嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉20160426臨床麻醉學(xué)-溫醫(yī)大-第三十一章課件

1、第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉(Anesthesia for patients with critical trauma )溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉手術(shù)部胡明品掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的特點和麻醉特點掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則熟悉幾種常見創(chuàng)傷病人的麻醉處理了解嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評估了解嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉前急救及治療了解術(shù)后并發(fā)癥的防治目的與要求歐美國家創(chuàng)傷救治概況創(chuàng)傷是美國45歲以前年齡段死亡的首要原因在總死亡人口中位于第三位世界衛(wèi)生組織（WH0）的資料表明：在全世界范圍內(nèi)的15-44歲的男性和女性中，創(chuàng)傷將成為其死亡的首位因素，到2020年之前，創(chuàng)傷將成為所有年齡組人口死亡或殘疾的第三

2、位原因麻醉醫(yī)師在創(chuàng)傷救治中的作用在創(chuàng)傷救治中心，麻醉科醫(yī)師的工作包括在急診科（ED）開始的氣道管理和復(fù)蘇處理，以及貫穿手術(shù)室（OR）到重癥治療病房（ICU）的全部治療過程在美國，所有麻醉醫(yī)師都有機(jī)會參與創(chuàng)傷病人治療，但很少的麻醉醫(yī)師將創(chuàng)傷作為他們的主要專業(yè)這種情況與歐洲形成明顯區(qū)別，在歐洲麻醉醫(yī)師工作在院前急救并作為急救部領(lǐng)導(dǎo)，或者醫(yī)院創(chuàng)傷救治隊領(lǐng)導(dǎo)的現(xiàn)象十分常見正是這種特點，在國際創(chuàng)傷麻醉和重癥治療學(xué)會中歐洲麻醉醫(yī)師占了較大的比例第一節(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情估計與病情特點 病 例入院前4小時，深夜騎摩托車上，突然被一輛身后開過來的貨車撞倒在地病人被送來醫(yī)院的路上訴說口渴、心悸、呼吸困難，但神志

3、一直清楚入院查體：體溫36度，脈搏140次/min，呼吸26次/min，血壓70/50mmHg。神志清楚，言語正常，被動體位查體不能完全合作一般狀態(tài)較差，四肢濕冷胸廓表面看上去對稱，聽診兩肺呼吸音清晰4級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險，風(fēng)險很大5級：病情危重、瀕臨死亡，手術(shù)是孤注擲。麻醉和手術(shù)異常危險急診：E格拉斯哥昏迷記分法（GCS） 檢查項目 反 應(yīng) 評 分睜眼反應(yīng) 自動睜眼 4 對呼喚有反應(yīng) 3 對疼痛有反應(yīng) 2 無反應(yīng) 1言語對答 正常 5 時有混淆 4 不確切 3 不理解 2 無反應(yīng) 1運動反應(yīng)

4、能聽指揮 6 能覺出疼痛部位 5 對痛有收縮 4 刺激時肢體屈曲 3 對痛有伸展動作 2 無反應(yīng) 12、傷情分型輕型：13-15分，意識障礙在20 min以內(nèi)中型：9-12分，意識障礙20min至6h重型：3-8分，傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)意識情況惡化再迷者判定昏迷的標(biāo)準(zhǔn)為：不能睜眼不能說出可以理解的言語（發(fā)音或喊叫不屬于可以理解的言語）病人不能按吩咐動作去作。如傷員能作出此三項之一者，即不屬 于昏迷TS為14-16分者，生理變化小，存活率高達(dá)96%1-3分者，生理變化很大，死亡率超過96%4-13分者，生理變化明顯，救治效果顯著CRAMS評分Gormican用循環(huán)（circulat

5、ion）、呼吸（respiration）、胸腹部（thorax and abdomen）、運動（motor）和語言（speech）五個參數(shù)的英文字頭，即CRAMS為名建立了CRAMS評分分值7的傷員屬輕傷，死亡率為0.15 %6者為重傷，死亡率為62% 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人失血量的評估嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和急腹癥等病人可因大量失血、失液導(dǎo)致低血容量甚至休克失血量、失液量的估計和血容量的補充是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理的重點問題之一肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股骨骨折胸部或廣泛皮膚撕傷等失血量可達(dá)1000ml5000ml對創(chuàng)傷失血量的判斷不能以血壓作為唯一依據(jù)，必須結(jié)合病人的表現(xiàn)和必要的檢查作出全面

6、分析和估計 1、病情緊急凡創(chuàng)傷病人全都屬急診病例對嚴(yán)重內(nèi)出血者，須抓緊手術(shù)時機(jī)須在手術(shù)的同時邊了解邊處理，如保護(hù)腎，糾正低血容量和酸中毒二、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的特點2、病情嚴(yán)重嚴(yán)重創(chuàng)傷常出現(xiàn)失血性休克，發(fā)生率達(dá)95%強(qiáng)調(diào)早期行循環(huán)、呼吸復(fù)蘇，應(yīng)在現(xiàn)場急救，轉(zhuǎn)運途中更需不間斷地行復(fù)蘇處理3、病情復(fù)雜胸部損傷病人中80%的患者合并頭部損傷，26%合并四肢骨損傷老年創(chuàng)傷病人并發(fā)癥和死亡率增高 4、疼痛劇烈疼痛不僅病人痛苦，更可增加并發(fā)癥和影響康復(fù)胸部損傷疼痛可顯著減低肺通氣量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染 5、飽胃都有嘔吐誤吸的危險，即便受傷后24小時內(nèi)（可能經(jīng)過了麻醉手術(shù)）還存在嘔吐誤吸的危險，一定不

7、能疏忽大意第二節(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點1、對麻醉藥物耐受性差 合理選用全身麻醉藥及劑量2、難以配合麻醉 采用局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉，皆需病人合作3、難以避免嘔吐誤吸 胃腸道多處于飽胃狀態(tài)，任何鎮(zhèn)痛藥及機(jī)械性刺激，均可引起嘔吐、誤吸4、麻醉藥作用時間明顯延長 由于循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，肝腎功能繼發(fā)性受損5、常伴有不同程度脫水、酸中毒 使機(jī)體耐受麻醉能力明顯減低6、常需支持循環(huán)功能 除液體復(fù)蘇外，常需即時應(yīng)用血管活性藥及正性肌力藥以維持灌注壓第三節(jié) 麻醉前急救及治療 麻醉前急救及治療是提高麻醉、手術(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備，會喪失手術(shù)時機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果時間概念與綠色通道嚴(yán)重創(chuàng)傷病

8、人后期并發(fā)癥的救治十分困難救治重點應(yīng)更關(guān)注其初期階段從許多臨床搶救實例的經(jīng)驗或教訓(xùn)來看這的確是一個觀念和意識的問題而并非僅僅是醫(yī)療條件的問題所有參與人員與相關(guān)環(huán)節(jié)均有必要優(yōu)化創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之一黃金1小時 觀念更新極重度創(chuàng)傷患者從事故現(xiàn)場搬運至急診科，并在手術(shù)室或ICU開始創(chuàng)傷復(fù)蘇的時間；指到達(dá)手術(shù)室的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限（即低體溫、酸中毒、凝血障礙“三聯(lián)征”）之前的時間；現(xiàn)場-OR/ICU現(xiàn)場 - 手術(shù)室 -“三聯(lián)征”NewMikhail. J, ACCN, 1999, 10:85-94爭分奪秒 十分必要創(chuàng)傷救治任務(wù)較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少預(yù)留一個24h隨時可用的手術(shù)間供急診手術(shù)展開預(yù)留

9、一組富有經(jīng)驗并反應(yīng)迅速的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)應(yīng)急救治預(yù)先配制一套壓力測定傳感器及管路帶加壓沖洗裝置，排氣完畢，隨時備用制定一套緊急救治綠色通道實施預(yù)案包括科室之間的協(xié)調(diào)方案院前救治、急救部、放射與影像、檢驗、輸血與血液回收等定期培訓(xùn)、演練、總結(jié)，優(yōu)化流程與人員 1、確保氣道通暢及供氧嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常伴有神志不清，嘔吐物誤吸多發(fā)傷病人假定存在頸椎損傷腦疝病人頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，緊急氣管插管氣道管理飽胃與誤吸風(fēng)險防范措施誘導(dǎo)和氣管插管前應(yīng)用制酸藥物引流持續(xù)實施環(huán)狀軟骨壓迫法潛在的不穩(wěn)定頸椎呼吸抑制術(shù)前用藥麻醉誘導(dǎo)藥物鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥困難插管ASA困難氣道處理流程喉罩食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之二

10、慎喉罩食道氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管2.確保靜脈路通暢及迅速補足血容量開放靜脈通路是及時補足血容量的可靠保障如不及時補充血容量，難以爭取以手術(shù)救治的機(jī)會建立可靠的靜脈通道值得認(rèn)真考慮和對待的重要策略之一容量復(fù)蘇的前提盡早建立可靠、有效、大口徑盡量不要使用低流量、易滲漏的金屬“頭皮針”外周部位置管不成功則果斷采取中心導(dǎo)管的置入創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之三液體治療積極 延遲液體治療開始時機(jī)液體種類容量治療創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之四 近20年來麻醉專業(yè)領(lǐng)域討論較為透徹并取得共識的問題，但在相關(guān)領(lǐng)域（包括外科、急救等）尚需引起重視與深入合作。創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之五血液成分的合理利用熟悉各類血液制品的

11、特點與適應(yīng)證依據(jù)缺失及時補充動態(tài)監(jiān)測：HctHb凝血指標(biāo)（PT，INR，PTT，F(xiàn)ib）糾正凝血障礙PT15s，血小板10萬纖維蛋白原1000mg/L（冷沉淀，1次/4h）3.糾正代謝性酸中毒應(yīng)根據(jù)血氣檢測結(jié)果及時補給5%NaHCO3液治療4.解除病人疼痛嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，常疼痛難忍采取全身用藥或受損部位神經(jīng)阻滯解除病人疼痛鎮(zhèn)痛人類第五大生命體征呼吸脈搏體溫血壓疼痛疼痛對機(jī)體的傷害應(yīng)給予高度重視包括戰(zhàn)時創(chuàng)傷從受傷開始創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之六5.監(jiān)測監(jiān)測嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的呼吸功能、循環(huán)功能、體溫、出凝血功能切莫為完成某項監(jiān)測而延誤病人搶救監(jiān)測能隨時了解病人生命器官功能狀況，對及時調(diào)整治療計劃有指導(dǎo)

12、作用，并能對病人預(yù)后作出估計有創(chuàng)動脈監(jiān)測動脈置管方便實驗室分析動態(tài)監(jiān)測血壓應(yīng)盡可能采用平時多用多實踐需時得心應(yīng)手創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之七 麻醉處理原則第四節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，術(shù)前給適量止痛、鎮(zhèn)靜藥對垂危病人只應(yīng)用抗膽堿藥對休克狀態(tài)病人，小量、分次靜脈給藥一、麻醉藥與麻醉方法選擇 （一）部位麻醉局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯對呼吸、循環(huán)的干擾最少局部浸潤麻醉對休克病人是一種安全、簡便的方法對病變復(fù)雜或臟器大出血的病人，不宜選用局部麻醉從原則上講，在休克好轉(zhuǎn)前，禁用椎管內(nèi)麻醉 （二）椎管內(nèi)麻醉 （三）全身麻醉嚴(yán)重創(chuàng)傷如為多發(fā)骨折，頭頸、軀干損傷病人，都應(yīng)選用全麻下手術(shù)避免深麻醉，實際上創(chuàng)傷休克病人對疼痛

13、反應(yīng)已較遲鈍，只需維持淺麻醉結(jié)合肌松藥即可完成手術(shù) 吸入全麻氟烷、安氟醚抑制循環(huán)較輕異氟醚在2MAC時才使心排出量降低氟烷與氧化亞氮合用，是休克病人常選用的麻醉方法靜脈全麻 依托咪酯對交感神經(jīng)和壓力感受器沒有影響氯胺酮因神經(jīng)末梢去甲腎上腺素釋放引起收縮壓增高和心率增快對高交感神經(jīng)活性的患者，因使心肌收縮力降低而致血壓下降，以及增加 CMRO2、CBF、ICP吸入麻醉藥一般用于全身麻醉維持N2O有加重氣胸或顱腦積氣的危險，因此不適用急性多發(fā)傷患者近年來對術(shù)中“知覺”問題進(jìn)一步重視，可用安定、咪唑安定或異丙酚輔助麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內(nèi)容物反流，可采取下列措施：放置粗胃管吸

14、引 H2受體阻滯藥西咪替丁，有降低胃酸酸度表面麻醉清醒插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最安全的方法 3、麻醉誘導(dǎo) 環(huán)狀軟骨壓迫法（Sellick)靜脈誘導(dǎo)抽吸胃管吸純氧去氮給抗膽堿藥給小劑量非去極化肌松藥靜注靜脈麻醉藥壓迫環(huán)狀軟骨插管必須等待病人咳嗽、吞咽發(fā)射恢復(fù)、呼之能應(yīng)答后再謹(jǐn)慎拔管低血容量休克病人對全麻藥的耐量減小，無論吸入、靜脈或靜吸復(fù)合用藥僅需小量就足以維持麻醉低濃度安氟醚或異氟醚對循環(huán)影響較小，可選用異氟醚使心率增快，心排出量增加，外周血管阻力降低，適用于創(chuàng)傷休克病人氧化亞氮-氧-鎮(zhèn)痛藥-肌松藥復(fù)合麻醉對循環(huán)影響輕微，但禁用于氣腹、皮下及縱隔氣腫、或氣栓等病人 麻醉維持 多種麻醉藥復(fù)

15、合的平衡麻醉原則長時間麻醉時，不宜使用單一的吸入麻醉藥，否則麻醉藥在組織中過飽和，易招致術(shù)后肺部并發(fā)癥長時間麻醉為減少全麻藥用量，宜盡量采用全麻輔助局麻或阻滯麻醉二、肌肉松弛藥的應(yīng)用休克病人的循環(huán)功能低下，肝腎功能有一定程度削弱，肌松藥的選擇和使用劑量均有別于一般病人琥珀膽堿對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物。應(yīng)警惕高鉀血癥二、肌肉松弛藥的應(yīng)用對已有高鉀血癥病人，為避免發(fā)生心臟停搏，避免使用琥珀膽堿琥珀膽堿升高胃內(nèi)壓作用，胃飽滿病人能促使發(fā)生反流誤吸。這類病人使用肌松藥，宜選用非去極化類 三、麻醉過程監(jiān)測 1、脈率與動脈壓 嚴(yán)重休克時，由于外周血管極度收縮，袖帶血壓計難以測出

16、血壓根據(jù)直接動脈壓并參照中心靜脈壓值，決定繼續(xù)補液抑或是使用血管擴(kuò)張藥放置橈動脈導(dǎo)管后，還可提供動脈血氣分析的采血通道 2、尿 量 當(dāng)每小時尿量低于20ml時，提示應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗休克措施若經(jīng)大量輸液后加之采取利尿措施，尿量仍保持在較低水平時，應(yīng)警惕腎功能不全并發(fā)癥 3、中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管血管楔壓 當(dāng)中心靜脈壓和動脈壓均在低值時，常提示血容量不足，應(yīng)繼續(xù)加快補液動脈壓仍在較低水平而中心靜脈壓已上升至較高水平，提示右心功能障礙，應(yīng)減慢輸液速度和使用心肌正性變力性藥物支持心臟功能左心功能受損時，左室舒張末期壓將明顯上升，但中心靜脈壓仍可保持正常肺毛細(xì)血管楔壓能準(zhǔn)確反映左室舒張末期壓，壓力低于8mm

17、Hg，提示有相對血容量不足若超過20mmHg，說明左心室功能異常；超過30mmHg，提示已存在左心功能不全 4、體溫監(jiān)測體溫保持圍術(shù)期五個基本生命體征體溫脈搏血壓呼吸疼痛體溫是最容易被忽略的監(jiān)測項目之一在創(chuàng)傷救治過程中對圍術(shù)期低溫的危害性并未引起所有臨床醫(yī)師足夠的認(rèn)識，從而導(dǎo)致一些醫(yī)師對此無所作為的現(xiàn)象較普遍存在。創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之八5、血細(xì)胞比容 血細(xì)胞比容達(dá)30%時，組織的供氧最好，若低于25%，提示應(yīng)補充全血或含紅細(xì)胞的血液制品6、動脈血乳酸鹽 了解療效和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。若病人呈現(xiàn)乳酸鹽持續(xù)性升高，常提示預(yù)后不良7、動脈血氣 當(dāng)病人PaCO265mmHg或PaO2=50 m

18、mHg時，需行氣管插管和行機(jī)械通氣治療 四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理循環(huán)管理1、維持良好血壓水平 良好的血壓水平應(yīng)表現(xiàn)于周圍溫度接近中心溫度，排尿量正常，血乳酸鹽含量正常2、控制心率失常 嚴(yán)重心律失?？芍滦呐帕拷档停獕合陆?。治療心律失常的首要措施是去除誘因，保證充分通氣和供氧，然后根據(jù)ECG的診斷給予針對性抗心律失常藥治療 3、支持心泵功能 酸中毒與電解質(zhì)紊亂；大量快速輸血的低體溫；外周血管阻力增加所致的后負(fù)荷加大；應(yīng)根據(jù)情況努力去除病因 4、改善微循環(huán) 當(dāng)循環(huán)容量補足后，如反映組織灌流狀態(tài)的各項指標(biāo)未能恢復(fù)正常，應(yīng)立即給解痙藥解除血管痙攣，并應(yīng)用低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，改善血液流變狀態(tài)循環(huán)

19、容量明顯欠缺，其生理無效腔將倍增呼吸淺快，由于通氣/灌流比例失常，可使肺內(nèi)分流增加兩倍保持呼吸道暢通與充分供氧是支持呼吸的根本措施。應(yīng)行SPO2及PETCO2監(jiān)測 呼吸管理 SPO2監(jiān)測 由于SPO2與PaO2在60100mmHg范圍內(nèi)相關(guān)性很好，目前臨床廣泛采用SPO2監(jiān)測代替SaO2監(jiān)測 PETCO2監(jiān)測 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，應(yīng)使PETCO2維持在30-35mmHg。PETCO2急劇降低，常表示肺泡無血流灌流第五節(jié) 幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理多發(fā)肋骨骨折，因胸壁塌陷可出現(xiàn)明顯的反常呼吸。胸部傷合并顱腦外傷者，因中樞抑制，可進(jìn)一步削弱通氣而致嚴(yán)重低氧血癥氣胸是胸部創(chuàng)傷常見的并存癥，麻醉前必須先

20、施行胸腔穿刺閉式引流，否則可因正壓通氣而加劇胸腔積氣和縱隔移位，甚至猝死一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理如遇心音弱、失血量與低血壓不相符、心影增寬變大、CVP增高時，需想到有心臟壓塞心包腔積血越多，心排量越少，麻醉誘導(dǎo)后越易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或心臟停搏對疑有心臟壓塞者，術(shù)前應(yīng)先在局麻下行心包穿刺減壓，然后麻醉誘導(dǎo)，不用硫噴妥鈉，可用氯胺酮 胸部創(chuàng)傷麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應(yīng)用N2O，宜常規(guī)輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻對并存肺挫傷者，應(yīng)嚴(yán)格限制術(shù)中輸血輸液量，充分估計失血量，謹(jǐn)防輸血輸液過量招致肺水腫。并應(yīng)連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓、SpO2和ECG 腹腔實質(zhì)性臟器

21、損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見當(dāng)血壓開始下降、脈壓變窄、脈搏增快時，提示失血量已達(dá)1000-2000ml。在出血尚未止住前，應(yīng)盡量輸平衡鹽液，當(dāng)出血止住后再輸全血，以節(jié)省血液 二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理低血容量休克前期病人，經(jīng)輸血、輸液血壓回升且趨于穩(wěn)定者，可考慮用連續(xù)硬膜外阻滯，但必須慎重掌握以下要點：正確判斷循環(huán)功能根據(jù)手術(shù)要求選擇最低穿刺點，如T11-12或T12-L1椎間隙穿刺，頭端置管置管后應(yīng)平臥位，測血壓、脈搏無明顯變化時在注射試驗量，一般給23ml；低血容量休克病人對麻藥的耐量極小，極易擴(kuò)散過廣，有時僅試驗量即可手術(shù)切皮，故應(yīng)嚴(yán)格掌握分次、小量用藥脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的需手術(shù)解除脊髓壓迫和穩(wěn)定脊柱三、脊柱損傷病人的麻醉處理臨床上除表現(xiàn)為皮膚腫脹、變