鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人的觀察及護(hù)理課件PPT

1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無(wú)必要?病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原因由于各種原因引起的疼痛刺激心理因素特殊治療內(nèi)環(huán)境紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷器質(zhì)性病變導(dǎo)致的腹脹、尿儲(chǔ)留等其他如藥物過(guò)量、中毒。病人焦慮躁動(dòng)心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加以及各種保護(hù)性動(dòng)作從而干擾疾病的診斷治療，同時(shí)增加拔管率等重癥患者獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是治療的重要組成部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征1、疼痛2、焦慮3、躁動(dòng)4、譫妄5、睡眠障礙患者疼痛的評(píng)估VRS(語(yǔ)言評(píng)分法）VAS（視覺(jué)模擬法）NRS(數(shù)字評(píng)分法）FRS（面部表情評(píng)分法）Prince-Henry(術(shù)后疼痛評(píng)分法)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選

2、擇不同分值來(lái)量化疼痛程度 用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛 疼痛難忍0 100視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）數(shù)字評(píng)分法NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10面部表情評(píng)分法由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。不痛 微

3、痛 有點(diǎn)痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒鎮(zhèn) 靜和鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn).NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。0 100在病情允許的情況下，每24h給患者翻身1次，避免局部長(zhǎng)期受壓。對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)重癥患者獲得充分的鎮(zhèn)靜病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn) 主動(dòng)詢問(wèn)，耐心傾聽(tīng)患者主訴疼痛程度及部位，性質(zhì)，選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)估誤差Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分芬太尼惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘4 壓瘡：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動(dòng)減少，對(duì)于體重大、病情重的患者應(yīng)防止壓瘡的發(fā)生。鎮(zhèn)痛藥 派替啶其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛

4、的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受術(shù)后疼痛評(píng)分法該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量，從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下分值描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受 患者鎮(zhèn)靜評(píng)估1.Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分2.鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）3.RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 評(píng)分 臨床特點(diǎn)1焦慮 激動(dòng)，躁動(dòng)2合作 安靜，接受機(jī)械通氣3鎮(zhèn)靜 有反應(yīng)能力，可服從命令4入睡 刺激眉間反應(yīng)迅速5入睡 刺激眉間反應(yīng)遲緩6入睡 刺激眉間無(wú)任何反應(yīng)Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SedationAg

5、itation Scale, SAS)分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有

6、暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮 身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng) RASSICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛藥非藥物治療包括心理治療、物理治療。在疼痛治療中應(yīng)先采用非藥物方法去除疼痛誘因。 米達(dá)唑侖 鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚 安定 嗎啡 鎮(zhèn)痛藥 派替啶 芬太尼 曲馬多Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SedationAgitation Scale

7、, SAS)對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)重癥患者獲得充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 派替啶(Richmond Agitation-Sedation Scale)觀察有無(wú)頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無(wú)反應(yīng)，視物是否清楚。由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。不痛 微痛 有點(diǎn)痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍4入睡 刺激眉間反應(yīng)迅速Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SedationAgitation Scale, SAS)4入睡 刺激眉間反應(yīng)迅速中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡用一條100 mm的水平直線，兩端芬太尼鎮(zhèn) 靜和

8、鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn).那如何護(hù)理呢？過(guò)度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過(guò)緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過(guò)速低氧血癥高碳酸血癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者的護(hù)理（一）準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度 病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn) 主動(dòng)詢問(wèn)，耐心傾聽(tīng)患者主訴疼痛程度及部位，性質(zhì)，選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)估誤差（二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施 去除或減輕導(dǎo)致疼痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并疼痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果（三）嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)，使用中每日?qǐng)?zhí)行喚醒策略，進(jìn)行評(píng)估和相關(guān)治療護(hù)理， 停藥后注意

9、藥物的反跳作用。（四）預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 1 呼吸抑制：可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積。定時(shí)查血?dú)?，?yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每3060min記錄1次。應(yīng)該加強(qiáng)呼吸道的溫濕化，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，聽(tīng)診雙肺呼吸音，按需吸痰。2 過(guò)度鎮(zhèn)靜：嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、表情、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。觀察有無(wú)頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無(wú)反應(yīng)，視物是否清楚。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以相應(yīng)處理。3 低血壓：藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)，開(kāi)始給藥時(shí)根據(jù)病人

10、鎮(zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇。4 壓瘡：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動(dòng)減少，對(duì)于體重大、病情重的患者應(yīng)防止壓瘡的發(fā)生。放置氣墊床，注意檢查耳廓、枕部、骶尾部等易受壓部位皮膚的完整性。保持床單位平整無(wú)皺褶，清潔干燥，無(wú)渣屑。抬、翻患者時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)，避免拖拉。在病情允許的情況下，每24h給患者翻身1次，避免局部長(zhǎng)期受壓。5尿潴留：留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量情況（五）心理護(hù)理 在患者清醒時(shí)期，加強(qiáng)護(hù)患溝通。向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。在對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)與病人做好解釋工作，減少病人不必要的思想負(fù)擔(dān)，減輕痛苦，減少躁動(dòng)，有利于各項(xiàng)治療和監(jiān)測(cè)的順利進(jìn)行，同時(shí)，讓

11、患者家屬也感到給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑并不會(huì)對(duì)患者造成不可逆的危害。 謝謝觀察有無(wú)頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無(wú)反應(yīng)，視物是否清楚。不痛 微痛 有點(diǎn)痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。安靜，容易喚醒，服從指令芬太尼去除或減輕導(dǎo)致疼痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并疼痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果安靜，容易喚醒，服從指令Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，

12、咬氣管插管沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒應(yīng)該加強(qiáng)呼吸道的溫濕化，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，聽(tīng)診雙肺呼吸音，按需吸痰。沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn) 主動(dòng)詢問(wèn)，耐心傾聽(tīng)患者主訴疼痛程度及部位，性質(zhì)，選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)估誤差 患者鎮(zhèn)靜評(píng)估1.Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分2.鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）3.RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮 身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然

13、狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng) RASSICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒應(yīng)該加強(qiáng)呼吸道的溫濕化，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，聽(tīng)診雙肺呼吸音，按需吸痰。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。4入睡 刺激眉間反應(yīng)迅速用一條10

14、0 mm的水平直線，兩端安靜，容易喚醒，服從指令患者鎮(zhèn)靜評(píng)估不痛 微痛 有點(diǎn)痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴(Richmond Agitation-Sedation Scale)其他如藥物過(guò)量、中毒。的診斷治療，同時(shí)增加拔管率等不痛 微痛 有點(diǎn)痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍不痛 微痛 有點(diǎn)痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍4 壓瘡：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動(dòng)減少，對(duì)于體重大、病情重的患者應(yīng)防止壓瘡的發(fā)生。0 100重癥患者獲得充分的鎮(zhèn)靜在病情允許的情況下，每24h給患者翻身1次，避免局部長(zhǎng)期受壓。鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼

15、痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)去除或減輕導(dǎo)致疼痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并疼痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以相應(yīng)處理。鎮(zhèn)痛藥 派替啶由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。4入睡 刺激眉間反應(yīng)迅速器質(zhì)性病變導(dǎo)致的腹脹、尿儲(chǔ)留等（一）準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度去除或減輕導(dǎo)致疼痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并疼痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果安定安靜，容易喚醒，服從指令其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)6入睡 刺激眉間無(wú)任何反應(yīng)的診斷治療，同時(shí)增加拔管率等去除或減輕導(dǎo)致疼痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并疼痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘4 壓瘡：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動(dòng)減少，對(duì)于體重大、病情重的患者應(yīng)防止壓瘡的發(fā)生。對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)觀察有無(wú)頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄