主動(dòng)脈夾層課件

1、主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理 阜東逯疾病概述正常的人體動(dòng)脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。動(dòng)脈夾層：當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的動(dòng)脈血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。動(dòng)脈夾層可累及全身各個(gè)部分， 根據(jù)破口所在的動(dòng)脈的部位， 可分為： 主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD) 、 腸系膜上動(dòng)脈夾層、 頸動(dòng)脈夾層等。疾病概述ei:tik disekn 主動(dòng)脈：是體循環(huán)的動(dòng)脈主干，根據(jù)其行程可分為:（1）主動(dòng)脈升部：自根部發(fā)出左、右冠狀動(dòng)脈。 （2）主動(dòng)脈弓：自凸側(cè)發(fā)出3個(gè)大的分支，自右向左依此為無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下

2、動(dòng)脈。（3）主動(dòng)脈降部 ：為主動(dòng)脈最長(zhǎng)的一段，上接主動(dòng)脈弓，沿胸椎體前面下降穿過隔的主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入腹腔。裂孔以上的一段稱為主動(dòng)脈胸部（胸主動(dòng)脈），以下的一段稱為主動(dòng)脈腹部（腹主動(dòng)脈）。疾病概述35(mm)主動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈壁局部或彌漫性的異常擴(kuò)張。主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD）主動(dòng)脈（aorticaneurysm）主動(dòng)脈夾層:主動(dòng)脈動(dòng)脈壁夾層形成。疾病概述真、假腔即構(gòu)成AD的特征。發(fā)病原因異常中膜結(jié)構(gòu)馬凡綜合癥:又名蜘蛛指（趾）綜合征，屬于一種先天性遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，有家族史。主要表現(xiàn)為骨骼、眼和心血管系統(tǒng)受累。 先天性心血管畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行

3、性變化主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈炎性疾病等等異常血流動(dòng)力學(xué)HP：高血壓的控制對(duì)于主動(dòng)脈夾層的預(yù)防、治療、預(yù)后有著全面的影響。妊娠（shn )：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期。發(fā)病原因格林科夫海曼朱剛臨床表現(xiàn)典型的急性主動(dòng)脈夾層病人往往表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。劇烈疼痛約有1/3的患者休克現(xiàn)象，血壓卻表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關(guān)系，即伴有難以控制的高血壓。主動(dòng)脈分支動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀：如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，

4、甚至截癱等。臨床表現(xiàn)一例以截癱表現(xiàn)為主要癥狀的AD背景:我院雖然是二甲醫(yī)院,但近兩年已碰到5例主動(dòng)脈夾層,其中一例,家屬還組織了大型醫(yī)鬧,對(duì)我院造成重大影響,全院對(duì)該病種認(rèn)識(shí)已經(jīng)大幅度提高,但是,就在不到兩個(gè)月時(shí)間,我再次踩響了夾層的地雷!患者,男,61歲,既往體健,無,冠心病,腰痛等病史,因夜晚11點(diǎn)無明顯誘因突發(fā)后背痛并雙下肢麻木無力疼痛1小時(shí)入院,急癥血壓為178/99mmhg,入急診時(shí)候雙下肢肌力o級(jí),腹股溝平面以下感覺消失,急癥考慮脊髓壓迫?高血壓,予硝酸甘油持續(xù)靜滴,并行腰椎ct檢查,結(jié)果示腰椎退行性變,椎小關(guān)節(jié)紊亂.(沒有明顯脊髓壓迫,沒做心電圖)奇怪的是病人在急癥時(shí)候背痛消失,

5、右下肢肌力感覺恢復(fù),左下肢仍舊疼痛麻木無力, 曾肌注奧爾芬,無效,又肌注曲馬多,無效,急癥遂擬脊髓壓迫癥收入骨科，入院后第二天突然死亡。疾病危害主動(dòng)脈夾層：如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高。以往的文獻(xiàn)報(bào)告，1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%。除此之外，即使患者得以存活，因假腔的擴(kuò)大和壓力的增加，真腔血管的血流量降低，則會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈所供血區(qū)域的臟器缺血。影像學(xué)診斷 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)的診斷幫助不大 目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)血管內(nèi)超聲主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和9

6、5%。缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診。CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理要點(diǎn) 疼痛與休克觀察護(hù)理 有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關(guān)鍵。如果疼痛減輕后突然加重則提示血腫有破裂趨勢(shì)；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此，疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標(biāo)志重要指標(biāo)之一。應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。同時(shí)注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。緩解疼痛常用嗎啡或哌替定。但需注意兩藥均

7、有降低血壓和抑制呼吸等不良反應(yīng)。 護(hù)理要點(diǎn) 血壓的觀察和護(hù)理 迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率，以減少對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施。盡快將收縮壓降到100120mmHg或使重要臟器達(dá)到適合灌注的相應(yīng)血壓水平。測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)?？焖俳祲阂韵跗这c靜脈滴注最有效和最常用。降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止其擴(kuò)展的臨床指征，血壓可維持在90120/6090mmHg。硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min內(nèi)

8、血壓即回升至原水平，所以在應(yīng)用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時(shí)要迅速、準(zhǔn)確。硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6h應(yīng)重新配制。生活基礎(chǔ)護(hù)理 囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協(xié)助患者進(jìn)餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；鼓勵(lì)飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，如便乃通、果導(dǎo)片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。 護(hù)理要點(diǎn) 心理護(hù)理 劇烈的疼痛使患者容易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態(tài)不利于病情控制。因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時(shí)，不能忽視患者心

9、理感受，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，根據(jù)患者不同的心理感受，及時(shí)評(píng)估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并確定相適應(yīng)的心理護(hù)理對(duì)策。護(hù)理要點(diǎn) 出院指導(dǎo)（1）指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)；（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；（4）按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；（5）教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量；（6）定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時(shí)就診；（7）患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身心

10、修養(yǎng)環(huán)境。 院前急救原則：迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率。措施：（1）備好硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾和艾司洛爾等急救藥物及氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管插管、喉鏡等急救設(shè)備；（2）監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈留置套管針，患者取頭高腳低位或平臥位，把頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息；（3）靜脈給予鎮(zhèn)靜止痛劑及降壓藥物。運(yùn)送：經(jīng)院前急救處理后迅速轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，途中電話向醫(yī)院匯報(bào)病情，做好接診準(zhǔn)備工作。同時(shí)嚴(yán)密觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度等，監(jiān)護(hù)心率、血壓，注意意識(shí)狀態(tài)、呼吸及并發(fā)癥等病情變化，保持靜脈通路通暢，做好急救準(zhǔn)備。 急診分診1、您胸痛是一開始就劇痛、撕裂樣痛？還是胸痛一開始未達(dá)高峰，疼痛越來越厲害？【因?yàn)椋褐鲃?dòng)脈夾層的疼痛是一開始即達(dá)頂峰，而急性心肌梗死的疼痛是逐漸到頂峰】2、您胸痛