心腦血管疾病的規(guī)范化治療課件

1、心腦血管疾病的規(guī)范化治療德州市人民醫(yī)院急診科 譚秀嶺概 述 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 第二節(jié) 腦梗死 第三節(jié) 腦出血 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 第五節(jié) 腦血管疾病的危險因素及其預(yù)防 第六節(jié) 其他動脈性疾病 第七節(jié) 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 第八節(jié) 血管性癡呆 第八章 腦血管疾病 腦血管病的治療原則 挽救生命降低殘疾預(yù)防復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量 概 述 診斷與治療原則 Transient ischemic attack 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 抗血小板聚集劑：非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療。 阿司匹林 75150mg/d，餐后服用 氯吡格雷 75mg/d，PO 小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫（分

2、別為25mg和200mg，2次/d）藥物治療第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 抗凝藥物： 心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療。主要低分子肝素。頻繁發(fā)作的TIA或椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者，對抗血小板聚集劑治療無效的病例可考慮抗凝治療； 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 擴(kuò)容治療：溶栓治療： 對于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，雖神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任病灶，但目前不作為溶栓治療的禁忌證。在臨床癥狀再次發(fā)作時，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)按照卒中指南積極進(jìn)行溶栓治療 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 Cerebral Infarct 第二節(jié) 腦梗死 1) 血壓：缺血性卒中急性期血

3、壓升高通常不需特殊處理(高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭和腎功能衰竭除外)除非收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg即使有降壓治療指征，也需慎重降壓一、腦血栓形成 治 療 首選容易靜點(diǎn)和對腦血管影響小的藥物 如拉貝洛爾避免舌下含服鈣離子拮抗劑 如硝苯吡啶如出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，如上述措施無效必要時可應(yīng)用升壓藥一、腦血栓形成 治 療 對心、腎功能不全患者可改用呋塞米2040mg靜脈注射，1次/68小時可用甘油果糖250500ml/次靜點(diǎn)，12次/日還可用七葉皂甙鈉、白蛋白輔助脫水一、腦血栓形成 治 療 5) 感染腦卒中患者(尤其存在意識障礙者

4、)急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等，是導(dǎo)致病情加重的重要原因患者采用適當(dāng)?shù)捏w位，經(jīng)常翻身扣背及防止誤吸是預(yù)防肺炎的重要措施，肺炎的治療主要包括呼吸支持(如氧療)和抗生素治療一、腦血栓形成 治 療 尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿，盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發(fā)生應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗應(yīng)用敏感抗生素一、腦血栓形成 治 療 6) 上消化道出血高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯?H2受體拮抗劑)對已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥出血量多引起休克者，必要時需要輸注新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血一、腦血栓形

5、成 治 療 9)水電解質(zhì)平衡紊亂腦卒中時由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進(jìn)食減少、嘔吐及脫水治療常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂 ， 包括低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥應(yīng)對腦卒中患者常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)監(jiān)測并加以及時糾正，糾正低鈉和高鈉血癥均不能過快，防止腦橋中央髓鞘溶解和加重腦水腫一、腦血栓形成 治 療 10) 心臟損傷腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭腦卒中急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時進(jìn)行動態(tài)心電監(jiān)測和心肌酶譜檢查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時治療一、腦血栓形成 治 療 措施：減輕心臟負(fù)荷，慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，注意輸液速度及輸液量，對高齡患者或原有心臟病

6、患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等心臟損傷一、腦血栓形成 治 療 11) 癲癇不使用預(yù)防性抗癲癇治療若出現(xiàn)癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按相應(yīng)原則處理腦卒中2周后發(fā)生的癲癇復(fù)發(fā)可能性較大，需按癲癇的常規(guī)治療方法長期藥物治療一、腦血栓形成 治 療 （2）特殊治療和管理超早期溶栓治療抗血小板治療抗凝治療血管內(nèi)治療細(xì)胞保護(hù)治療外科治療一、腦血栓形成 治 療 1) 靜脈溶栓療法 常用溶栓藥物包括 尿激酶(urokinase，UK)：100150萬IU加 人0.9生理鹽水l00200m1，持續(xù)靜點(diǎn)30 分鐘 rtPA：一次用量0.9mg/kg，最大劑量 90

7、mg，先予10的劑量靜脈推注，其余 劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注一、腦血栓形成 治 療 3) 抗血小板聚集治療常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林、氯吡格雷不溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)盡早(48h之內(nèi))服用阿司匹林150325mg/d一、腦血栓形成 治 療 不推薦溶栓后24小時內(nèi)應(yīng)用阿司匹林(可能增加出血風(fēng)險)對阿司匹林過敏或不能使用時，可用氯吡格雷替代不推薦將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中一、腦血栓形成 治 療 4) 抗凝治療藥物主要包括肝素、低分子肝素和華法林急性應(yīng)用抗凝要來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后。溶栓治療不推薦24h內(nèi)使用。對于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高

8、危患者，可以使用預(yù)防性抗凝治療 一、腦血栓形成 治 療 7) 外科治療幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命一、腦血栓形成 治 療 8) 其他治療 降纖治療： 通過降解血中纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活 性以抑制血栓形成。可選擇的藥物包括巴曲 酶(Batroxobin)、降纖酶(Defibrase)、安 克洛(Ancrod)和蚓激酶等一、腦血栓形成 治 療 中藥制劑：主要是通過活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)作用，包括丹參、川芎嗪、三七和葛根素、腦心通等。一、腦血栓形成 治 療 9) 康復(fù)治療

9、應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個體化原則，制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進(jìn)行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會一、腦血栓形成 治 療 3. 恢復(fù)期治療 通常規(guī)定卒中發(fā)病2周后即進(jìn)入恢復(fù)期。對于病情穩(wěn)定的急性卒中患者，應(yīng)盡可能早期安全啟動卒中的二級預(yù)防。 （1）控制卒中危險因素 （2）抗血小板治療 （3）抗凝治療 （4）康復(fù)治療 一、腦血栓形成 治 療 腔隙性梗死 大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死三、腔隙性

10、梗死 概 述三、腔隙性梗死 輔助檢查 三、腔隙性梗死 輔助檢查 與腦血栓形成治療類似控制腦血管病危險因素，尤其要強(qiáng)調(diào)積極控制高血壓可以應(yīng)用抗血小板聚集劑如阿司匹林，也可用鈣離子拮抗劑如尼莫地平等治療，目前沒有證據(jù)表明抗凝治療有效三、腔隙性梗死 治 療 本病預(yù)后良好，死亡率和致殘率較低，但復(fù)發(fā)率較高三、腔隙性梗死 預(yù) 后 第三節(jié) 腦出血 Intracerebral Hemorrhage 腦血管特點(diǎn) 高血壓腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤 血壓驟然升高 出血 豆紋動脈特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制第三節(jié) 腦出血 病因及發(fā)病機(jī)制 圖8-8CT示左側(cè)殼核出血 殼核出血第三節(jié) 腦出血

11、 局限定位體征 臨床表現(xiàn) 圖8-9CT示右側(cè)丘腦出血 丘腦出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 圖8-10CT示左側(cè)額葉，右側(cè)頂葉，右側(cè)枕葉，左側(cè)顳葉出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 圖8-11CT示腦室出血 腦室出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 圖8-12CT示小腦出血 小腦出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 圖8-13CT示腦橋出血 腦橋出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 一般治療第三節(jié) 腦出血 1. 臥床休息，保持安靜 2. 保持呼吸道通暢 （關(guān)鍵）3. 水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持 4. 調(diào)整血糖 5. 煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止 痛劑 降低顱內(nèi)壓第三節(jié) 腦出血 1.甘露醇：可使血漿滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，形

12、成血與腦組織間的滲透壓差，用藥2030分鐘后ICP開始下降，可維持46小時；通常用20甘露醇125250ml，每68小時一次，療程710天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。目前應(yīng)用時機(jī)仍有爭論。2.利尿劑：速尿較常用，每次2040mg，每日24次靜脈注射，常與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫水效果，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān) 測腎功和水電解質(zhì)平衡第三節(jié) 腦出血 3.甘油果糖：500ml靜點(diǎn)，每日12次，36小時滴完，脫水、降顱壓作用較甘露醇緩和，用于輕癥患者、重癥患者的病情 好轉(zhuǎn)期和腎功能不全患者4.10血清白蛋白：50100ml靜點(diǎn)，每日1次，對低蛋白血癥病人更適用，不建議應(yīng)用激素治療減輕腦水

13、腫調(diào)整血壓第三節(jié) 腦出血 1.降血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)：血壓200/110mmHg 降壓治療，維持在略高于發(fā)病前水平 2.血壓180/105mmHg 可暫不使用降壓藥 3.收縮壓在180200mmHg或舒張壓100110mmHg之間時需密切監(jiān)測血壓；即使應(yīng)用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防止因血壓下降過快引起腦低灌注 4.收縮壓90mmHg 有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注止血治療第三節(jié) 腦出血 6-氨基己酸 止血芳酸 立止血魚精蛋白維生素K1 但對高血壓動脈硬化性出血作用不大亞低溫治療第三節(jié) 腦出血 是腦出血的輔助治療方法，初

14、步臨床及基礎(chǔ)研究表明局部亞低溫是一項很有前途的治療辦法并發(fā)癥治療第三節(jié) 腦出血 1.感染2.應(yīng)激性潰瘍3.抗利尿激素分泌異常綜合征4.腦耗鹽綜合征5.癇性發(fā)作6.中樞性高熱7.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞手術(shù)治療目 的 適應(yīng)癥 術(shù) 式 盡快清除血腫降低顱內(nèi)壓挽救生命去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔血腫抽吸術(shù)腦室穿刺引流術(shù) 基底節(jié)區(qū)中等量以上出血 (殼核出血30ml，丘腦出 血15ml)； 小腦出血10ml或直徑 3cm，或合并明顯腦積 水； 重癥腦室出血(腦室鑄型) 第三節(jié) 腦出血 康復(fù)治療第三節(jié) 腦出血 治 療 腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療早期分階段綜

15、合康復(fù)治療對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益Subarachnoid hemorrhage, SAH 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)動脈瘤占5080血管畸形占10其他病 因先天性粟粒樣動脈瘤約（占75 ） 高血壓、動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤 感染所致的霉菌性動脈瘤 動靜脈畸形占血管畸形的80 moyamoya病(占兒童SAH的20) 顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 血液系統(tǒng)疾病顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療并發(fā)癥原因不明者（占10 ） 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制 圖8-20示大腦外側(cè)裂池、前后縱裂池高密度出血征象伴腦積水第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 圖8-21CT示基底池、環(huán)池、外側(cè)裂池積血第四

16、節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 圖8-22示 DSA見動脈瘤形成第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 圖8-23 DSA見血管畸形 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 內(nèi)科治療 一般治療 預(yù)防血管痙攣 預(yù)防再出血 放腦脊液療法 SAH引起顱內(nèi)壓升高治療 癲癇預(yù)防 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 急診住院監(jiān)護(hù)治療，絕對臥床休息46周，避免搬動和過早離床，床頭抬高1520度，病房保持安靜、舒適和暗光2.避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、疼痛及恐懼等 一般治療 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 3.慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、哌替啶等可能影響呼吸功

17、能的藥物4.伴有抽搐的患者予以抗癇治療。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注5.低鈉血癥口服生理鹽水或3生理鹽水靜脈滴注，不應(yīng)限制液體6.心電監(jiān)護(hù)防止心律失常，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥等第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 1. 適當(dāng)限制液體入量2. 防止低鈉血癥3. 防止過度換氣降低顱內(nèi)壓4. 脫水降顱壓治療：常用20甘露醇、 速尿和白蛋白5. 腦室引流，挽救病人生命SAH引起顱內(nèi)壓升高治療第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 抗纖溶藥可抑制纖維蛋白溶解酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血：1. 6氨基己酸(EACA)： 注意：腎功能障礙者慎用，注意深靜脈血栓形成、腦缺 血等副作用，需同時聯(lián)合應(yīng)用鈣拮

18、抗劑2. 止血芳酸(PAMBA)3. 立止血(Reptilase) 預(yù)防再出血 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 鈣通道拮抗劑 尼莫地平可以降低動脈瘤性SAH后不良轉(zhuǎn)歸和缺血性神經(jīng)功能缺損者的比例應(yīng)早期口服或靜脈泵入尼莫地平改善患者預(yù)后。 血管痙攣一旦發(fā)生，特別是后期的腦血管痙攣，很難逆轉(zhuǎn)！ 預(yù)防血管痙攣第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 適用范圍：1. 用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦水腫2. 經(jīng)內(nèi)科保守治療癥狀加劇、伴有意識障礙3. 老年患者伴有嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能障礙而不能耐受開顱手術(shù)者治療放腦脊液療法第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 方法：1. 每次釋放CSF 10 20ml，

19、每周2次；可以促進(jìn)血液吸 收，緩解頭痛，減少腦血管痙攣2. 警惕腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的危險，應(yīng)嚴(yán)格掌握適 應(yīng)癥第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 癲癇的防治早期可預(yù)防性用抗癲癇藥物，但不主張長期用。如有發(fā)作史則可以考慮使用第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 手術(shù)治療動 脈 瘤動靜脈畸形動脈瘤頸夾閉術(shù)動脈瘤切除術(shù)動脈瘤栓塞術(shù)AVM整塊切除術(shù)供血動脈結(jié)扎術(shù)血管內(nèi)介入栓塞刀治療第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 手術(shù)治療： 腦積水腦脊液分流術(shù)第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 冠心病冠狀動脈正常血管冠心病病變血管選擇性冠狀動脈造影第二節(jié) 心一、心的位置位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。心血管系統(tǒng)

20、常見癥狀胸痛呼吸困難暈厥心悸水腫一、胸痛部位性質(zhì)程度持續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀 體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動態(tài)、多次）血象、心肌酶學(xué)胸部X線檢查心臟B超CTMRI心血管疾病所致胸痛特點(diǎn) 多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突下, 并可向左肩放射; 常因體力活動而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)或終止; 血壓常有改變(降低或增高); 心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部分病人可聞及心臟雜音; 心電圖多有異常。 急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層食管破裂心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺?/p>

21、。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆 急性心肌梗死的診斷1.心肌酶升高。2.典型的臨床表現(xiàn)。3.心電圖異常。1+1模式1+2;1+3;1+2+3即可確診AMI肺栓塞胸痛發(fā)生率88三種不同的征候群1. 急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動脈。表現(xiàn)為胸痛、

22、咯血。2急性不明原因的呼吸困難3急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進(jìn)，胸膜摩擦音。輔助檢查血?dú)猓旱脱跹Y、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII； II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動減弱或異常運(yùn)動。D二聚體：500gL。 重要檢查螺旋CT 磁共振肺動脈造影心臟彩超主動脈夾層胸痛最嚴(yán)重持續(xù)時間長血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎賁門痙攣心臟神經(jīng)官能癥胸廓綜合征等。 心血管疾病的新進(jìn)展冠心病藥物治療心臟介入治療冠狀動脈搭橋術(shù)心血管疾患者的心理障礙抗血小板聚集藥物缺血性心腦血管疾病的基石阿司匹林劑量75-325mg/d，療程：終生服藥氯吡格雷75mg/d血小板抑制劑：血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 （替羅非班）降脂藥物他汀類降脂藥物：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等不僅能降低血