顱腦損傷課件

1、 急性顱腦損傷 目錄一、顱腦損傷的相關(guān)知識二、病史三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施四、健康教育 患者，男，39歲，系“頭部外傷小時伴頭痛、嘔吐”入院，急診行頭顱CT檢查示：雙側(cè)頂骨骨折伴左側(cè)枕頂部硬膜外血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血。為進(jìn)一步診療進(jìn)入我科，查體：T:36.7 、P：67次/分、R：20次/分、Bp：138/72mmHg，病程中患者神志清楚、精神差、對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在，角膜反射存在，右側(cè)頂部頭皮裂口傷未清創(chuàng)縫合，流血，鼻腔及外耳道無出血，口腔有血跡，口角無病史介紹歪斜，惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物，頸軟，氣管居中 ，兩肺 呼吸音清，無胸悶及呼吸困難，無發(fā)熱及抽搐

2、癥狀，腹軟，無壓痛、反跳痛，四肢能自主活動，肌張力正常，肌力V級，Babinski sign(-)，大小便未解。輔助檢查：頭顱 CT示：雙側(cè)頂骨骨折伴左側(cè)枕頂 部硬 膜外血腫、左側(cè)顳葉大出血腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血腫約2030ml 。 診斷：急性閉合型顱腦損傷:1、腦挫裂傷（左顳葉）；2、 急性硬膜外血腫（左頂部）；3、蛛網(wǎng)膜下腔出血；4、雙側(cè)頂骨骨折；5、頭皮裂口傷。 治療原則： 患者家屬考慮患者神志清要求暫時給予保守治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧3L/分、止血、補(bǔ)液對癥治療，密切觀察患者病情變化。定義 主要是暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦裂傷

3、是腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷，腦裂傷是指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成。腦挫裂傷腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)1.意識障礙 是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)之一，根據(jù)傷情不同，昏迷時間由數(shù)分鐘至數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)月乃至遷延性昏迷不等。2.生命體征改變 一般早期都有血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸淺快，常于傷后不久逐漸恢復(fù)。3.頭痛、嘔吐 在傷后12周內(nèi)最明顯，與蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、腦血管運動功能障礙相關(guān)。4.癲癇 表現(xiàn)形式為癲癇大發(fā)作和局限性發(fā)作，發(fā)生率約5%6%。5.神經(jīng)系統(tǒng) 累及額、顳葉前端等所謂“啞區(qū)”，可無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的

4、表現(xiàn)；若是腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時，可出現(xiàn)相應(yīng)的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等征象。硬膜外血腫定義 是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫多見于顳部，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，出血多來自腦膜中動脈，少數(shù)由靜脈竇或板障靜脈破裂所致。其中80 以上屬急性血腫，如及時治療預(yù)后一般較好。病人典型表現(xiàn)為出現(xiàn)“中間清醒期”臨床表現(xiàn)1、意識障礙 病人受傷后的意識改變有以下5種類型：傷后一直清醒； 傷后一直昏迷；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即清醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒期是指受傷當(dāng)時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。2、神

5、經(jīng)系統(tǒng)癥狀 單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓等典型征象。3、顱內(nèi)壓增高 隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。又稱自發(fā)性SAH。腦實質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH。 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是先天性顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形。蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH) 是出血性腦血管病的一個類型，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜

6、下腔出血是 臨床上以起病急驟，劇烈頭痛，多為撕裂樣或劇烈脹痛，頻繁嘔吐，腦膜刺激征陽性為主要臨床特征。部分患者有煩躁不安、譫妄、幻覺等精神癥狀，或伴有抽搐及昏迷等，一般不引起肢體癱瘓。早期腦CT掃描，可見蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)有高密度影，腰穿檢查為均勻一致血性腦脊液，壓力增高。 蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見的急癥之一，發(fā)病率占急性腦血管病的6%10%。蛛網(wǎng)膜下腔出血顱蓋骨折定義 常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發(fā)生率以頭骨和頂骨為多枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有3種主要形態(tài)，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見。按骨折形式分為：（一）線性骨折：可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾

7、條骨折線，或為一處的多發(fā)骨折線交錯形成粉碎骨折。骨折多系內(nèi)板與外板全層斷裂，也可為部分裂開。頭顱X線攝片可以確診。單純的線形骨折無須特別治療，但對骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇時，應(yīng)警惕并發(fā)顱內(nèi)血腫。（二）凹陷骨折：骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，臨床表現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進(jìn)而引起顱內(nèi)血腫。有些凹陷骨折可以觸知，但確診常有賴于X線攝片檢查。顱蓋骨折分類護(hù)理診斷：P1.疼痛：與頭部外傷有關(guān)P2.組織灌注改變: 與腦出血、血供改變有關(guān) P3.清理呼吸道低效: 與絕對臥床休息、肢體活動受限有關(guān)P4.緊張焦慮：與受傷和缺乏相關(guān)治療和預(yù)后知

8、識有關(guān)P5.營養(yǎng)失調(diào): 低于機(jī)體需要量 與惡心嘔吐、納差、能量攝入不足有關(guān)P6.有墜床受傷的危險: 與頭痛、情緒煩躁有關(guān)P7.有感染的危險:與頭部外傷有關(guān)P8.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作。 護(hù)理措施一、急救期護(hù)理： 解除呼吸道梗阻，防止誤吸，予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。 降低顱內(nèi)壓，防止腦疝 控制出血，防止休克二、術(shù)前護(hù)理 1.飲食：急行手術(shù)者應(yīng)即刻禁食禁飲，飽胃病人應(yīng)行胃腸減壓，防止麻醉后食物反流引起窒息 2.體位： 顱內(nèi)壓增高時取頭高位，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；腦脊 液漏時，取平臥位或頭高位，以減輕腦脊液樓并促使漏口粘連封 閉； 3.做好術(shù)前備皮，查血常規(guī)、生化、血

9、型及影像學(xué)檢查。 癥狀護(hù)理顱內(nèi)壓增高：嚴(yán)密觀察并記錄病人的意識、瞳孔、生命體征及頭痛嘔吐情況；抬高床頭1520度，以利顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫；氧氣吸入，改善腦缺氧，降低腦血流量；控制液體入量，成人每日補(bǔ)液量不超過2000ml，液體應(yīng)在24h內(nèi)均勻輸入以免加重腦水腫；避免一切引起顱內(nèi)壓中增高的因素，如呼吸道梗阻、高熱、劇痛、便秘等；遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、 哌替啶，以免抑制呼吸中樞；較長時間使用甘露醇應(yīng)觀察尿量及腎功能，以防發(fā)生急性腎衰。 躁動：分析引起躁動的因素，包括額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)高壓、呼吸道不通暢所致的缺氧、 尿潴留、便秘、癱瘓肢體受壓及冷、熱、痛、癢、饑餓等因素；當(dāng)病人

10、突然由安靜轉(zhuǎn)為躁動，或由躁動轉(zhuǎn)為安靜嗜睡狀態(tài)時，都應(yīng)提高警惕，觀察是否有病情變化，特別應(yīng)考慮是否存在顱內(nèi)高壓或呼吸道梗阻；勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑，以防混淆病情觀察，對確診為額葉挫裂傷所致的躁動，可遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑；對于病人躁動不能配合治療可適度使用約束帶，以免病人過度掙扎使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高及加重能量消耗； 防止意外受傷，可加床欄以防墜床，必要時由專人守護(hù)； 注射時需有人相助，以防斷針，勤剪指甲以防抓傷，保持床單位平整以防皮膚擦傷。（3）惡心、嘔吐： 觀察并記錄嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀，嘔吐物的色、質(zhì)、量，為治療提供依據(jù)。如顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐因予脫水降顱壓處理，中樞性嘔吐可肌內(nèi)注射甲氧氯普安

11、、氯丙嗪； 應(yīng)給予病人熱誠的關(guān)懷、同情，及時安慰病人解除其緊張情緒； 協(xié)助病人側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息； 及時跟換污染的床單被服，清潔口腔及周圍皮膚，使病人舒適； 嘔吐不止者需暫停進(jìn)食，嘔吐緩解后應(yīng)及時補(bǔ)充水分和營養(yǎng) 正確記錄24h出入液量，定時檢測電解質(zhì)，為補(bǔ)液提供依據(jù)，維持水、電解質(zhì)平衡。（4）頭痛、頭昏： 臥床休息，注意我臥位的合理調(diào)整，避免過度勞累和精神緊張； 去除誘發(fā)和加重頭痛的因素，如創(chuàng)造安靜環(huán)境，保持大小便通暢，減少或避免咳嗽、屏氣、大幅度轉(zhuǎn)頭、突然的體位改變等； 重視病人主訴，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。適時向病人解釋頭痛主要是局部損傷

12、使硬腦膜、血管及神經(jīng)受到牽拉、刺激所致，理解、同情病人的痛苦，關(guān)心、安慰病人；針對原因進(jìn)行處理 傷口護(hù)理：觀察傷口滲血、滲液的色、質(zhì)、量及紅腫熱痛等感染征象； 仔細(xì)清洗傷口及周圍血跡，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)； 出血不止者給予加壓包扎止血，避免失血過多，必要時予補(bǔ)液、輸血處理； 遵醫(yī)囑及時注射破傷風(fēng)抗毒素，按時使用抗生素 枕上墊無菌巾，保持傷口敷料干燥固定，如有滲濕、污染及時更換； 監(jiān)測體溫，每48h一次； 指導(dǎo)病人避免搔抓傷口，不合作者適當(dāng)約束四肢 鼓勵病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；心理護(hù)理 顱腦損傷的病人因意外受傷，局部疼痛而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，給予適當(dāng)?shù)男睦?/p>

13、疏導(dǎo)、及時妥善的治療、處理，以減輕病人恐懼，并耐心傾聽病人的主觀感受，解釋其發(fā)生的原因。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作 嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的 變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝； 重視病人主訴和臨床表現(xiàn)； 去除引起顱內(nèi)壓驟然增高的不利因素，保持呼吸道通暢，保持大小便通暢，控制癲癇發(fā)作； 腦疝發(fā)作時應(yīng)迅速處理，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑正確、及時、合理應(yīng)用脫水、鎮(zhèn)靜藥物。健康教育1、 顱腦外傷病人初期囑家屬加強(qiáng)陪護(hù)，指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)頭暈、疼痛加重、嘔吐、煩躁不安、意識改變等異常情況及時通知護(hù)士。2、保持情緒穩(wěn)定，鼓勵高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力大便，注意保暖，預(yù)防感冒，避免用力咳嗽使顱內(nèi)壓力增高。3、保持病