骨科術(shù)后感染

1、骨科術(shù)后感染青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科夏精武是臨床醫(yī)生值得重視的問題，導(dǎo)致感染的原因，可以是醫(yī)院的內(nèi)環(huán)境污染，耐藥性細(xì)菌的增多，復(fù)雜大手術(shù)的施行，新診斷方法和治療法的采用等諸多因素引起。有很多本可以避免的，可于醫(yī)務(wù)人員過分依賴抗生素的作用，而放松無菌操作或違背了外科操作原則而發(fā)生。感染的后果有時(shí)很嚴(yán)重，處理相當(dāng)困難。一、發(fā)病率、病原菌及病因：據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨科無菌手術(shù)后感染率約為3%，多發(fā)生在髖、膝關(guān)節(jié)和脊椎。開放傷術(shù)后感染率為10-20%不等；人工關(guān)節(jié)輅換術(shù)后，深部感染率，大宗病例為%?？浦行膱?bào)導(dǎo)為。致病菌多為金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌、D群鏈球菌等，革蘭氏陽性球菌和蠟樣芽胞桿菌、枯草桿菌等，革

2、蘭氏陽性桿菌。革蘭氏陰性細(xì)菌出現(xiàn)頻率相對較少。引起的原因有以下幾個(gè)方面：空氣污染手術(shù)創(chuàng)口的細(xì)菌污染，30%是于手術(shù)室空氣中的細(xì)菌直接落入而引起，而人是手術(shù)室空氣污染的最大，多數(shù)人是金葡菌帶菌者。手術(shù)室中空氣和衣物上的污染微生物的數(shù)目與手術(shù)時(shí)間的長短，室內(nèi)每小時(shí)氣體交換頻率，手術(shù)室的人員出入手術(shù)室的頻率有著密切的關(guān)系。若使用具有空氣調(diào)節(jié)裝輅的超清潔手術(shù)室，縮短手術(shù)時(shí)間及控制手術(shù)室內(nèi)人員，感染率可明顯下降。有人曾做過手術(shù)時(shí)切口污染情況調(diào)查，在相同時(shí)間內(nèi)，落入手術(shù)野中的細(xì)菌量，以單位體積計(jì)算，普通手術(shù)間手術(shù)切口附近的細(xì)菌數(shù)，平均為1415/皿，凈化手術(shù)間為125/皿,前者為后者的10倍以上。術(shù)中直接

3、污染手術(shù)創(chuàng)口的污染，70%是接觸手、器械和輅入物，如：人工假體、髓內(nèi)針、鋼板、庫骨、引流條等引起。包括手術(shù)者的布質(zhì)，手術(shù)衣及夏天頭額上的汗水滴入傷口，都可成為污染源。因此，術(shù)者從洗手，手術(shù)野消毒，覆蓋敷料及器械消毒均需嚴(yán)格把關(guān)。手術(shù)野局部因素切口局部組織壞死、積血等，有利于細(xì)菌生長繁殖而發(fā)生感染。如：1、切口太小，過度牽拉致使皮膚及軟組織發(fā)生壞死；2、止血不徹底，術(shù)后傷口積血；3、拔除引流過早；4、皮膚縫合張力大而導(dǎo)致裂開；5、死腔；6、手術(shù)時(shí)間長；7、污染傷口清創(chuàng)不徹底；8、對污染較重的開放性骨折，做了不適宜的內(nèi)固定，如：髓內(nèi)針，鋼板等。9、切口內(nèi)殘留不應(yīng)有的異物，如：沙布、碎石、玻璃等異物

4、。病人體質(zhì)虛弱或存在潛伏感染灶1、有全身疾病者，術(shù)前未能控制或治愈，均可因抵抗力低而發(fā)生術(shù)后感染，如：糖尿病、低蛋白血癥、貧血、活動(dòng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。臨床統(tǒng)計(jì)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)后感染率為無此病患者的倍。2、現(xiàn)有感染病灶：包括身體其他部位的癤癰、軟組織或骨感染，術(shù)后感染率是正常人手術(shù)感染的3倍，顯然是血源性感染等。3、原有潛伏感染的病灶：骨關(guān)節(jié)、深部軟組織過去曾較長期慢性感染，愈合以后再手術(shù)。胥少汀將此屬骨科四類切口，即潛伏期感染切口，術(shù)后感染率為%。開放傷為污染傷口：MonSon報(bào)導(dǎo)，預(yù)后取決于污染程度，手術(shù)時(shí)間和清創(chuàng)的徹底性。開放性骨折的感染率為5%-20%，約70%開放性骨折的病人

5、入院時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，其后感染再培養(yǎng)的細(xì)菌基本與初次培養(yǎng)結(jié)果一致。清創(chuàng)術(shù)后，創(chuàng)面重復(fù)污染，常見的錯(cuò)誤有：1、清創(chuàng)順序混亂，而造成遺漏或重復(fù)清創(chuàng)；2、參加手術(shù)人員，步調(diào)不一致，助手尚在清創(chuàng)，術(shù)者已在修復(fù)；3、物品擺放混亂，在修復(fù)階段，誤用已污染的物品?；鹌鱾簹垙U率高，除早期可發(fā)生嚴(yán)重休克和感染，尤其是厭氧感染外，盲管傷多，污染重，有時(shí)合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷，處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重感染、殘廢甚至死亡?；鹌鱾幸韵绿攸c(diǎn)：傷道形成：高速子彈穿入人體后，可形成原發(fā)傷道，并伴有強(qiáng)大的側(cè)沖力，產(chǎn)生爆炸效應(yīng)，組織血循可發(fā)生嚴(yán)重障礙，可有充血、水腫、血栓形成；傷道污染：污物可有子彈彈片帶入人體，或負(fù)壓，將其吸

6、入傷口內(nèi)；損傷嚴(yán)重：子彈、彈片的初速度愈大，損傷范圍愈大，骨骼多為粉碎性骨折，有的還有高熱和沖擊波的作用。嚴(yán)重火器傷，于損傷嚴(yán)重，感染率高，如將傷口1期縫合，將使炎癥滲出物，得不到充分引流，損傷區(qū)的壞死組織無法排出，而誘發(fā)化膿性或厭氧性感染。關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用已很普及，發(fā)生感染的原因，除前述的原因外，還可以于器械消毒不嚴(yán)格，檢查時(shí)間過長，沖洗液受污染，插管對皮膚的過度壓迫等因素誘發(fā)。人工關(guān)節(jié)輅換：國內(nèi)外已廣泛開展此手術(shù)，于關(guān)節(jié)輅換導(dǎo)致感染的原因可以是：1、關(guān)節(jié)假體所形成的死腔有利于細(xì)菌的繁殖；2、植入物組織相容性不夠理想，對組織有害，有利于致病菌生長。假體上磨損下來的金屬碎片，如：鈷

7、鎳或鈷鉻合金，可損害機(jī)體防衛(wèi)機(jī)制；3、骨水泥其單體能從骨水泥中釋放出來，影響細(xì)胞的吞噬功能；4、原有該關(guān)節(jié)手術(shù)史，局部瘢痕組織血供差，使組織抗感染能力降低；5、其它如病室環(huán)境的污染，術(shù)前準(zhǔn)備失誤等。二、診斷：急性發(fā)病診斷不難，周身發(fā)熱，局部腫痛，深部感染患處軟組織深壓痛，凹陷水腫，典型的傷口益膿，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，核左移，血沉快，穿刺可抽出膿液。慢性發(fā)作時(shí)，診斷有一定的難度，可以從以下幾個(gè)方面考慮：1、有無醫(yī)源性因素：如：手術(shù)、穿刺、造影等；2、周身持續(xù)低熱，患處隱痛；3、患處壓痛，肢體或軀干活動(dòng)障礙，病程長，可有肌萎；4、白血球總數(shù)、血沉及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)高；5、傷口愈合不佳，甚至溢膿。為確立診

8、斷，除攝X線片外，根據(jù)需要尚可做竇道造影，放射性核素掃描及穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)等。穿刺檢查尤為可靠，診斷深部感染的陽性率可達(dá)到73%，如抽不出膿液，可注入生理鹽水后再抽。三、預(yù)防：注意糾正全身情況，包括補(bǔ)充高蛋白，多種維生素飲食。貧血、低蛋白血癥患者，必要時(shí)少量多次輸鮮血。術(shù)前積極、正規(guī)治療原發(fā)病。原有骨關(guān)節(jié)感染者，再次手術(shù)宜在原感染病灶治愈半年以后實(shí)施手術(shù)。預(yù)防和減少細(xì)菌污染：1、嚴(yán)格無菌操作：洗手、穿衣、消毒術(shù)區(qū)、鋪敷料、手術(shù)、穿刺、換藥等，均應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則；2、無菌手術(shù)具有以下情況之一，建議暫緩手術(shù)。體溫超過；遠(yuǎn)處皮膚有癰腫；切口部皮膚不健康；如：抓、劃痕、皮膚??；口腔病灶急性期；如：扁桃

9、體炎、牙周炎等；月經(jīng)來潮期。3、人工假體輅換術(shù)，手術(shù)區(qū)無菌備皮三天；4、手術(shù)當(dāng)日，術(shù)者及助手術(shù)前不接觸病人創(chuàng)面；5、無菌手術(shù)，術(shù)區(qū)剃毛，術(shù)前一小時(shí)做；6、臨時(shí)浸泡器械，一定要達(dá)到規(guī)定時(shí)間，浸泡液要按時(shí)更換；7、內(nèi)固定器械，一定要高溫高壓滅菌，嚴(yán)禁火烤。保持良好的手術(shù)環(huán)境：1、空氣清潔：手術(shù)室每立方英尺空氣中含有5個(gè)菌落顆粒是允許的。為保持手術(shù)室清潔，有條件的醫(yī)院可采用個(gè)人隔離系統(tǒng)，身體全罩式排出系統(tǒng)和空氣層流系統(tǒng),即保持清潔的空氣和避免細(xì)菌從人體散落；2、定期清洗手術(shù)室門窗、地板及用具，尤其是做完污染手術(shù)后，要徹底清洗一次；3、手術(shù)前后，手術(shù)室宜用紫外線照射消毒；4、嚴(yán)格控制手術(shù)室人員出入，參

10、觀手術(shù)人員未經(jīng)院方及手術(shù)者、護(hù)士長同意，不得入內(nèi)；5、無紡布制品制成的手術(shù)衣，可減少空氣中60%的細(xì)菌。傷口處理：1、皮膚消毒：常用洗必太酯洗滌除垢，再用溶于70%酒精中的%洗必太涂抹；2、避免過度使用電灼，皮下層若注入腎上腺素，濃度宜低；3、對粘合巾的應(yīng)用尚有爭議；4、較大關(guān)節(jié)、骨腔手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓引流；5、切口不應(yīng)太小，止血要徹底，引流拔除不可過早；6、皮膚縫合張力大時(shí)，應(yīng)采用減張切口縫合或采用植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋創(chuàng)面；7、嚴(yán)防傷口內(nèi)遺留紗布等異物。正確處理創(chuàng)傷：對嚴(yán)重污染的開放傷或火器傷要及時(shí)、徹底清創(chuàng)，切口作延期縫合。要嚴(yán)格掌握內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)癥。感染是開放性骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，實(shí)施徹底

11、的清創(chuàng)手術(shù)，采用骨外固定器固定骨折，延遲閉合傷口，對污染嚴(yán)重受傷時(shí)時(shí)間超過6個(gè)小時(shí)的III度開放性骨折，是減少術(shù)后感染發(fā)生率的重要措施。從清創(chuàng)效果來看，雖然多數(shù)創(chuàng)面清創(chuàng)后，創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量明顯減少，但減少的程度不甚一致，提示清創(chuàng)時(shí)，在具體操作步驟上還有不足之處。故有必要將清創(chuàng)術(shù)作一規(guī)范：1、清創(chuàng)術(shù)：為避免重復(fù)感染，必須準(zhǔn)備兩個(gè)手術(shù)包。一個(gè)專供清創(chuàng)術(shù)用。另一個(gè)專供軟組織修復(fù)和固定骨折用。2、清創(chuàng)步驟：術(shù)者用肥皂液洗手后，擦干，穿戴橡皮圍裙及無菌手套；病人麻醉生效后，傷口用無菌紗布填塞，如有活動(dòng)性出血，鉗夾結(jié)扎止血。傷口周圍若有油污物，可先用汽油或乙醚液擦洗干凈，再將傷口周圍較大范圍的毛發(fā)刮凈；用消毒

12、刷子沾肥皂液或滅菌王液連續(xù)洗刷傷處外周部皮膚，每次不少于3-5分鐘，計(jì)3次。用生理鹽水或無菌水沖洗，盡量避免沖洗液流入傷口內(nèi)。最后用無菌紗布擦干，取出傷口內(nèi)無菌紗布，傷口用雙氧水及%新潔爾滅菌液沖洗2-3次，擦干；切除碾挫壞死組織及傷口內(nèi)異物：順序應(yīng)先外后內(nèi)、淺入深，不整齊的皮緣應(yīng)切除1-2mm。挫滅無生機(jī)的皮膚，污染的皮下組織及肌肉也一并切除，直至出血為止。對游離的污染骨片，可取出清洗后浸泡于抗生素液內(nèi)，清除完畢后再植入，絕不可為方便閉合傷口，而保留污染或無生機(jī)的組織。清創(chuàng)過程中，應(yīng)充分暴露創(chuàng)面，特別注意是否有創(chuàng)袋或創(chuàng)腔存在，必要時(shí)適當(dāng)剪開皮膚，顯露深而遠(yuǎn)處的盲角。沖洗液既要足量，又要有一定

13、的沖擊力，因?yàn)榧词褂酶邏好}沖沖洗器和大量抗生素溶液沖洗，也不能完全清除出接種于創(chuàng)面的細(xì)菌。而切除創(chuàng)面污染組織比僅用沖洗的方法清除創(chuàng)面細(xì)菌污染更為徹底。徹底清創(chuàng)是保證傷口1期愈合的關(guān)鍵。清創(chuàng)前后創(chuàng)面應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素藥物敏感試驗(yàn)，條件的單位對切除組織進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)和培養(yǎng)。最后術(shù)者及助手重新洗手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套、消毒皮膚、鋪無菌單、更換器械，做骨折和創(chuàng)面處理。3、骨折端固定：盡量選用骨外固定器固定骨折，采用鋼板內(nèi)固定，因剝離骨膜或用髓內(nèi)釘手術(shù)，要擴(kuò)大髓腔，均易使細(xì)菌擴(kuò)散。而骨折外固定器，則方法簡便、安全、固定牢靠、不干擾創(chuàng)傷區(qū)，且可兼顧創(chuàng)口處理。4、傷口閉合：按創(chuàng)傷治療原則，創(chuàng)傷在6-8小時(shí)

14、以內(nèi)，經(jīng)徹底清創(chuàng)后，可1期縫合；8-12個(gè)小時(shí)者，清創(chuàng)后不縫合，待急性炎癥控制后做期縫合；12小時(shí)以上或有明顯感染征象，僅作引流術(shù)。III度開放性骨折創(chuàng)面多污染嚴(yán)重，特別是受傷超過6小時(shí)后，創(chuàng)面細(xì)菌大量繁殖，并向深層滲入，清創(chuàng)難以徹底。清創(chuàng)后暫用人造皮或滅菌敷料覆蓋創(chuàng)面，病人住消毒隔離病房，經(jīng)無菌換藥和再次清創(chuàng)，一周內(nèi)閉合創(chuàng)口，防止交叉感染。病室環(huán)境：加強(qiáng)病房管理，保持清潔衛(wèi)生，病房、病床及用具定期清洗、消毒。為避免病室內(nèi)細(xì)菌交叉感染，有菌手術(shù)病人應(yīng)單獨(dú)隔離。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：原則為早期、足量、短程、有效。選擇藥物應(yīng)有效、低毒、價(jià)廉。臨床經(jīng)驗(yàn)已證明，頭孢菌素效果好且副作用小。一般情況下，單選

15、第1或第2代頭孢菌素即可，手術(shù)前、后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用?；颊叩挚沽Φ拖禄蚋腥緡?yán)重者，可考慮聯(lián)合用藥。選擇頭孢菌素類或抗青霉素酶的半合成青霉素加氨基醣苷類抗生素，用藥時(shí)間為一周以內(nèi)。骨水泥在聚合過程中發(fā)出高熱和釋放出游離單體，能殺滅約66%的細(xì)菌，但作用是短暫的，為防止人工假體輅換術(shù)后感染，用抗生素加強(qiáng)骨水泥的抑菌力更有實(shí)際意義。1970年，國外首先采用含抗生素的骨水泥固定人工關(guān)節(jié)假體，使人工關(guān)節(jié)假體輅換術(shù)后感染率下降到，現(xiàn)國內(nèi)也廣泛應(yīng)用。先是用青霉素，后改用紅霉素，最后認(rèn)為慶大霉素最為理想，其濃度為40克骨水泥，放入克慶大霉素粉劑，抗生素滲入骨水泥后，其活性不被破壞，可長期逐步從骨水泥中釋放，產(chǎn)生

16、局部高濃度易殺滅隱匿在假體周圍的細(xì)菌。Wahing測得含映慶大霉素堿的骨水泥，在體內(nèi)80天仍可釋放10ug/d,是金葡菌最低抑菌濃度的166倍。術(shù)后5年的病人組織中仍可測出慶大霉素，且不會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng)。四、治療及預(yù)后：全身支持療法：臥床、患處制動(dòng)、補(bǔ)充營養(yǎng)及維生素，注意水、電解質(zhì)的平衡，輸鮮血。抗生素的應(yīng)用：根據(jù)細(xì)菌的種類、藥敏、藥物在組織中滲透性及有效濃度、維持時(shí)間和毒性反應(yīng)等方面考慮。頭孢類或抗青霉素酶的半合成青霉素加氨基醣苷類合用為首選，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏加以調(diào)整。治療過程中，應(yīng)與感染科專家密切配合。持續(xù)用藥至癥狀消失后4周左右。局部治療：患肢制動(dòng)并抬高，熱敷或理療，也可行穿刺抽液后注入抗生素。無效時(shí)，及時(shí)切開引流。人工關(guān)節(jié)輅換術(shù)后感染率較高發(fā)生在翻修術(shù)后病例，術(shù)前關(guān)節(jié)有手術(shù)史及糖尿病史者，假體在體內(nèi)停留時(shí)間及患者生存時(shí)間延長，關(guān)節(jié)輅換術(shù)后