心力衰竭的非藥物治療-郭繼鴻-幻燈課件

1、心力衰竭的非藥物治療北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻 心力衰竭多數(shù)是器質(zhì)性心臟病晚期表現(xiàn)，美國每年新發(fā)生心力衰竭的患者達(dá)40萬，我國遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這一數(shù)字。這些患者中不少人生活受到了很大限制，已成為功能性的殘疾人。近50年來，對心力衰竭的病理生理、發(fā)病機理進(jìn)行了廣泛深入的研究，同時提出了很多新的治療方法。 前 言 Eugene Braunwald系美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院國際著名教授，自1950年9月開始致力于心力衰竭的研究，到2000年阿姆斯特丹歐洲心臟病學(xué)會，整整經(jīng)歷了50年。 前 言各種原因的心力衰竭均可分成三個階段：無癥狀性心力衰竭：(Silent heart failure) 左室功能衰竭，EF值3個月，

2、并已進(jìn)入臨床試驗。全人工心臟二、心臟移植心臟移植1967年2月南非的Barnard醫(yī)師在南非首都開普敦成功完成了人類第一例同種異體原位心臟移植術(shù) 雖然術(shù)后病人僅存活了18天而死于肺部感染，但這一創(chuàng)舉令全世界矚目和震撼，其開創(chuàng)了心力衰竭非藥物治療的新紀(jì)元，對終末期心衰的概念提出了挑戰(zhàn)。1967.02.12. Louis Washkansky ，57 歲心臟移植1968年，全世界17個國家的60多個醫(yī)學(xué)中心共做了102例心臟移植手術(shù)，但因排斥反應(yīng)和感染，病人大多死亡，很多中心因此而停止了這一工作。直到1980s年代，由于環(huán)孢素（Cyclospoine）的問世，心肌保護技術(shù)的改進(jìn)，外科技術(shù)的提高，使

3、心臟移植手術(shù)逐漸成熟。心臟移植目前在不少國家，心臟移植手術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，全球已有近10萬患者接受了這一治療，手術(shù)的成功率達(dá)95以上，術(shù)后5年的生存率76以上，最長存活者已達(dá)30余年，心臟移植術(shù)后的病人甚至還能參加馬拉松比賽。心臟移植心臟移植的適應(yīng)證： 1藥物及其他藥物方法無法治愈的終末期心衰病人， 2肺動脈壓力60mmHg， 3精神狀態(tài)穩(wěn)定， 4其他重要器官功能正?；蚩赡?， 5家屬、本人同意。 顯然對“終末期”的客觀指標(biāo)臨床很難確定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，估計生存期1年的患者為終末期，另有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)EF值25mmHg者多數(shù)半年內(nèi)將發(fā)生猝死。 心臟移植心臟移植心臟移植的分類：1原位心臟移植術(shù)：先將受體

4、衰竭的心臟切除，再在原位移植同種異體者的供體心臟，此型約占心臟移植術(shù)的99。手術(shù)時在上下腔靜脈處切除原位心臟，供體心臟放入后按左房、右房、肺動脈和主動脈順序，用特殊的縫合線做端端吻合。心臟移植供體心臟在右房做切口同受體心臟吻合上腔靜脈、主動脈、肺動脈端端吻合，供體心竇房結(jié)完好心臟移植 2異位心臟移植術(shù)：這一術(shù)式將不切除心衰患者的心臟，而將供心與受心形成并列縫合。移植后兩個心臟按照各自的心率，不同步地收縮射血。其主要優(yōu)點是發(fā)生排斥反應(yīng)時，受體心臟仍可維持循環(huán)，等待再次心臟移植。但異位心臟移植術(shù)的術(shù)式復(fù)雜，并發(fā)癥較多，因此僅在心衰患者伴有肺動脈高壓，受體體重供心者體重的20，或找不到合適供體等特殊

5、情況下才考慮施行這種手術(shù)。 心臟移植異位心臟移植心臟移植合并癥：感染：4070%，是移植后死亡最常見的原因。 排斥反應(yīng) 療 效： 50%恢復(fù)工作 40%恢復(fù)心功能I級， 恢復(fù)正常生活 6年存活率達(dá)60%心臟移植我國心臟移植手術(shù)于1978年4月做了首例，其是一位38歲、風(fēng)心病心臟瓣膜病的患者，術(shù)后109天死于排斥反應(yīng)，上海瑞金醫(yī)院張世澤醫(yī)師執(zhí)刀做的這一例成為亞洲第一例心臟移植術(shù)。近幾年國內(nèi)已有數(shù)十家單位開展了這一手術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)80，1年生存率96，國內(nèi)心臟移植術(shù)后最長存活者已達(dá)11年。心臟移植評價：感染和排斥反應(yīng)是心臟移植術(shù)后死亡的常見原因。排斥反應(yīng)分成：1、超急期：術(shù)后即發(fā)生；2、急性：術(shù)

6、后5-7天發(fā)生，3個月內(nèi)發(fā)生率最高。3、慢性：晚期發(fā)生，影響長期生存。為防治排斥反應(yīng)，患者需終生服用免疫抑制劑，常需環(huán)孢素、皮質(zhì)醇、霉酚酸酯等藥物聯(lián)合應(yīng)用。心臟移植術(shù)是終末期心衰患者有效的治療方法，患者心臟移植后50可恢復(fù)工作，多數(shù)病例能恢復(fù)正常生活。心臟移植三、心臟輔助裝置 其可單獨替代右室或左室或雙室功能的各種人工血泵。 輔助右室：右房引出，泵入 主肺動脈 輔助左室：左房、左室心尖 部引出， 泵入主動脈心臟輔助裝置心室輔助裝置心臟輔助裝置應(yīng)用心外科術(shù)后慢性心衰心臟移植過度期AMI后等評價植入12年內(nèi)存活率80100%心功能從IV級多數(shù)恢復(fù)到I級 隨身攜帶的血泵放置在前腹壁心臟輔助裝置并發(fā)癥

7、發(fā)生率 3090%血栓栓塞1050%感染心臟輔助裝置左室輔助裝置臨床應(yīng)用的三個階段：床旁臨時左室輔助裝置攜帶式臨時左室輔助裝置全埋藏式（永久型）左室輔助裝置心臟輔助裝置1.床旁臨時心 室輔助裝置心臟輔助裝置1.床旁臨時心 室輔助裝置心臟輔助裝置2.攜帶式臨時 心室輔助裝置心臟輔助裝置 是服裝模特？還是頑固性心衰？心臟輔助裝置 是服裝模特？還是頑固性心衰？2.攜帶式臨時 心室輔助裝置推車式電池心臟輔助裝置3.全埋藏式（永久型）心室輔助裝置心臟輔助裝置3.全埋藏式（永久型）心室輔助裝置心臟輔助裝置2004年世界首例置入永久型心室輔助裝置3.全埋藏式（永久型）心室輔助裝置2004年世界首例置入永久型

8、心室輔助裝置心臟輔助裝置四、背闊肌心臟成形術(shù)手術(shù)方式 1. 游離心衰病人背闊肌，并 進(jìn)入左胸腔 2. 用背闊肌包裹左室、右室 3. 植入特殊同步觸發(fā)起搏器 背闊肌成形術(shù) 治療機制 1. 包裹心臟肌肉的捆扎作用阻止心臟過度擴張 2. 包裹肌肉的收縮期主動收縮增強了心臟泵血 3. 促進(jìn)心肌的血管新生和血液供應(yīng) 背闊肌成形術(shù)手術(shù)方式：背闊肌成形術(shù) 背闊肌與心肌的同步需要特殊起搏器觸發(fā)背闊肌成形術(shù)觸發(fā)器感知線刺激電極發(fā)放電刺激背闊肌成形術(shù) 療效評價 1. 延遲心臟移植時間 2. 死亡率下降 3. 5年存活率達(dá)60%以上 4. 目前最長已存活12年 國內(nèi)3例目前都存活(13年)背闊肌成形術(shù)五、左室減容術(shù)

9、 又稱巴迪斯塔手術(shù)（Batista），為巴西醫(yī)師Batista 1995年首創(chuàng)，主要方法為切除左室部分肌肉，使擴張的左室容積縮小，又稱左室部分切除術(shù)（Partial Left Ventriculectomy）左室減容術(shù) 又稱巴迪斯塔手術(shù)（Batista），為巴西醫(yī)師Batista 1995年首創(chuàng)，主要方法為切除左室部分肌肉，使擴張的左室容積縮小，又稱左室部分切除術(shù)（Partial Left Ventriculectomy）左室減容術(shù) 方法 1. 全麻，體外循環(huán) 2. 切除前后乳頭肌間的左室短軸徑的1/4 3. 二尖瓣成形術(shù)或置換術(shù)左室減容術(shù)左室減容術(shù)術(shù)中所見左室部分切除后端端吻合左室減容術(shù) 療

10、 效 ： 1. 右室舒張末徑83mm下降到58mm 2. EF值15.7%上升32.7%（23.78.8%） 3. 術(shù)后心功能恢復(fù)I級達(dá)57% 死亡率： 1. 圍手術(shù)期 222% 2. 2年存活率達(dá) 55% 死亡原因： 心衰、出血、感染、心律失常術(shù)前術(shù)后左室減容術(shù)六、心室機械復(fù)形裝置心室機械復(fù)形裝置心室機械復(fù)形裝置（ventricular Reshaping）方法： 1. 應(yīng)用高科技技術(shù)，制成聚酯網(wǎng)，又稱Acorn心臟支持網(wǎng)?？p合套在心衰心臟心室的外面。 2. 該心臟支持網(wǎng)可設(shè)心臟長軸向上擴張，而短軸擴張受限。機制：1.正常心臟長軸的功能（對收縮）遠(yuǎn)大于短軸，而心衰患者兩者的比例縮小，造成心衰

11、心臟呈球形擴張。 心室復(fù)形裝置的特殊物理性能，能促進(jìn)心衰心臟的左室?guī)缀螌W(xué)的正?；?。即從患者的球形恢復(fù)到更加正常的橢圓形。 2. 左室?guī)缀螌W(xué)的正常化，可改善其收縮功能和順應(yīng)性。正常心衰球形心心室機械復(fù)形裝置心室機械復(fù)形裝置臨床效果：心衰犬及臨床初步應(yīng)用結(jié)果令人鼓舞 1. 術(shù)后患者LVEF值增加，心功能改善，雙室容積減小。 2. 心肌收縮功能改善，心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)吸收鈣的功能提高。 3. 最令人興奮的是防止心室繼續(xù)擴張時，心肌的生化紊亂狀態(tài)得到糾正。手術(shù)過程心室機械復(fù)形裝置評價： 這一技術(shù)在心臟幾何形狀恢復(fù)正常的過程中，心肌生化功能、機械功能的改善，提示心衰發(fā)展過程中，心臟的擴大是心衰惡化的重要影響

12、因素，這是過去被忽視的環(huán)節(jié)。七、干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞是一種特殊種類的非特異細(xì)胞，是未定向細(xì)胞，有未定向分化，自我更新的能力。在接受到特定信號后才分化為特化細(xì)胞，成為有特定功能的細(xì)胞。（例如有收縮功能的心肌細(xì)胞）這種多能干細(xì)胞有潛在的能力分化為200多種以上不同的特化細(xì)胞。肝心肌腦骨髓骨骼肌骨骨髓髓干細(xì)胞骨髓干細(xì)胞脂肪細(xì)胞血細(xì)胞因此人體胚胎的發(fā)育過程幾乎可以看成是非特異細(xì)胞經(jīng)自我更新（細(xì)胞分裂）產(chǎn)生全部自體的特化細(xì)胞的過程。合子囊胚外胚層中胚層內(nèi)胚層生殖細(xì)胞受精卵（全能干細(xì)胞）干細(xì)胞移植治療心衰1998年人類首次從早期人胚胎分離和培養(yǎng)了這種胚胎干細(xì)胞。其后有證實在一定條件下

13、，胚胎干細(xì)胞確實能成為幾乎全部身體的特化細(xì)胞，有產(chǎn)生替代各組織和器官細(xì)胞的潛力如心臟。此后，研究者又在胎兒組織中分離出另一類的多能干細(xì)胞：成體干細(xì)胞，可產(chǎn)生胚胎干細(xì)胞一樣的能力。干細(xì)胞移植治療心衰 干細(xì)胞分類： 1. 胚胎干細(xì)胞：來自早期45天的胚胎。 2. 成體干細(xì)胞：來自已分化特定的組織中。干細(xì)胞移植治療心衰 干細(xì)胞的兩個特性1.增殖：是干細(xì)胞在很長時間內(nèi) 自我更新，準(zhǔn)確復(fù)制自己2.分化：是干細(xì)胞（非特化細(xì)胞）轉(zhuǎn)變?yōu)榻M成身體的特化細(xì)胞的過程。在這種過程中，基因在復(fù)雜的調(diào)控方式下，某基因被活化，其他基因則失去活性，分化的結(jié)果產(chǎn)生了特殊結(jié)構(gòu)、執(zhí)行特定功能的細(xì)胞。定向分化：指干細(xì)胞在特定條件下，

14、被誘導(dǎo)成為某種類型的特化細(xì)胞的過程。干細(xì)胞移植治療心衰 成體干細(xì)胞在體內(nèi)的特點1.數(shù)目稀少：難以識別，分離和純化2.長期增殖：（長期自我更新）而不分化3.分布廣泛：在腦、骨髓、外周血管、皮膚、骨骼肌、肝臟、 胰腺等均已發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植治療心衰 骨髓移植是細(xì)胞移植治療疾病（血液?。┏墒旒夹g(shù)骨髓含：1.造血干細(xì)胞：擴增形成各種類型血細(xì)胞 2.間充質(zhì)干細(xì)胞：形成骨、軟骨及脂肪 造血干細(xì)胞間充質(zhì)干細(xì)胞紅細(xì)胞多能干細(xì)胞淋巴祖細(xì)胞髓系祖細(xì)胞骨血血小板小板血小板白細(xì)胞造血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療心衰 畸胎瘤：來源于性腺或胚胎剩件中的全能干細(xì)胞，進(jìn)一步分化為2個以上胚層的多種組織成分，排列結(jié)構(gòu)錯亂。根據(jù)外觀又可以分

15、為囊性和實性2種；根據(jù)組織分化程度不同，又分為皮樣囊腫（dermoid cyst，也稱成熟畸胎瘤或良性畸胎瘤）和不成熟畸胎瘤（惡性畸胎瘤）?；チ龀０l(fā)生于卵巢和睪丸，偶爾可見于縱隔、骶骨部腹膜、松果體等部位。干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植治療心衰的本質(zhì)：移植來的干細(xì)胞，在一定條件下誘導(dǎo)分化，形成新的具有心肌細(xì)胞形態(tài)及功能的細(xì)胞將MI、心衰的死亡或病態(tài)心肌細(xì)胞置換，而恢復(fù)心功能。干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植方式：外科有創(chuàng)性：直視下心肌注射內(nèi)科微創(chuàng)性：經(jīng)冠脈注射 經(jīng)周圍靜脈注射 經(jīng)心內(nèi)膜注射自體骨髓干細(xì)胞、骨骼肌成肌細(xì)胞冠脈注入開胸心外膜導(dǎo)管心內(nèi)膜進(jìn)入心肌經(jīng)一定條件處理第1周與相鄰細(xì) 胞相連接第2周

16、形成肌樣結(jié)構(gòu) 自發(fā)跳動同時 有血管組織形成干細(xì)胞移植治療心衰 結(jié)果： 1. 有明顯的心肌細(xì)胞組織再生， 2. MI面積下降40 3. 死亡率下降68 4. 心室腔擴大減少了26 5. LVEF值：2029不僅有新生的心肌，心肌中還有相應(yīng)的血管供血干細(xì)胞移植治療心衰 骨骼肌干細(xì)胞：位于骨骼肌中少量干細(xì)胞，包括衛(wèi)星細(xì)胞、SP細(xì)胞等，可誘導(dǎo)分化成心肌細(xì)胞。骨骼肌干細(xì)胞對缺血缺氧耐受能力強，移植后可在受損的心肌存活、增殖甚至在纖維瘢痕內(nèi)也能形成心肌樣細(xì)胞。（但增生能力有限，取材不便） 骨髓間充質(zhì)細(xì)胞：具有多向分化能力的干細(xì)胞自體移植無排異干細(xì)胞移植治療心衰八、心室再同步（CRT）起搏治療心衰 雙室起搏

17、治療頑固性心衰是近年來出現(xiàn)的新方法，與前7種心衰非藥物治療方法相比，其簡單易行，療效肯定，是世界范圍內(nèi)心衰治療研究的熱點。 心室再同步（CRT）起搏治療心衰 A.19941998: IIb(可以做) DDD 治療心衰B.19982002: IIa(應(yīng)當(dāng)做) CRT 功能指標(biāo)改善C.20022005.5: I(必須做) CRT或CRT-D, 總死亡率顯著下降1994年以前起搏治療心衰屬于III類指征(不應(yīng)做)心室再同步（CRT）起搏治療心衰ba199820022005.5CRT治療心衰認(rèn)識過程三步曲心室再同步（CRT）起搏治療心衰 INSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE IC

18、DPATH IICARE HFPAVERHYTHM ICD V-VINSYNC I,IIMIRACLEVentak CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD20042003200220012000199919982005(薈萃分析)這一認(rèn)識過程可人為分成三個階段（19942005）PATH-CHF I,II第二階段第三階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰這一認(rèn)識過程可人為分成三個階段（19942005）PATH-CHF I,IIINSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE ICDPATH IIPAVERHYTHM ICD V-VINSYNC

19、 I,IIMIRACLEVentak CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD20042003200220012000199919982005(薈萃分析)CARE HF第二階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰MIRACLE試驗 美國、加拿大453例心衰患者無ICD、起搏器植入指證。經(jīng)CRT治療結(jié)果CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級，生活質(zhì)量，運動平板時間，EF均有明顯提高 CRT治療能使心衰患者功能性指標(biāo)改善隨機1:1CRT ON12個月評估CRT ONCRT OFF6 個月成功植入第二階段結(jié)論第二階段雙室起搏做

20、為心衰的非藥物治療的一種方法適應(yīng)證：1998年IIb（可以做），2002年IIa（應(yīng)當(dāng)做）指 征：藥物難治性心衰、 心功能IIIIV QRS波時限130ms 左室舒張末徑55 EF值120ms,CRT治療：改善癥狀 （IA） 減少住院率（IA） 減少死亡率（IB） ba199820022005.5CRT治療心衰認(rèn)識過程三步曲心室再同步（CRT）起搏治療心衰左室起搏電極導(dǎo)線心室再同步（CRT）起搏治療心衰2187電極植入過程 1. 穿刺左鎖骨下靜脈 2. 進(jìn)入100cm引導(dǎo)鋼絲 3. 進(jìn)入CS大腔及擴張器 4. 應(yīng)用CS電極導(dǎo)管引導(dǎo)CS大腔進(jìn)入CS心室再同步（CRT）起搏治療心衰2187電極植入

21、過程CS分支的選擇心室再同步（CRT）起搏治療心衰2187電極植入過程1. 測試達(dá)標(biāo)后固定 2187電極導(dǎo)線， 2.右房、右室電極 植入方法與常規(guī) 植入方法相同。心室再同步（CRT）起搏治療心衰二尖瓣返流消失或減少心室再同步（CRT）起搏治療心衰二尖瓣返流消失或減少心室再同步（CRT）起搏治療心衰雙室起搏后心功能改善心室再同步（CRT）起搏治療心衰九、心衰的監(jiān)測和預(yù)警技術(shù) 心衰惡化時，患者癥狀出現(xiàn)前將有體液不同程度的儲留，使經(jīng)胸阻抗下降，起搏器動態(tài)監(jiān)測阻抗的變化，推導(dǎo)心功能情況，做出心衰預(yù)警，敦促病人加藥或看醫(yī)生心衰預(yù)警心衰的監(jiān)測和預(yù)警技術(shù)正常：出入平衡心衰的監(jiān)測和預(yù)警技術(shù)正常：出入平衡心衰：入出心衰的監(jiān)測和預(yù)警技術(shù)肺淤血較好惡化經(jīng)胸阻抗經(jīng)胸阻抗心衰預(yù)警心衰的監(jiān)測和預(yù)警技術(shù)液體指數(shù)408012016020004080120160200（天）阻抗下降液體指數(shù)超過警戒線報警心衰預(yù)警循證醫(yī)學(xué)證實：該報警將比心衰住院提前1-2周心衰的監(jiān)測和預(yù)警技術(shù)114十、不應(yīng)期起搏治療心衰定義： 不應(yīng)期起搏是在心肌有效不應(yīng)期持續(xù)發(fā)放一定能量的電刺激，提高心肌興奮性、收縮性，治療心衰。收縮性增強不應(yīng)期起搏不應(yīng)期起搏治療心衰收縮期舒張期QT間期為心電的不應(yīng)期，刺激無電反應(yīng)此時的刺激1.電無反應(yīng)2.收縮性增強不應(yīng)期起搏治療心衰2.可能機制:增加心肌細(xì)胞鈣內(nèi)流 通過