硬膜外血腫護(hù)理和查房課件

1、硬膜外血腫護(hù)理查房十七區(qū) 沈雅芳 定義硬膜外血腫:硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫(王忠誠(chéng) 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué))發(fā)生機(jī)制多因頭部受過(guò)外力直接打擊，產(chǎn)生著力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點(diǎn)及其附近臨床表現(xiàn)硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長(zhǎng)速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。 1、意識(shí)障礙2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3、顱內(nèi)壓增高 病人信息床 號(hào)：17Q1床 姓名：趙天軍性別：男年齡：50入院日期：2015-03-27 20:56診斷1.雙側(cè)額部硬膜外血腫 2.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 3.額骨骨折 4.雙側(cè)顳骨骨折 5.雙側(cè)眶骨骨折 6.顱底骨折 7.左顴弓骨折 8.兩肺挫傷 9.

2、左側(cè)第3、5、6、7、8肋骨骨折 10.下頜骨骨折 病史2015-03-27-2015-04-152015-03-3010:00 予右側(cè)鼻腔置入胃管，刻度為60cm。10:05 予暫停右美托咪啶泵入。11:30 輸注A型Rh陽(yáng)性（+）紅細(xì)胞3u，血漿300ml。21:00 患者煩躁，遵醫(yī)囑予右美托咪啶5ml/h泵入。2015-03-3108:30 予暫停右美托咪啶泵入。10:10 予開(kāi)塞露40ml灌腸，解出黃色大便約200g。11:30 患者患者心率快，呼吸急促，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，遵醫(yī)囑予右美托咪啶以8ml/h泵入。12：30 患者安靜，予暫停呼吸機(jī)輔助呼吸，改氣切處面罩吸氧，流量5L/min，暫

3、停右美托咪啶泵入。13:05 患者煩躁，心率快，呼吸快，遵醫(yī)囑予地佐辛1支+NS50ml以3ml/h靜脈泵入。18:00 患者左臂，前胸出現(xiàn)紅疹，遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推后，紅疹消退。2015-04-0115：30 左上肢石膏托固定，左下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引。16:30 在局麻下行左側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，深度10cm，外露10cm，引出血性液體 2015-04-1508:30 患者在全麻下行左股骨干骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，橈尺骨干骨折切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)。13:50 患者術(shù)畢回室后即可予即刻予氣切處接呼吸機(jī)輔助呼吸西門(mén)子 SIMV+壓力支持 FiO2：40%，PEEP:5cmH2O,f：15d/min,VT:40

4、0ml。左上肢予彈力繃帶固定，軟枕抬高，左下肢皮下負(fù)壓引流管一根，引出血性液體，輸入A型Rh（+）血漿300ml。脛骨結(jié)節(jié)牽引骨牽引：是通過(guò)圓針直接牽引骨骼，從而使骨折、脫位患者進(jìn)行有效的復(fù)位和固定。(外科護(hù)理學(xué)）定義：脛骨結(jié)節(jié)牽引 proximal tibia traction 用于股骨干骨折等的治療，定位點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)下2cm,再向后2cm，自外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針。（中國(guó)誤診學(xué)雜志）牽引病人護(hù)理常規(guī)1觀察患肢末梢血液循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)末梢趾（指）紫紺、發(fā)白，麻木、疼痛或活動(dòng)不能需及時(shí)通知醫(yī)師處理。2保持有效的牽引 （1）每班檢查患者體位及牽引裝置是否合適，顱骨牽引時(shí)，應(yīng)抬高床頭；下肢牽引時(shí)，抬高床尾15

5、-30cm。 （2）牽引砣要懸空，不能隨意加減重量。 （3）牽引繩應(yīng)滑動(dòng)自如并與患肢長(zhǎng)軸成一直線。3骨牽引病人應(yīng)注意觀察牽引針眼處有無(wú)出血、液體滲出等感染跡象，保持針眼處干燥清潔，每日用酒精消毒針眼2次。1 保持胸閉引流的密閉性： 由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動(dòng)時(shí)不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過(guò)長(zhǎng)，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時(shí)，管路連接不緊密或引流瓶?jī)A斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端

6、需包裹紗布或膠套，防止夾管時(shí)導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。2 保持胸閉引流的通暢性：（1） 觀察引流管的水柱波動(dòng)情況：水柱波動(dòng)不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時(shí)水柱波動(dòng)為3250px，而咳嗽時(shí)及深呼吸波動(dòng)幅度可增至12400px。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動(dòng)較大，有的高達(dá)500px，甚至水封瓶?jī)?nèi)的液體會(huì)吸人到儲(chǔ)液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動(dòng)僅為24cm或有輕微波動(dòng)時(shí)可以考慮拔管。水柱波動(dòng)的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動(dòng)逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動(dòng)突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。（2） 定時(shí)擠壓引流管

7、，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時(shí)，需每12小時(shí)擠壓管路1次。操作時(shí)雙手握住引流管l0 15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚(yú)際之間，另一手在距前面一只手的下端45cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地?cái)D壓引流管，隨后兩只手同時(shí)松開(kāi)，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)?；蛴没坜酃埽簩⒒弁磕ㄐ毓鼙砻妫沂挚ㄗ∩隙诵毓?，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開(kāi)。此方法可加大胸管負(fù)壓，引流出不太堅(jiān)固的血凝塊或凝固的纖維素。3 觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時(shí)，引流管內(nèi)有氣泡排出者為度

8、；深呼吸、咳嗽時(shí)有氣泡排出為度；平靜呼吸時(shí)有氣泡排出為度。-度漏氣在2-5天后即可自愈；度可逐漸轉(zhuǎn)為度、度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會(huì)出現(xiàn)持續(xù)有度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。4 持續(xù)負(fù)壓吸引胸腔閉式引流的護(hù)理：一般開(kāi)胸術(shù)后胸腔閉式引流的負(fù)壓吸引，應(yīng)以超過(guò)吸氣末胸腔負(fù)壓5-250px即可。若患者肺彈性較差、壓縮時(shí)間較長(zhǎng)或肺表面有薄纖維膜覆蓋致肺復(fù)張困難、肺段切除肺斷面持續(xù)漏氣較多或氣胸患者，負(fù)壓可適當(dāng)加大至10-375px。負(fù)壓吸引開(kāi)始應(yīng)設(shè)置在低負(fù)壓水平，根據(jù)患者情況進(jìn)行緩慢微調(diào)。負(fù)壓吸引時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察胸腔壓力的變化，密切觀察患者有無(wú)胸悶、氣短、發(fā)紺、血性引流液增多等情況，

9、判斷氣管是否居中，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。負(fù)壓吸引一般應(yīng)在術(shù)后24 h以后開(kāi)始使用，防止出現(xiàn)胸腔內(nèi)滲血。在臨床工作中，不要隨意調(diào)整或中斷負(fù)壓吸引，防止復(fù)張的肺泡再次發(fā)生萎陷。5 預(yù)防感染：一切均應(yīng)堅(jiān)持無(wú)菌操作，換瓶拔出接管時(shí)要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時(shí)用無(wú)菌蒸餾水沖洗；水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。6 拔管指征：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時(shí)，觀察引流液少于50ml，無(wú)氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難或氣促時(shí)，可考慮拔管。拔管時(shí)指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔

10、管后注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。骨折內(nèi)固定術(shù)定義：當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)用金屬螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、鋼絲或骨板等物直接在斷骨內(nèi)將斷骨連接固定起來(lái)的手術(shù)，稱為骨折內(nèi)固定術(shù)（中華創(chuàng)傷骨科雜志）股骨干骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（二）病情觀察1. 術(shù)后24小時(shí)局部冰敷，抬高患肢，并注意患肢血運(yùn)。2. 觀察傷口滲血、滲液及引流情況，術(shù)后35天或敷料滲濕時(shí)更換敷料。24小時(shí)后引流液少于50100ml時(shí)可考慮拔出引流管。3. 根據(jù)病變部位，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。（三）用藥護(hù)理1鎮(zhèn)痛藥：明確疼痛原因，遵醫(yī)囑合理使用。2抗生素：遵醫(yī)囑合理、有效使用，注意藥物副作用（四）癥狀護(hù)理1疼痛：檢查原

11、因，排除是否因石膏包扎過(guò)緊，是否壓迫骨突處，及時(shí)對(duì)癥處理，合理使用鎮(zhèn)痛藥。2肢體腫脹：損傷早期肢體局部冷敷，可使血管收縮，達(dá)到止血和減少滲出的效果；適當(dāng)抬高患肢,高于心臟水平10cm，若無(wú)禁忌證，應(yīng)早期進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于靜脈血液和淋巴液回流；外固定過(guò)緊所致肢端腫脹伴血運(yùn)障礙者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整夾板、繃帶或石膏的松緊度；感染引起組織腫脹者，應(yīng)加強(qiáng)換藥、引流和抗生素的應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)室檢查目前主要的護(hù)理診斷清理呼吸道低效：與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關(guān)。疼痛：與骨折有關(guān)腫脹：與骨折有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。水電解質(zhì)失調(diào)：予長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床

12、、腹瀉有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、深靜脈血栓、癲癇、肢體僵硬、廢用綜合征護(hù)理措施清理呼吸道低效給予翻身拍背q2h，加強(qiáng)氣道濕化、霧化（NS10ml+伊諾舒1支INHLq8h)，適時(shí)吸痰，刺激患者有效咳嗽。監(jiān)測(cè)肺部感染情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、化痰藥物（伊諾舒2支IVP q8h）。每日三次口腔護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)（瑞代),500ml/BS 每日1次。通過(guò)外周靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)元素。水電解質(zhì)失調(diào)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。遵醫(yī)囑予氯化鉀注射液,10ml/PO 每日3次。準(zhǔn)確記錄每日出入量。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)予氣墊床。給予q2h翻身。保持床單元平整 、干燥。保持患者皮膚清潔，會(huì)陰部無(wú)潮濕，每日兩次擦身。骨突部位給予敷料保護(hù)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)皮膚抵抗力。潛在并發(fā)癥密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化。加