最新檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定CMA申請書全套附表2017版

1、附件13:(S5檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書檢驗檢測機構(gòu)名稱（印章）：主管部門名稱（印章）：申請日期:國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填表須知1、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應(yīng)清楚。2、本申請書填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第頁，共 頁。3、本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構(gòu)的行業(yè)主管部 門或上級法人單位（獨立法人單位不需填此項）。4、本申詩書所選“ 口內(nèi)劃。本申請書的每一 項須由檢驗檢測機 構(gòu)如實填寫，若出現(xiàn)不真實信息，將記入檢驗 檢測機構(gòu)“誠信檔案”。5、本申請書須經(jīng)檢驗檢測機構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時）簽名有效。6、本申請書適用于首次、變更、復(fù)查和其他申請。1

2、、概況檢驗檢測機構(gòu)名稱：地址：郵編：傳真：E-mail :負責(zé)人：職務(wù)：固定電話：手機：聯(lián)絡(luò)人：職務(wù)：固定電話：手機：所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構(gòu)是法人單位的不填此項）：地址：郵編：傳真：E-mail負責(zé)人：職務(wù)：固定電話：主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）：地址：郵編：傳真：E-mail負責(zé)人：職務(wù)：固定電話：檢驗檢測機構(gòu)設(shè)施特點：固定口臨時口可移動口多場所口法人類別獨立法人檢驗檢測機構(gòu)社團法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口檢驗檢測機構(gòu)所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構(gòu)填此項）社團法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口2、申請類型及證書狀況資質(zhì)認定首次口變更口復(fù)查口其他口已獲資質(zhì)情況：資質(zhì)認定

3、證書編號：證書有效期至：3、申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別4、檢驗檢測機構(gòu)資源檢驗檢測機構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名。高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占%;中級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占%;初級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占%;其他 名，占 %。檢驗檢測機構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值：萬元。儀器設(shè)備總數(shù)：臺（套）。產(chǎn)權(quán)狀況：自有口 %； 租用口 %; 合資口 %。檢驗檢測機構(gòu)總面積m2 。檢驗檢測場地面積：m2;溫恒面積：m2;戶外檢驗檢測場地面 積：m2。場地產(chǎn)權(quán)狀況： 自有口 % ；租用口 % ; 其他 %。多場所名稱地點（適用時）：本次新申請的地點（適用時）：5、附表附表1： 檢驗檢測能力申請表附表2.1:授權(quán)簽字人申請匯總表附表

4、2.2:授權(quán)簽字人信息表附表3: 組織機構(gòu)框圖附表4: 檢驗檢測人員一覽表附表5: 儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置表6、隨申請書提交的附件典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份）質(zhì)量手冊（1套）程序文件（1套）其他證明文件：法人地位證明文件（適用于首次、復(fù)查）獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供法人登記/注冊證書非獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供下列材料：檢驗檢測機構(gòu)設(shè)立批文所屬法人單位法律地位證明文件法人授權(quán)義件最高管理者的任命文件固定場所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件從事特殊領(lǐng)域檢驗檢測人員資質(zhì)證明（適用時）7、希望評審時間： 年 月 日8、檢驗檢測機構(gòu)自我承諾本檢驗檢測機構(gòu)遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可

5、條例、檢 驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。本檢驗檢測機構(gòu)符合檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準則及相關(guān)評審補充要求。本檢驗檢測機構(gòu)保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。檢驗檢測機構(gòu)法定代表人簽名：日期：檢驗檢測機構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時）日期:檢驗檢測機構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時）日期:附表1:檢驗檢測能力申請表序號類別（產(chǎn)品 /項目/參 數(shù)）產(chǎn)品/項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱 及編號（含年號）限制范圍說明序號名稱一家用電器1電冰箱1.1#1.2#2電視機2.1#2.2#注： “檢驗檢測能力”應(yīng)依據(jù)國家、行業(yè)、地方、團體、國際標準。依據(jù)其他標準或方法的，應(yīng)在“說明”中注明；以產(chǎn)品標準

6、申請檢驗檢測能力的，對于不具備檢驗檢測能力的參數(shù)，應(yīng)在“限制范圍”中注明；只能檢驗檢測“產(chǎn)品標準”的非主要參數(shù)的，不得以產(chǎn)品標準申請；不含檢驗檢測方法的各類產(chǎn)品標準、限值標準可不列入資質(zhì)認定的能力范圍，但在出具檢驗檢測報告或證書 時可作為判定依據(jù)直接使用；多實驗場所的檢驗檢測機構(gòu)，應(yīng)按不同實驗場所分別填寫本表；本表對“家用電器”的填寫僅為“示例”。檢驗檢測機構(gòu)可不受本“示例”限制，依據(jù)自身行業(yè)特點填寫。示例：“家用電器”，以漢字數(shù)字（一、二、三）為序，設(shè)立通欄填寫檢驗檢測大類；以阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3）為序，填寫類別（產(chǎn)品/參數(shù)/項目）；以次級阿拉伯?dāng)?shù)字（1.1、1.2、1.3）為序，填寫產(chǎn)品

7、/參數(shù)領(lǐng)目的名稱；可使用xls文件格式制作。附表2.1 :授權(quán)簽字人申請匯總表序號姓名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名檢驗檢測機構(gòu)最高管理者簽名:附表2.2 :授權(quán)簽字人申請表檢驗檢測機構(gòu)地址：姓 名：性別：出生年月：職 務(wù)：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：電子郵件：申請簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)：從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷：申請人簽字：相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。附表3:組織機構(gòu)框圖注：獨立法人的應(yīng)表明本檢驗檢測機構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系；獨立法人的應(yīng)表明本檢驗檢測機構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系;直接

8、關(guān)系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導(dǎo)）用虛線連接。序號姓名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位附表4:檢驗檢測機構(gòu)地址:檢驗檢測人員一覽表頁，共頁注：與檢驗檢測工作無關(guān)的人員無需填寫（如財務(wù)、后勤人員）附表5:儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置表序號類別（產(chǎn)品/項 目/參數(shù)）產(chǎn)品/項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方 法）名稱及編號 （含年號）儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）溯源方式有效日期確認結(jié)果序號名稱名稱型號/規(guī)格/等級測量范圍檢驗檢測機構(gòu)地址:第 頁，共 頁注：申請時，該表的前 4項與申請書附表1對應(yīng)，為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復(fù)填寫，序號可以不連續(xù);溯源方式填寫：檢定、校準、內(nèi)部校準等；多實驗場所的檢驗檢測機構(gòu)，按不同實驗場所分別填寫。附表6:檢驗檢測機構(gòu)法人性質(zhì)變更審批表檢驗檢測機構(gòu)名稱（印章）年 月 日法人性質(zhì)變更（適用于法人單位）原法人性質(zhì)變更后法人