重視預(yù)防術(shù)后疼痛慢性化課件PPT

1、疼痛特點(diǎn)疼痛主訴與其在常規(guī)體格檢查和診斷的結(jié)果以 及異常情況的嚴(yán)重程度不成比例，常常存在手 術(shù)刀口已愈合、局部炎癥已消失的情況下患者 仍有疼痛主訴疼痛主訴的時間超過預(yù)期恢復(fù)時間客觀上存在一定程度的功能障礙或功能減退患者常有抑郁或焦慮流行病學(xué)外科手術(shù)后疼痛總的發(fā)生率為10%-50%，其 中2%-10%患者的疼痛非常劇烈成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的一個重要 臨床問題 術(shù)后慢性疼痛很少列入被告知的并發(fā)癥！手術(shù) 術(shù)后慢性疼 術(shù)后嚴(yán)重慢性 統(tǒng)計例數(shù)名稱 痛發(fā)生率（%） 疼痛發(fā)生率（%） （n） 截肢術(shù) 30-50 5-10 159乳腺手術(shù) 20-30 5-10 479剖胸術(shù) 30-40 10 未統(tǒng)計腹股溝

2、疝修補(bǔ)術(shù) 10 2-4 609冠脈搭橋術(shù) 30-50 5-10 598剖宮產(chǎn)術(shù) 10 4 220一些常規(guī)手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)病情況發(fā)生率高對患者影響重大且持久術(shù)后慢性疼痛研究成為 學(xué)術(shù)研究熱點(diǎn)病因術(shù)前因素年齡和性別：年輕、女性患者的心理因素：焦慮、抑郁遺傳易感性： 兒茶酚胺-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）的功能基因多 態(tài)性與不同的疼痛敏感性有關(guān) 紅色頭發(fā)和皮膚白皙女性對疼痛更敏感，這和 melanocortin-1受體基因有關(guān)。病因術(shù)中因素手術(shù)種類： 開胸手術(shù)、截肢術(shù)、乳腺切除術(shù)、疝成形術(shù)術(shù)后慢 性疼痛發(fā)生率最高 剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、髖部手術(shù)等也會發(fā)生術(shù)后 慢性疼痛手術(shù)技術(shù)、切口部位、手術(shù)時間手術(shù)

3、 術(shù)后慢性疼 術(shù)后嚴(yán)重慢性 統(tǒng)計例數(shù)名稱 痛發(fā)生率（%） 疼痛發(fā)生率（%） （n） 截肢術(shù) 30-50 5-10 159乳腺手術(shù) 20-30 5-10 479剖胸術(shù) 30-40 10 未統(tǒng)計腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 10 2-4 609冠脈搭橋術(shù) 30-50 5-10 598剖宮產(chǎn)術(shù) 10 4 220一些常規(guī)手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)病情況病因術(shù)后因素神經(jīng)瘤瘢痕炎癥粘連術(shù)后急性疼痛的程度主要發(fā)生機(jī)制神經(jīng)損傷神經(jīng)病理性疼痛 外周敏化 中樞敏化 交感神經(jīng)系統(tǒng)變化 外周敏化A和C纖維 致痛介質(zhì) 5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)、組胺 花生四烯酸環(huán)氧化酶和脂氧合酶的代謝產(chǎn)物脫髓鞘變化 導(dǎo)致異位沖動產(chǎn)生并可持續(xù)向脊髓發(fā)放 中樞

4、敏化術(shù)前的傷害性刺激和疼痛切割傷害感受術(shù)中和術(shù)后炎癥反應(yīng)神經(jīng)損傷會造成更持久的異位放電內(nèi)臟神經(jīng)的興奮地上本沒有路，走的人多了，也便成了路。魯迅中樞敏化當(dāng)重度疼痛超過24h以上就會發(fā)生神經(jīng)重塑使 神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化 P M Arnstein. Journal of Neuroscience Nursing 1997 T J Coderre. Pain 1993 當(dāng)疼痛超過一年，大多數(shù)患者會出現(xiàn)抑郁、焦慮 W E Broadhead. JAMA 264 1990 L S Hitchcock. Journal of Pain and Symptom Management 1994交感神經(jīng)系統(tǒng)

5、交感神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛感受系統(tǒng)耦聯(lián) 交感神經(jīng)節(jié)后纖維在背根神經(jīng)節(jié) 和損傷神經(jīng)近側(cè)發(fā)芽 腎上腺素 手術(shù)后慢性疼痛往往含有神經(jīng)病理性疼 痛的成分神經(jīng)病理性疼痛為難治性疼痛對性的輔助檢查。陣發(fā)性疼痛 常見 很少口服（阿片對乙酰氨基酚/NSAIDs）及異常情況的嚴(yán)重程度不成比例，常常存在手開胸手術(shù)、截肢術(shù)、乳腺切除術(shù)、疝成形術(shù)術(shù)后慢導(dǎo)致異位沖動產(chǎn)生并可持續(xù)向脊髓發(fā)放剖宮產(chǎn)術(shù) 10 4 220覺過敏、痛覺超敏或感覺減退腎上腺素神經(jīng)病理性疼痛診斷依據(jù)開胸手術(shù)、截肢術(shù)、乳腺切除術(shù)、疝成形術(shù)術(shù)后慢EMLA (一種局麻藥混合液)名稱 痛發(fā)生率（%） 疼痛發(fā)生率（%） （n）導(dǎo)致異位沖動產(chǎn)生并可持續(xù)向脊髓發(fā)放相應(yīng)皮膚

6、區(qū)的痛覺過敏和痛覺超敏，病程長的患術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛的常見類型神經(jīng)瘤性疼痛：最常見 相應(yīng)的皮區(qū)出現(xiàn)感覺遲鈍或過敏。疼痛可呈持續(xù)性或短暫 性，具有類似電擊樣的劇烈放射痛傳入神經(jīng)阻滯性疼痛 常在術(shù)后數(shù)周出現(xiàn)，呈慢性燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加劇。開始 出現(xiàn)皮膚麻木，隨后周圍皮膚出現(xiàn)感覺遲鈍，最后，相應(yīng)皮 區(qū)出現(xiàn)感覺過敏。觸摸不會引起劇痛投射痛 疼痛可由輕觸神經(jīng)走行區(qū)的皮膚引發(fā)，常呈持續(xù)性痛覺過敏。 無陣發(fā)性發(fā)作牽涉痛 病損發(fā)生在離受損神經(jīng)有一定距離的區(qū)域，表現(xiàn)為無陣發(fā)性 發(fā)作的持續(xù)性痛覺過敏伴隨癥狀情緒反應(yīng)：焦慮、抑郁、自殺傾向內(nèi)臟反應(yīng)：惡心、嘔吐運(yùn)動功能障礙體征手術(shù)部位或手術(shù)部位損傷神經(jīng)支配范圍的痛 覺

7、過敏、痛覺超敏或感覺減退扳機(jī)點(diǎn)肌肉發(fā)僵、痙攣或攣縮植物神經(jīng)功能障礙：相應(yīng)部位營養(yǎng)障礙表現(xiàn)患肢腫脹消瘦輔助檢查除腰椎手術(shù)后疼痛綜合征外，大部分無特殊針 對性的輔助檢查。必要時可做X線、CT、骨掃 描等檢查排除器質(zhì)性病變神經(jīng)病理性疼痛評估量表進(jìn)行神經(jīng)病理性疼痛 篩查必要時行疼痛區(qū)域神經(jīng)電生理檢查、定量感覺 檢查，確定是否存在神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛診斷依據(jù)外周或中樞神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)的疼痛相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷疼痛區(qū)域感覺部分或完全喪失特異檢查證實(shí)： 外科證據(jù)、影像、神經(jīng)傳導(dǎo)速度 體感誘 發(fā)電位、皮膚活檢臨床表現(xiàn) 神經(jīng)病理性疼痛 炎性疼痛 受損傷區(qū)域的自發(fā)疼痛 有 有熱痛覺過敏 很少 常見冷痛覺過

8、敏 常見 很少痛覺超敏 常見 很少幻肢痛 常見 很少陣發(fā)性疼痛 常見 很少燒灼痛 常見 很少搏動性疼痛 少見 常見損傷區(qū)域感覺功能減退 有 無損傷區(qū)域運(yùn)動功能減退 常見 無神經(jīng)病理性疼痛于炎性疼痛的區(qū)別圍術(shù)期鎮(zhèn)痛策略盡量減少興奮向中樞的傳導(dǎo)， 降低中樞敏化減少中樞神經(jīng)重塑多作用位點(diǎn)、多模式、多學(xué) 科參與的圍術(shù)期疼痛治療減少神經(jīng)損傷個體化鎮(zhèn)痛術(shù)前宣教增加鎮(zhèn)痛滿意度減少焦慮降低疼痛程度病人、護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前預(yù)防性用藥加巴噴丁普瑞巴林氯胺酮文拉法辛EMLA (一種局麻藥混合液) 改進(jìn)手術(shù)方式腔鏡技術(shù)小切口技術(shù)機(jī)體排斥更少 的低分子材料 局部產(chǎn)生的炎性因子和神經(jīng)生長因子等周圍敏乳腺手術(shù) 20-30

9、5-10 479臨床表現(xiàn) 神經(jīng)病理性疼痛 炎性疼痛疼痛主訴的時間超過預(yù)期恢復(fù)時間疼痛主訴的時間超過預(yù)期恢復(fù)時間術(shù)后慢性疼痛很少列入被告知的并發(fā)癥！出現(xiàn)皮膚麻木，隨后周圍皮膚出現(xiàn)感覺遲鈍，最后，相應(yīng)皮JAMA 264 1990術(shù)刀口已愈合、局部炎癥已消失的情況下患者Anesth Analg 2002態(tài)性與不同的疼痛敏感性有關(guān)Anesth Analg 2002電刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)控作用剖胸術(shù) 30-40 10 未統(tǒng)計5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)、組胺多模式鎮(zhèn)痛PCEA（阿片+局麻藥）NSAIDs3d口服持續(xù)PCA神經(jīng)阻滯（臂叢、股神經(jīng)） NSAIDs57d單次神經(jīng)阻滯PCIA（阿片凱紛）3d 口服口

10、服（阿片對乙酰氨基酚/NSAIDs）急性疼痛服務(wù)（Acute Pain Service, APS麻醉醫(yī)生外科醫(yī)生麻醉護(hù)士病房護(hù)士藥劑師心理治療師精神科醫(yī)生治療方法物理治療藥物治療神經(jīng)阻滯治療微創(chuàng)介入治療必要時手術(shù)治療多種方法聯(lián)合治療以鎮(zhèn)痛及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)為主, 不主張神 經(jīng)破壞藥物治療非甾體抗炎藥：塞來昔布、洛索洛芬等麻醉性鎮(zhèn)痛藥：羥考酮、嗎啡等抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林等三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林等燒灼痛 常見 很少外科手術(shù)后疼痛總的發(fā)生率為10%-50%，其花生四烯酸環(huán)氧化酶和脂氧合酶的代謝產(chǎn)物剖胸術(shù) 30-40 10 未統(tǒng)計盡量減少興奮向中樞的傳導(dǎo)，疼痛主訴與其在常規(guī)體格檢查和診斷的結(jié)果以

11、疼痛可由輕觸神經(jīng)走行區(qū)的皮膚引發(fā)，常呈持續(xù)性痛覺過敏。JAMA 264 1990疼痛主訴與其在常規(guī)體格檢查和診斷的結(jié)果以Anesth Analg 2002疼痛主訴的時間超過預(yù)期恢復(fù)時間開胸術(shù)后慢性疼痛綜合征態(tài)性與不同的疼痛敏感性有關(guān)情緒反應(yīng)：焦慮、抑郁、自殺傾向和損傷神經(jīng)近側(cè)發(fā)芽普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元微創(chuàng)介入治療射頻熱凝脈沖射頻 電刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)控作用 調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達(dá)到治療疼痛的目的而不損傷神經(jīng)組織 頻率：2 Hz、溫度：42、時間：60秒* 2次脊髓電刺激常見的術(shù)后慢性疼痛開胸術(shù)后慢性疼痛綜合征最早在第二次世界大戰(zhàn)時期由外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在 因胸部創(chuàng)傷進(jìn)行開胸手術(shù)的患者中普遍存在的 一種

12、現(xiàn)象，并將其稱為慢性肋間疼痛有研究報道開胸術(shù)后慢性疼痛綜合征在術(shù)后3 個月時的發(fā)生率為80%，6個月時為75%，1年 時為61%，嚴(yán)重疼痛者占3%-5%，并且有50% 的患者認(rèn)為疼痛影響他們的日常生活近幾十年我國肺癌發(fā)病率呈直線上升。預(yù)計 2025年，我國將成為世界第一肺癌大國開胸術(shù)后最常見的并發(fā)癥術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率最高的手術(shù)之一冠脈搭橋術(shù) 30-50 5-10 598肋間神經(jīng)受困于縫線當(dāng)中，因此關(guān)胸時采用肋客觀上存在一定程度的功能障礙或功能減退乳腺手術(shù) 20-30 5-10 479發(fā)作的持續(xù)性痛覺過敏手術(shù) 術(shù)后慢性疼 術(shù)后嚴(yán)重慢性 統(tǒng)計例數(shù)手術(shù)后慢性疼痛往往含有神經(jīng)病理性疼態(tài)性與不同的疼痛敏

13、感性有關(guān)名稱 痛發(fā)生率（%） 疼痛發(fā)生率（%） （n）開胸術(shù)后最常見的并發(fā)癥疼痛主訴與其在常規(guī)體格檢查和診斷的結(jié)果以神經(jīng)病理性疼痛于炎性疼痛的區(qū)別截肢術(shù) 30-50 5-10 159臨床表現(xiàn) 神經(jīng)病理性疼痛 炎性疼痛5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)、組胺發(fā)生機(jī)制術(shù)中牽拉、壓迫甚至切斷肋間神經(jīng)、肌肉、肋 骨造成的創(chuàng)傷和術(shù)后這些組織的炎癥胸引流管反復(fù)摩擦胸壁、胸膜等機(jī)械性損傷受損的神經(jīng)、肌肉、肋骨等在受損以及再修復(fù) 過程中，導(dǎo)致的異常放電、神經(jīng)纖維異位增生、 局部產(chǎn)生的炎性因子和神經(jīng)生長因子等周圍敏 化的過程加重了痛覺的形成及其程度臨床表現(xiàn)癥狀： 肋間神經(jīng)損傷的表現(xiàn)：胸椎至前胸部呈半環(huán)形區(qū) 域感覺異常、

14、自發(fā)性疼痛體征： 相應(yīng)皮膚區(qū)的痛覺過敏和痛覺超敏，病程長的患 者可有肌肉發(fā)僵、痙攣或攣縮，同側(cè)肩部活動障 礙預(yù)防有研究顯示積極預(yù)防可以有效降低開胸術(shù)后慢 性疼痛綜合征發(fā)生率硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率Senturk M等人研究了開胸術(shù)后6個月術(shù)后慢 性疼痛的發(fā)生率： 手術(shù)開始前即使用硬膜外鎮(zhèn)痛組為45% 術(shù)后立即開始使用硬膜外鎮(zhèn)痛組為63% 術(shù)后使用PCIA（嗎啡）鎮(zhèn)痛組為78% Senturk M, et al. Anesth Analg 2002手術(shù)方式改進(jìn)胸腔鏡手術(shù)比開胸手術(shù)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率低以環(huán)繞肋骨留置關(guān)胸線有70%-100%的幾率使 肋間神經(jīng)受困于縫線當(dāng)中，因此關(guān)胸時采

15、用肋 骨打孔技術(shù)可以很大程度上保護(hù)肋間神經(jīng)，有 效減輕術(shù)后疼痛謝 謝疼痛特點(diǎn)疼痛主訴與其在常規(guī)體格檢查和診斷的結(jié)果以 及異常情況的嚴(yán)重程度不成比例，常常存在手 術(shù)刀口已愈合、局部炎癥已消失的情況下患者 仍有疼痛主訴疼痛主訴的時間超過預(yù)期恢復(fù)時間客觀上存在一定程度的功能障礙或功能減退患者常有抑郁或焦慮臨床表現(xiàn) 神經(jīng)病理性疼痛 炎性疼痛 受損傷區(qū)域的自發(fā)疼痛 有 有熱痛覺過敏 很少 常見冷痛覺過敏 常見 很少痛覺超敏 常見 很少幻肢痛 常見 很少陣發(fā)性疼痛 常見 很少燒灼痛 常見 很少搏動性疼痛 少見 常見損傷區(qū)域感覺功能減退 有 無損傷區(qū)域運(yùn)動功能減退 常見 無神經(jīng)病理性疼痛于炎性疼痛的區(qū)別術(shù)前

16、預(yù)防性用藥加巴噴丁普瑞巴林氯胺酮文拉法辛EMLA (一種局麻藥混合液) JAMA 264 1990疼痛主訴的時間超過預(yù)期恢復(fù)時間術(shù)前的傷害性刺激和疼痛頻率：2 Hz、溫度：42、時間：60秒* 2次三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林等神經(jīng)病理性疼痛于炎性疼痛的區(qū)別剖胸術(shù) 30-40 10 未統(tǒng)計局部產(chǎn)生的炎性因子和神經(jīng)生長因子等周圍敏抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林等剖胸術(shù) 30-40 10 未統(tǒng)計受損傷區(qū)域的自發(fā)疼痛 有 有剖胸術(shù) 30-40 10 未統(tǒng)計胸腔鏡手術(shù)比開胸手術(shù)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率低受損傷區(qū)域的自發(fā)疼痛 有 有花生四烯酸環(huán)氧化酶和脂氧合酶的代謝產(chǎn)物普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元微創(chuàng)介入治療射頻熱凝脈沖射頻 電刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)控作用 調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達(dá)到治療疼痛的目的而不損傷神經(jīng)組織 頻率：2 Hz、溫度：42、時間：60秒* 2次脊髓電刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)變化性疼痛發(fā)生率最高覺過敏、痛覺超敏或感覺減退態(tài)性與不同的疼痛敏感性有關(guān)剖