類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RheumatoidArithritisRA課件

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RheumatoidArithritisRA課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RheumatoidArithritisRA課教學(xué)大綱要求：1、掌握臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷及治療原則；2、熟悉基本的病理改變；3、了解病因及發(fā)病機(jī)制。9/11/20222教學(xué)大綱要求：9/10/20224一、定義及發(fā)病情況：RA是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的全身性自身免疫性疾病。其特征：對稱性、周圍多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，本病呈慢性經(jīng)過，病變增劇和緩解反復(fù)交替進(jìn)行。發(fā)病年齡：80%發(fā)病于30-50歲，也見于兒童。女性發(fā)病率比男性高23倍?；疾÷剩?.32-0.36%。歐美白人：1%。9/

2、11/20223一、定義及發(fā)病情況：RA是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的全身性自身免二、病因（一）感染因子：病毒改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá) 支原體活化B細(xì)胞細(xì)菌(超抗原)活化T細(xì)胞細(xì)胞因子感染因子的某些成份和人體自身 抗原通過分子模擬 自身免疫性反應(yīng)9/11/20224二、病因（一）感染因子：9/10/20226(二）遺傳傾向：1、流病學(xué)調(diào)查RA有家族性2、同卵雙胎中RA的發(fā)病率為15%；3、RA有易感基因：HLA-DR、DQ、T細(xì)胞受體基因、TNF基因、性別基因、球蛋白基因等9/11/20225(二）遺傳傾向：9/10/20227三、發(fā)病機(jī)制Ag(消化、濃縮）MHC-T細(xì)胞的受體識別輔助性T細(xì)胞

3、活化細(xì)胞因子：IL-2IFN-B細(xì)胞活化TNF IL-1 IL-6 IL-8RF和其他抗體 破壞關(guān)節(jié) 滑膜慢性CRP軟骨和骨 炎癥ESR與Ig形成免疫復(fù)合物，經(jīng)補(bǔ)體激活誘發(fā)炎癥Fas和Fas配體滑膜細(xì)胞凋亡RA滑膜炎免疫反應(yīng)持續(xù)。9/11/20226三、發(fā)病機(jī)制Ag(消化、濃縮）MHC-T細(xì)胞的受體識別四、病理（一）滑膜炎是RA基本病理改變。急性期：表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤性，滑膜下層有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞間隙的增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。慢性期：滑膜肥厚，形成許多絨毛（血管翳）樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下骨質(zhì)。血管新生和纖維組織形成。（二）血管炎可發(fā)生于關(guān)節(jié)外任何組

4、織。主要累及中、小動(dòng)脈和靜脈，表現(xiàn)為：管壁有淋巴細(xì)胞浸潤、纖維素沉著，內(nèi)膜增生導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。9/11/20227四、病理（一）滑膜炎是RA基本病理改變。9/10/20229五、臨床表現(xiàn)常以緩慢起病，出現(xiàn)明顯癥狀前數(shù)周可以有低熱、乏力、全身不適、體重下降等，以后出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)表現(xiàn)。少數(shù)則有較急劇的起病。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：1、晨僵：95%，時(shí)間，與病情活動(dòng)有關(guān)。2、痛與壓痛：早，對稱，次序。3、關(guān)節(jié)腫：關(guān)節(jié)腔積液和關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥，對稱，梭形。4、關(guān)節(jié)畸形：晚期，5、頸椎，肩、髖關(guān)節(jié)和顳頜關(guān)節(jié)均可受累。9/11/20228五、臨床表現(xiàn)常以緩慢起病，出現(xiàn)明顯癥狀前數(shù)周可以有低熱、6、關(guān)節(jié)功

5、能障礙，分四級：級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參加其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；級：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。9/11/202296、關(guān)節(jié)功能障礙，分四級：9/10/202211RA關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)；對稱性；慢性反復(fù)發(fā)作；個(gè)體間病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸差異大；9/11/202210RA關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：9/10/202212（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：出現(xiàn)率2030%，部位，對稱分布，與疾病活動(dòng)有關(guān)。2、類風(fēng)濕血管炎：任何部位。3、肺：肺間質(zhì)病變，結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎。4、其他臟器：心

6、包、胃腸道，腎（淀粉樣變性），神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓受壓，腕管綜合癥），血液系統(tǒng)（貧血，F(xiàn)elty綜合癥）。5、干燥綜合征：發(fā)生率3040%。9/11/202211（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：出現(xiàn)率2030%，部位，對六、輔助檢查（一）血象：（二）ESR（三）CRP（四）自身抗體：9/11/202212六、輔助檢查（一）血象：9/10/2022141、類風(fēng)濕因子(RF)乳膠凝集試驗(yàn)：IgM-RFELISA法：IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF 1)單獨(dú)檢測IgM-RF靈敏度為66.7%,同時(shí)檢測三種抗體靈敏度為84.2%。 2)IgG-RF出現(xiàn)最早，在確診的RA中濃度最高，陽性率達(dá)77.7%

7、；對IgG-RF陽性的“正常人”應(yīng)注意隨訪。 3)三種抗體同時(shí)陽性在X線I期患者陽性為25.7%，II期為70%，、期為100%。 4) IgM-RF、 IgA-RF與骨侵蝕關(guān)系密切，X線分期越晚，其滴度越高。9/11/2022131、類風(fēng)濕因子(RF)9/10/2022152、其他自身抗體： 抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP） 上述抗體均有利于RA的早期診斷，尤其對于不典型RA。 敏感性不如RF，特異性均高于RF。9/11/2022142、其他自身抗體：9/10/202216抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）的特點(diǎn)： 2

8、000年,Schellekens首次合成由21個(gè)氨基酸殘基組成、含瓜氨酸的環(huán)肽(CCP),并以此為抗原,用ELISA方法檢測RA患者血清中的抗CCP抗體,取得了滿意結(jié)果。 用ELISA法檢測抗CCP抗體，敏感性46.6%-50%特異性90%- 96.6% 研究發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體與早期RA強(qiáng)相關(guān)(=0.004)，故抗CCP抗體可應(yīng)用于早期診斷。但與年齡、性別方面無相關(guān)性。9/11/202215抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）的特點(diǎn)：9/10/20221（五）免疫復(fù)合物和補(bǔ)體。（六）關(guān)節(jié)滑液：量增加，細(xì)胞數(shù)，粘 度差，糖含量低。（七）影像檢查：9/11/202216（五）免疫復(fù)合物和補(bǔ)體。9/10/

9、2022181、關(guān)節(jié)X線分期：期：有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹陰影，關(guān)節(jié)端 有骨質(zhì)疏松。期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄。期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣改變。期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和 骨性強(qiáng)直。缺點(diǎn)：有組織重疊影，早期病變難以發(fā)現(xiàn)。9/11/2022171、關(guān)節(jié)X線分期：9/10/2022192、CT檢查： CT雖然能較平片更清楚地顯示骨結(jié)構(gòu)，對軟組織的分辨率有所提高，但仍然無法清晰地顯示關(guān)節(jié)軟骨和滑膜。 9/11/2022182、CT檢查：9/10/2022203、核磁共振（MRI）： MRI能直接清晰地顯示關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、肌腱和韌帶等結(jié)構(gòu)，并能早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎癥增生、血管翳形成、關(guān)節(jié)

10、軟骨破壞等RA的病理改變。同時(shí)MRI能進(jìn)行多層面多角度成像，還能利用計(jì)算機(jī)軟件對圖像和數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理重建和統(tǒng)計(jì)分析，對RA的診斷與鑒別診斷有重要意義。 目前許多國家已將MRI成像技術(shù)應(yīng)用于RA的臨床診斷和療效評估。（八）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：有助診斷。9/11/2022193、核磁共振（MRI）：9/10/202221七、診斷與鑒別診斷美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、晨僵每天持續(xù)至少1小時(shí)，病程至少6周；2、有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；3、腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；4、對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；5、有皮下結(jié)節(jié)；6、手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙變狹窄；7、血清RF含量升高（滴度

11、1：32）。 7項(xiàng)中符合4項(xiàng)即可診斷。9/11/202220七、診斷與鑒別診斷美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)：9/10鑒別診斷：1、強(qiáng)直性脊柱炎2、銀屑病性關(guān)節(jié)炎3、骨關(guān)節(jié)炎4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、其他病因的關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎、腸道感染或結(jié)核感染的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）9/11/202221鑒別診斷：9/10/202223八、治療目的：減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀（如發(fā)熱）；控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)功能；促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。9/11/202222八、治療目的：9/10/202224（一）一般治療：急性期：休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)；恢復(fù)期：關(guān)節(jié)鍛練，理療；急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者

12、需要臥床休息。9/11/202223（一）一般治療：9/10/202225（二）藥物治療1、非甾類抗炎藥物(NSAIDs)是一組具有鎮(zhèn)痛消腫、改善關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物。但不能改善病情。 NSAID可分為丙酸類、乙酸類、昔康類、吡唑酮類和昔布類。目前根據(jù)其作用于COX的程度不同進(jìn)行分類。9/11/202224（二）藥物治療9/10/202226Cox 抑制劑分類法：1、COX1特異性：（只作用于COX-1，對COX-2無作用）阿斯匹林 2、COX非特異性： （對COX1和COX2的抑制無差異） 吲哚美辛（消炎痛）25mg-50mg tid 布洛芬 0.2-0.4 tid 芬必得（布洛芬緩釋片）0.3

13、 Bid 萘普生 0.25-0.5 tid 雙氯酚酸類： 英太青（雙氯酚酸鈉緩釋片）50mg Bid 扶他林（雙氯酚酸鈉緩釋片）75mg qd 奧貝（雙氯酚酸鈉緩釋片） 100mg qd9/11/202225Cox 抑制劑分類法：9/10/2022273、選擇性COX2抑制劑：（對COX2的抑制作用明顯高于COX1）美洛昔康（莫可比）7.5mg Bid 依托度酸（羅?。?片（含依托度酸400mg）qd 萘丁美酮（瑞力芬）0.5 bid 4、COX- 2特異性抑制劑： （即使在大劑量也不對COX1起作用） 塞來昔布（西樂葆）0.2 bid 羅非昔布（萬絡(luò)） 12.5-25mg qd 9/11/2

14、022263、選擇性COX2抑制劑：9/10/202228使用NASID的注意點(diǎn)：1、至少服用2周才能判斷療效；2、不宜2種藥物同時(shí)使用。9/11/202227使用NASID的注意點(diǎn)：9/10/2022292、改變病情藥物9/11/2022282、改變病情藥物9/10/2022303、糖皮質(zhì)激素： 該藥的抗炎作用最強(qiáng)，可使關(guān)節(jié)癥狀得到迅速緩解，改善關(guān)節(jié)功能，但不能根治，停藥后會(huì)復(fù)發(fā)，且副作用大。9/11/2022293、糖皮質(zhì)激素：9/10/202231近年來國外大多數(shù)學(xué)者對皮質(zhì)激素治療RA的看法： 1、小劑量強(qiáng)的松治療RA一般不超過10-15mg/d，多采用5mg Bid，主要是在其他方法無

15、效時(shí)應(yīng)用。 2、小劑量強(qiáng)的松具有延緩RA患者骨侵蝕的作用。 3、在使用時(shí)每天加用800-1000mg鈣和400-800U的維生素D。 4、療程一般不超過6月。長期使用不僅可使骨密度下降，而且有骨強(qiáng)度和結(jié)構(gòu)改變的危險(xiǎn)。9/11/202230近年來國外大多數(shù)學(xué)者對皮質(zhì)激素治療RA的看法：9/10/20（三）手術(shù)治療：根據(jù)RA的不同時(shí)期可采用不同的手術(shù)治療：急性期：在關(guān)節(jié)炎癥控制后可采用滑膜切除術(shù)，術(shù)后最好同時(shí)用DMARD。晚期：患者可根據(jù)不同情況選擇關(guān)節(jié)周圍攣縮組織的松解、截骨矯形、關(guān)節(jié)成形、關(guān)節(jié)融合及關(guān)節(jié)置換術(shù)。9/11/202231（三）手術(shù)治療：9/10/202233九、預(yù)后 10%患者在短

16、期發(fā)作后可以自選緩解，不留后遺癥。 15%在短時(shí)間內(nèi)就進(jìn)入關(guān)節(jié)和骨的明顯破壞。 大多數(shù)呈復(fù)發(fā)和緩解交替過程，并出現(xiàn)輕重不等的關(guān)節(jié)畸形和功能受損。治療早晚及方案是否合理對預(yù)后有一定的影響。 死亡原因：內(nèi)臟血管炎，感染和淀粉樣變性。9/11/202232九、預(yù)后 10%患者在短期發(fā)作后可以自選緩解，不留超抗原： 超抗原（SAg)是能夠特異性活化大量T細(xì)胞的細(xì)胞、病毒蛋白質(zhì)。它與經(jīng)典的蛋白質(zhì)抗原不同，不需要抗原遞呈細(xì)胞吞噬處理成為具有免疫優(yōu)勢的小分子肽抗原，而是以完整的蛋白質(zhì)或部分降解的蛋白質(zhì)分子形式激活T細(xì)胞。此外， SAg還可以通過多種機(jī)制多克隆激活B細(xì)胞。9/11/202233超抗原：9/10/20