心力衰竭的非藥物治療-郭繼鴻-幻燈課件

1、心力衰竭的非藥物治療北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻 心力衰竭多數(shù)是器質(zhì)性心臟病晚期表現(xiàn)，美國(guó)每年新發(fā)生心力衰竭的患者達(dá)40萬(wàn)，我國(guó)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這一數(shù)字。這些患者中不少人生活受到了很大限制，已成為功能性的殘疾人。近50年來(lái)，對(duì)心力衰竭的病理生理、發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了廣泛深入的研究，同時(shí)提出了很多新的治療方法。 前 言 Eugene Braunwald系美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院國(guó)際著名教授，自1950年9月開(kāi)始致力于心力衰竭的研究，到2000年阿姆斯特丹歐洲心臟病學(xué)會(huì)，整整經(jīng)歷了50年。 前 言各種原因的心力衰竭均可分成三個(gè)階段：無(wú)癥狀性心力衰竭：(Silent heart failure) 左室功能衰竭，EF值3個(gè)月，

2、并已進(jìn)入臨床試驗(yàn)。全人工心臟二、心臟移植心臟移植1967年2月南非的Barnard醫(yī)師在南非首都開(kāi)普敦成功完成了人類(lèi)第一例同種異體原位心臟移植術(shù) 雖然術(shù)后病人僅存活了18天而死于肺部感染，但這一創(chuàng)舉令全世界矚目和震撼，其開(kāi)創(chuàng)了心力衰竭非藥物治療的新紀(jì)元，對(duì)終末期心衰的概念提出了挑戰(zhàn)。1967.02.12. Louis Washkansky ，57 歲心臟移植1968年，全世界17個(gè)國(guó)家的60多個(gè)醫(yī)學(xué)中心共做了102例心臟移植手術(shù)，但因排斥反應(yīng)和感染，病人大多死亡，很多中心因此而停止了這一工作。直到1980s年代，由于環(huán)孢素（Cyclospoine）的問(wèn)世，心肌保護(hù)技術(shù)的改進(jìn)，外科技術(shù)的提高，使

3、心臟移植手術(shù)逐漸成熟。心臟移植目前在不少?lài)?guó)家，心臟移植手術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，全球已有近10萬(wàn)患者接受了這一治療，手術(shù)的成功率達(dá)95以上，術(shù)后5年的生存率76以上，最長(zhǎng)存活者已達(dá)30余年，心臟移植術(shù)后的病人甚至還能參加馬拉松比賽。心臟移植心臟移植的適應(yīng)證： 1藥物及其他藥物方法無(wú)法治愈的終末期心衰病人， 2肺動(dòng)脈壓力60mmHg， 3精神狀態(tài)穩(wěn)定， 4其他重要器官功能正常或可逆， 5家屬、本人同意。 顯然對(duì)“終末期”的客觀指標(biāo)臨床很難確定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，估計(jì)生存期1年的患者為終末期，另有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)EF值25mmHg者多數(shù)半年內(nèi)將發(fā)生猝死。 心臟移植心臟移植心臟移植的分類(lèi)：1原位心臟移植術(shù)：先將受體

4、衰竭的心臟切除，再在原位移植同種異體者的供體心臟，此型約占心臟移植術(shù)的99。手術(shù)時(shí)在上下腔靜脈處切除原位心臟，供體心臟放入后按左房、右房、肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈順序，用特殊的縫合線做端端吻合。心臟移植供體心臟在右房做切口同受體心臟吻合上腔靜脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈端端吻合，供體心竇房結(jié)完好心臟移植 2異位心臟移植術(shù)：這一術(shù)式將不切除心衰患者的心臟，而將供心與受心形成并列縫合。移植后兩個(gè)心臟按照各自的心率，不同步地收縮射血。其主要優(yōu)點(diǎn)是發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)，受體心臟仍可維持循環(huán)，等待再次心臟移植。但異位心臟移植術(shù)的術(shù)式復(fù)雜，并發(fā)癥較多，因此僅在心衰患者伴有肺動(dòng)脈高壓，受體體重供心者體重的20，或找不到合適供體等特殊

5、情況下才考慮施行這種手術(shù)。 心臟移植異位心臟移植心臟移植合并癥：感染：4070%，是移植后死亡最常見(jiàn)的原因。 排斥反應(yīng) 療 效： 50%恢復(fù)工作 40%恢復(fù)心功能I級(jí)， 恢復(fù)正常生活 6年存活率達(dá)60%心臟移植我國(guó)心臟移植手術(shù)于1978年4月做了首例，其是一位38歲、風(fēng)心病心臟瓣膜病的患者，術(shù)后109天死于排斥反應(yīng)，上海瑞金醫(yī)院張世澤醫(yī)師執(zhí)刀做的這一例成為亞洲第一例心臟移植術(shù)。近幾年國(guó)內(nèi)已有數(shù)十家單位開(kāi)展了這一手術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)80，1年生存率96，國(guó)內(nèi)心臟移植術(shù)后最長(zhǎng)存活者已達(dá)11年。心臟移植評(píng)價(jià)：感染和排斥反應(yīng)是心臟移植術(shù)后死亡的常見(jiàn)原因。排斥反應(yīng)分成：1、超急期：術(shù)后即發(fā)生；2、急性：術(shù)

6、后5-7天發(fā)生，3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率最高。3、慢性：晚期發(fā)生，影響長(zhǎng)期生存。為防治排斥反應(yīng)，患者需終生服用免疫抑制劑，常需環(huán)孢素、皮質(zhì)醇、霉酚酸酯等藥物聯(lián)合應(yīng)用。心臟移植術(shù)是終末期心衰患者有效的治療方法，患者心臟移植后50可恢復(fù)工作，多數(shù)病例能恢復(fù)正常生活。心臟移植三、心臟輔助裝置 其可單獨(dú)替代右室或左室或雙室功能的各種人工血泵。 輔助右室：右房引出，泵入 主肺動(dòng)脈 輔助左室：左房、左室心尖 部引出， 泵入主動(dòng)脈心臟輔助裝置心室輔助裝置心臟輔助裝置應(yīng)用心外科術(shù)后慢性心衰心臟移植過(guò)度期AMI后等評(píng)價(jià)植入12年內(nèi)存活率80100%心功能從IV級(jí)多數(shù)恢復(fù)到I級(jí) 隨身攜帶的血泵放置在前腹壁心臟輔助裝置并發(fā)癥

7、發(fā)生率 3090%血栓栓塞1050%感染心臟輔助裝置左室輔助裝置臨床應(yīng)用的三個(gè)階段：床旁臨時(shí)左室輔助裝置攜帶式臨時(shí)左室輔助裝置全埋藏式（永久型）左室輔助裝置心臟輔助裝置1.床旁臨時(shí)心 室輔助裝置心臟輔助裝置1.床旁臨時(shí)心 室輔助裝置心臟輔助裝置2.攜帶式臨時(shí) 心室輔助裝置心臟輔助裝置 是服裝模特？還是頑固性心衰？心臟輔助裝置 是服裝模特？還是頑固性心衰？2.攜帶式臨時(shí) 心室輔助裝置推車(chē)式電池心臟輔助裝置3.全埋藏式（永久型）心室輔助裝置心臟輔助裝置3.全埋藏式（永久型）心室輔助裝置心臟輔助裝置2004年世界首例置入永久型心室輔助裝置3.全埋藏式（永久型）心室輔助裝置2004年世界首例置入永久型

8、心室輔助裝置心臟輔助裝置四、背闊肌心臟成形術(shù)手術(shù)方式 1. 游離心衰病人背闊肌，并 進(jìn)入左胸腔 2. 用背闊肌包裹左室、右室 3. 植入特殊同步觸發(fā)起搏器 背闊肌成形術(shù) 治療機(jī)制 1. 包裹心臟肌肉的捆扎作用阻止心臟過(guò)度擴(kuò)張 2. 包裹肌肉的收縮期主動(dòng)收縮增強(qiáng)了心臟泵血 3. 促進(jìn)心肌的血管新生和血液供應(yīng) 背闊肌成形術(shù)手術(shù)方式：背闊肌成形術(shù) 背闊肌與心肌的同步需要特殊起搏器觸發(fā)背闊肌成形術(shù)觸發(fā)器感知線刺激電極發(fā)放電刺激背闊肌成形術(shù) 療效評(píng)價(jià) 1. 延遲心臟移植時(shí)間 2. 死亡率下降 3. 5年存活率達(dá)60%以上 4. 目前最長(zhǎng)已存活12年 國(guó)內(nèi)3例目前都存活(13年)背闊肌成形術(shù)五、左室減容術(shù)

9、 又稱(chēng)巴迪斯塔手術(shù)（Batista），為巴西醫(yī)師Batista 1995年首創(chuàng)，主要方法為切除左室部分肌肉，使擴(kuò)張的左室容積縮小，又稱(chēng)左室部分切除術(shù)（Partial Left Ventriculectomy）左室減容術(shù) 又稱(chēng)巴迪斯塔手術(shù)（Batista），為巴西醫(yī)師Batista 1995年首創(chuàng)，主要方法為切除左室部分肌肉，使擴(kuò)張的左室容積縮小，又稱(chēng)左室部分切除術(shù)（Partial Left Ventriculectomy）左室減容術(shù) 方法 1. 全麻，體外循環(huán) 2. 切除前后乳頭肌間的左室短軸徑的1/4 3. 二尖瓣成形術(shù)或置換術(shù)左室減容術(shù)左室減容術(shù)術(shù)中所見(jiàn)左室部分切除后端端吻合左室減容術(shù) 療

10、 效 ： 1. 右室舒張末徑83mm下降到58mm 2. EF值15.7%上升32.7%（23.78.8%） 3. 術(shù)后心功能恢復(fù)I級(jí)達(dá)57% 死亡率： 1. 圍手術(shù)期 222% 2. 2年存活率達(dá) 55% 死亡原因： 心衰、出血、感染、心律失常術(shù)前術(shù)后左室減容術(shù)六、心室機(jī)械復(fù)形裝置心室機(jī)械復(fù)形裝置心室機(jī)械復(fù)形裝置（ventricular Reshaping）方法： 1. 應(yīng)用高科技技術(shù)，制成聚酯網(wǎng)，又稱(chēng)Acorn心臟支持網(wǎng)?？p合套在心衰心臟心室的外面。 2. 該心臟支持網(wǎng)可設(shè)心臟長(zhǎng)軸向上擴(kuò)張，而短軸擴(kuò)張受限。機(jī)制：1.正常心臟長(zhǎng)軸的功能（對(duì)收縮）遠(yuǎn)大于短軸，而心衰患者兩者的比例縮小，造成心衰

11、心臟呈球形擴(kuò)張。 心室復(fù)形裝置的特殊物理性能，能促進(jìn)心衰心臟的左室?guī)缀螌W(xué)的正?；＜磸幕颊叩那蛐位謴?fù)到更加正常的橢圓形。 2. 左室?guī)缀螌W(xué)的正常化，可改善其收縮功能和順應(yīng)性。正常心衰球形心心室機(jī)械復(fù)形裝置心室機(jī)械復(fù)形裝置臨床效果：心衰犬及臨床初步應(yīng)用結(jié)果令人鼓舞 1. 術(shù)后患者LVEF值增加，心功能改善，雙室容積減小。 2. 心肌收縮功能改善，心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)吸收鈣的功能提高。 3. 最令人興奮的是防止心室繼續(xù)擴(kuò)張時(shí)，心肌的生化紊亂狀態(tài)得到糾正。手術(shù)過(guò)程心室機(jī)械復(fù)形裝置評(píng)價(jià)： 這一技術(shù)在心臟幾何形狀恢復(fù)正常的過(guò)程中，心肌生化功能、機(jī)械功能的改善，提示心衰發(fā)展過(guò)程中，心臟的擴(kuò)大是心衰惡化的重要影響

12、因素，這是過(guò)去被忽視的環(huán)節(jié)。七、干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞是一種特殊種類(lèi)的非特異細(xì)胞，是未定向細(xì)胞，有未定向分化，自我更新的能力。在接受到特定信號(hào)后才分化為特化細(xì)胞，成為有特定功能的細(xì)胞。（例如有收縮功能的心肌細(xì)胞）這種多能干細(xì)胞有潛在的能力分化為200多種以上不同的特化細(xì)胞。肝心肌腦骨髓骨骼肌骨骨髓髓干細(xì)胞骨髓干細(xì)胞脂肪細(xì)胞血細(xì)胞因此人體胚胎的發(fā)育過(guò)程幾乎可以看成是非特異細(xì)胞經(jīng)自我更新（細(xì)胞分裂）產(chǎn)生全部自體的特化細(xì)胞的過(guò)程。合子囊胚外胚層中胚層內(nèi)胚層生殖細(xì)胞受精卵（全能干細(xì)胞）干細(xì)胞移植治療心衰1998年人類(lèi)首次從早期人胚胎分離和培養(yǎng)了這種胚胎干細(xì)胞。其后有證實(shí)在一定條件下

13、，胚胎干細(xì)胞確實(shí)能成為幾乎全部身體的特化細(xì)胞，有產(chǎn)生替代各組織和器官細(xì)胞的潛力如心臟。此后，研究者又在胎兒組織中分離出另一類(lèi)的多能干細(xì)胞：成體干細(xì)胞，可產(chǎn)生胚胎干細(xì)胞一樣的能力。干細(xì)胞移植治療心衰 干細(xì)胞分類(lèi)： 1. 胚胎干細(xì)胞：來(lái)自早期45天的胚胎。 2. 成體干細(xì)胞：來(lái)自已分化特定的組織中。干細(xì)胞移植治療心衰 干細(xì)胞的兩個(gè)特性1.增殖：是干細(xì)胞在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi) 自我更新，準(zhǔn)確復(fù)制自己2.分化：是干細(xì)胞（非特化細(xì)胞）轉(zhuǎn)變?yōu)榻M成身體的特化細(xì)胞的過(guò)程。在這種過(guò)程中，基因在復(fù)雜的調(diào)控方式下，某基因被活化，其他基因則失去活性，分化的結(jié)果產(chǎn)生了特殊結(jié)構(gòu)、執(zhí)行特定功能的細(xì)胞。定向分化：指干細(xì)胞在特定條件下，

14、被誘導(dǎo)成為某種類(lèi)型的特化細(xì)胞的過(guò)程。干細(xì)胞移植治療心衰 成體干細(xì)胞在體內(nèi)的特點(diǎn)1.數(shù)目稀少：難以識(shí)別，分離和純化2.長(zhǎng)期增殖：（長(zhǎng)期自我更新）而不分化3.分布廣泛：在腦、骨髓、外周血管、皮膚、骨骼肌、肝臟、 胰腺等均已發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植治療心衰 骨髓移植是細(xì)胞移植治療疾?。ㄑ翰。┏墒旒夹g(shù)骨髓含：1.造血干細(xì)胞：擴(kuò)增形成各種類(lèi)型血細(xì)胞 2.間充質(zhì)干細(xì)胞：形成骨、軟骨及脂肪 造血干細(xì)胞間充質(zhì)干細(xì)胞紅細(xì)胞多能干細(xì)胞淋巴祖細(xì)胞髓系祖細(xì)胞骨血血小板小板血小板白細(xì)胞造血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療心衰 畸胎瘤：來(lái)源于性腺或胚胎剩件中的全能干細(xì)胞，進(jìn)一步分化為2個(gè)以上胚層的多種組織成分，排列結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂。根據(jù)外觀又可以分

15、為囊性和實(shí)性2種；根據(jù)組織分化程度不同，又分為皮樣囊腫（dermoid cyst，也稱(chēng)成熟畸胎瘤或良性畸胎瘤）和不成熟畸胎瘤（惡性畸胎瘤）。畸胎瘤常發(fā)生于卵巢和睪丸，偶爾可見(jiàn)于縱隔、骶骨部腹膜、松果體等部位。干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植治療心衰的本質(zhì)：移植來(lái)的干細(xì)胞，在一定條件下誘導(dǎo)分化，形成新的具有心肌細(xì)胞形態(tài)及功能的細(xì)胞將MI、心衰的死亡或病態(tài)心肌細(xì)胞置換，而恢復(fù)心功能。干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植方式：外科有創(chuàng)性：直視下心肌注射內(nèi)科微創(chuàng)性：經(jīng)冠脈注射 經(jīng)周?chē)o脈注射 經(jīng)心內(nèi)膜注射自體骨髓干細(xì)胞、骨骼肌成肌細(xì)胞冠脈注入開(kāi)胸心外膜導(dǎo)管心內(nèi)膜進(jìn)入心肌經(jīng)一定條件處理第1周與相鄰細(xì) 胞相連接第2周

16、形成肌樣結(jié)構(gòu) 自發(fā)跳動(dòng)同時(shí) 有血管組織形成干細(xì)胞移植治療心衰 結(jié)果： 1. 有明顯的心肌細(xì)胞組織再生， 2. MI面積下降40 3. 死亡率下降68 4. 心室腔擴(kuò)大減少了26 5. LVEF值：2029不僅有新生的心肌，心肌中還有相應(yīng)的血管供血干細(xì)胞移植治療心衰 骨骼肌干細(xì)胞：位于骨骼肌中少量干細(xì)胞，包括衛(wèi)星細(xì)胞、SP細(xì)胞等，可誘導(dǎo)分化成心肌細(xì)胞。骨骼肌干細(xì)胞對(duì)缺血缺氧耐受能力強(qiáng)，移植后可在受損的心肌存活、增殖甚至在纖維瘢痕內(nèi)也能形成心肌樣細(xì)胞。（但增生能力有限，取材不便） 骨髓間充質(zhì)細(xì)胞：具有多向分化能力的干細(xì)胞自體移植無(wú)排異干細(xì)胞移植治療心衰八、心室再同步（CRT）起搏治療心衰 雙室起搏

17、治療頑固性心衰是近年來(lái)出現(xiàn)的新方法，與前7種心衰非藥物治療方法相比，其簡(jiǎn)單易行，療效肯定，是世界范圍內(nèi)心衰治療研究的熱點(diǎn)。 心室再同步（CRT）起搏治療心衰 A.19941998: IIb(可以做) DDD 治療心衰B.19982002: IIa(應(yīng)當(dāng)做) CRT 功能指標(biāo)改善C.20022005.5: I(必須做) CRT或CRT-D, 總死亡率顯著下降1994年以前起搏治療心衰屬于III類(lèi)指征(不應(yīng)做)心室再同步（CRT）起搏治療心衰ba199820022005.5CRT治療心衰認(rèn)識(shí)過(guò)程三步曲心室再同步（CRT）起搏治療心衰 INSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE IC

18、DPATH IICARE HFPAVERHYTHM ICD V-VINSYNC I,IIMIRACLEVentak CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD20042003200220012000199919982005(薈萃分析)這一認(rèn)識(shí)過(guò)程可人為分成三個(gè)階段（19942005）PATH-CHF I,II第二階段第三階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰這一認(rèn)識(shí)過(guò)程可人為分成三個(gè)階段（19942005）PATH-CHF I,IIINSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE ICDPATH IIPAVERHYTHM ICD V-VINSYNC

19、 I,IIMIRACLEVentak CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD20042003200220012000199919982005(薈萃分析)CARE HF第二階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰MIRACLE試驗(yàn) 美國(guó)、加拿大453例心衰患者無(wú)ICD、起搏器植入指證。經(jīng)CRT治療結(jié)果CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級(jí)，生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)平板時(shí)間，EF均有明顯提高 CRT治療能使心衰患者功能性指標(biāo)改善隨機(jī)1:1CRT ON12個(gè)月評(píng)估CRT ONCRT OFF6 個(gè)月成功植入第二階段結(jié)論第二階段雙室起搏做

20、為心衰的非藥物治療的一種方法適應(yīng)證：1998年IIb（可以做），2002年IIa（應(yīng)當(dāng)做）指 征：藥物難治性心衰、 心功能IIIIV QRS波時(shí)限130ms 左室舒張末徑55 EF值120ms,CRT治療：改善癥狀 （IA） 減少住院率（IA） 減少死亡率（IB） ba199820022005.5CRT治療心衰認(rèn)識(shí)過(guò)程三步曲心室再同步（CRT）起搏治療心衰左室起搏電極導(dǎo)線心室再同步（CRT）起搏治療心衰2187電極植入過(guò)程 1. 穿刺左鎖骨下靜脈 2. 進(jìn)入100cm引導(dǎo)鋼絲 3. 進(jìn)入CS大腔及擴(kuò)張器 4. 應(yīng)用CS電極導(dǎo)管引導(dǎo)CS大腔進(jìn)入CS心室再同步（CRT）起搏治療心衰2187電極植入

21、過(guò)程CS分支的選擇心室再同步（CRT）起搏治療心衰2187電極植入過(guò)程1. 測(cè)試達(dá)標(biāo)后固定 2187電極導(dǎo)線， 2.右房、右室電極 植入方法與常規(guī) 植入方法相同。心室再同步（CRT）起搏治療心衰二尖瓣返流消失或減少心室再同步（CRT）起搏治療心衰二尖瓣返流消失或減少心室再同步（CRT）起搏治療心衰雙室起搏后心功能改善心室再同步（CRT）起搏治療心衰九、心衰的監(jiān)測(cè)和預(yù)警技術(shù) 心衰惡化時(shí)，患者癥狀出現(xiàn)前將有體液不同程度的儲(chǔ)留，使經(jīng)胸阻抗下降，起搏器動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)阻抗的變化，推導(dǎo)心功能情況，做出心衰預(yù)警，敦促病人加藥或看醫(yī)生心衰預(yù)警心衰的監(jiān)測(cè)和預(yù)警技術(shù)正常：出入平衡心衰的監(jiān)測(cè)和預(yù)警技術(shù)正常：出入平衡心衰：入出心衰的監(jiān)測(cè)和預(yù)警技術(shù)肺淤血較好惡化經(jīng)胸阻抗經(jīng)胸阻抗心衰預(yù)警心衰的監(jiān)測(cè)和預(yù)警技術(shù)液體指數(shù)408012016020004080120160200（天）阻抗下降液體指數(shù)超過(guò)警戒線報(bào)警心衰預(yù)警循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：該報(bào)警將比心衰住院提前1-2周心衰的監(jiān)測(cè)和預(yù)警技術(shù)114十、不應(yīng)期起搏治療心衰定義： 不應(yīng)期起搏是在心肌有效不應(yīng)期持續(xù)發(fā)放一定能量的電刺激，提高心肌興奮性、收縮性，治療心衰。收縮性增強(qiáng)不應(yīng)期起搏不應(yīng)期起搏治療心衰收縮期舒張期QT間期為心電的不應(yīng)期，刺激無(wú)電反應(yīng)此時(shí)的刺激1.電無(wú)反應(yīng)2.收縮性增強(qiáng)不應(yīng)期起搏治療心衰2.可能機(jī)制:增加心肌細(xì)胞鈣內(nèi)流 通過(guò)