的單位可做簡(jiǎn)單的必要的

14、急救后轉(zhuǎn)診。降壓藥物的維持與調(diào)整 1一般情況下，12級(jí)高血壓爭(zhēng)取在4-12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)；無(wú)不良反應(yīng)者，不要隨意調(diào)換藥物。但患者耐受性差或老年人（65歲）血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。血壓盡早達(dá)標(biāo)有利于減少心腦血管事件。強(qiáng)調(diào)在能耐受情況下，血壓盡早達(dá)標(biāo)。盡量使用長(zhǎng)效降壓藥，以提高血壓控制率。血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無(wú)不良反應(yīng)者，一般原藥加至靶劑量，或加另一種類藥物。降壓藥物的維持與調(diào)整 2出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量；如有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換其他種類降壓藥。心率50次/分鐘者，停用B；不能耐受的干咳者，停用ACEI。如出現(xiàn)血壓偏低，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整用藥。對(duì)12級(jí)高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血壓的情況適度調(diào)整藥物的治療方案。不可隨意中斷治療。長(zhǎng)期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。高血壓分級(jí)管理內(nèi)容 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件 合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者； 妊娠和哺乳期婦女； 可能有白大衣高血壓存在，