心衰患者的麻醉處理1例課件

1、一例心衰患者的麻醉處理病例介紹患者 男性，58歲，身高 172cm，體重 75kg主訴：雙側腹股溝不可復性腫物10年，右側不能回納伴腹痛7小時于2013-04-06 22:23入院既往史：既往9年前因腹外傷行“腸修補術”，“冠心病”病史4年，規(guī)律口服藥物治療，否認“高血壓病”、“糖尿病”等病史入院查體T:36.3,P:87次/分，Bp:121/86mmHg肺：雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音心臟：叩心界向兩側擴大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及/6級收縮期吹風樣雜音腹：腹部正中可見長約11cm縱行手術瘢痕，下腹壓痛，以左下腹為重四肢：雙下肢未見明顯水腫輔助檢查心電圖：竇性心律，左室肥大伴復極異常

2、超聲心動圖：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁彌漫性運動減低，左心收縮功能輕度、舒張功能中度減低，心包積液（少量），肺動脈壓重度增高合并三尖瓣中量返流，主動脈瓣稍增厚合并微量返流，RA57 RV32 LA53 LVEDd71X線：風濕性心臟病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超聲：腹腔積液（少量）輔助檢查血常規(guī)：WBC 9.30109/L RBC 4.97109/L HGB 143.1109/L Hct0.432 PLT138 109/L 電解質：Na+ 131mmol/L K +3.9mmol/L出凝血時間： PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 心衰標志物

3、 BNP：848pg/mL心梗三項：未見異常初步診斷1.右側腹股溝嵌頓疝，左側腹股溝斜疝2.冠心病 缺血性心肌病 全心衰 心功能級3.腸破裂修補術后會診意見術前輔助檢查血常規(guī)：WBC14.29109/L RBC4.81109/L HGB144.7109/L Hct0.422 PLT138109/L 尿常規(guī)：GLU- PRO+ KET-出凝血時間： PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21電解質：Na+ 139mmol/L K +4.3mmol/L肝腎功能：BUN10.8 GLU6.94CT:兩側少量胸腔積液，胸膜增厚 心影增大，心包少量積液患者入室情況神志清楚，精神差，可平臥查體：

4、 HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心：叩心界向兩側擴大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及/6級收縮期吹風樣雜音下肢：雙下肢無明顯水腫心力衰竭治療糾正基礎病因 誘發(fā)因素高濃度吸氧 PEEP310鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減少氧耗咪唑嗎啡減輕心臟負荷利尿擴張血管增加心肌收縮力激素心功能分級級：為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑щy等級：為日?；顒虞p度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適級：為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感體能評估（MET

5、, Metabolic Equivalent）1MET 生活能否自理4METs 爬山，登樓 吃穿、自己上衛(wèi)生間 平地走6.4 km/hr 平地走1 2個街區(qū) 短距離跑 每小時走3.2 4.8km 做重家務活，擦地板或搬 動重家俱 能否做輕度家庭勞動， 如 吸塵或清洗工作 參加娛樂活動如打高爾夫、 跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃 球和踢足球4METs10METs參加劇烈運動如游泳、 單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、 滑雪心臟病人進行非心臟手術圍手術期心血管評估指南麻 醉 方 式Regional anesthesia VS General anesthesia麻醉選擇的原則止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對

6、心肌收縮力無明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量麻醉選擇并不影響最終的結局。但是合理的麻醉選擇使麻醉管理簡單和方便The skill & experience of the anesthesiologist, including the ability to monitor hemodynamics & respond quickly, are far more important than the specific agent used.麻醉選擇的原則心臟病病人麻醉和圍手術期管理一般原則及時糾正電解質和酸堿平衡紊亂避免心臟前負荷增加過多，同時也要防止輸血或（和）輸液不足造

7、成低循環(huán)動力避免低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長時間低于30 mmHg保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降加強監(jiān)測，及時處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥盡可能縮短手術時間并減少手術創(chuàng)傷維持心肌氧供需平衡要求I. 血壓升或降,不應超過術前的20II. 平均動脈壓（MAP）肺毛細血管嵌壓（PCWP）55mmHgIII. MAP（以mmHg計）與心率的比值1IV. 維持收縮壓在90mmHg以上V. 尤其應避免在心率增快的同時血壓下降心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負荷增加低碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2, 3DPG減少心動過速心肌收縮力增強心

8、室壁張力增加心臟后負荷增加心臟前負荷增加吸入麻醉藥與心肌保護心臟手術meta-analysis 1Yu CH, Beattie WS: Can J Anaesth 2006;53:906-918. 吸入麻醉藥與心肌保護心臟手術meta-analysis 2Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.圍手術期低體溫300例患者行基本外科手術隨機, 雙盲,隨機分為常規(guī)護理或額外保持體溫組Frank SM et al, JAMA 1997;227(14)術 后 監(jiān) 測ST段監(jiān)測術后心肌缺血不能被識別多數(shù)AMI是NSTEMI發(fā)生

9、在術后24hr50%病人主訴胸痛ST段監(jiān)測術 后 監(jiān) 測心肌酶監(jiān)測 cTnI 或者 cTnT術 后 監(jiān) 測治療貧血術前貧血和并發(fā)癥(心血管并發(fā)癥,感染,死亡率)有直接關系, 尤其是已知冠心病患者血紅蛋白降低, 死亡率增加, 尤其是合并心血管疾病者對于冠心病病人，紅細胞壓積（Hct）應該維持在30%以上術前血紅蛋白與死亡率Carson, et al. Lancet. 1996;348:1055-60未治療的貧血麻醉前準備1、術前積極強心、擴管、利尿治療，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系統(tǒng)充血，降低肺動脈壓2、 注意電解質，特別是血鉀、鎂濃度；血清鉀4mmolL3、術前用藥應在手術室必要的監(jiān)測

10、下給予4麻醉前準備好可能用到的設備和藥物麻醉計劃麻醉方式：氣管內插管全麻誘導方式：靜脈誘導，選擇芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫銨麻醉維持：瑞芬太尼，七氟烷監(jiān)測指標：ECG、SpO2、有創(chuàng)BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血氣分析等麻醉過程血氣分析CO監(jiān)測手術時間2小時20分鐘術中尿量200ml輸液：萬汶500ml，平衡液500ml術后情況 2013-04-24入ICU后 HR:96次/分，Bp:116/61mmHg復查心臟超聲示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁彌漫性運動減低 左心收縮、舒張功能中度減低，心包積液（少量） 肺動脈壓中度增高，肺動脈瓣少量返流符合擴張型心肌病樣表現(xiàn)，考慮冠心病，心衰 主動脈瓣增厚合并微量返流術后情況2013-04-25復查血氣PH:7.4 PO2119.4 PCO2 31.3 BE-4.7于16:10拔出氣管導管2013-04-26 13:20患者出現(xiàn)胸悶、胸疼、大汗，給予嗎啡、速尿硝酸甘油對癥處理后癥狀逐漸緩解復查肌紅蛋白65.2ng/mL，心肌鈣蛋白12.82ng/mL術后情況2013-04-27復查心臟超聲示：EF27%，全心增大，左心功能重度減低，肺動脈壓中度增高伴三尖瓣重度返流，心動過速，主動脈瓣退