營養(yǎng)評估課件

1、營養(yǎng)評估 Nutrition assessment湖北醫(yī)藥學(xué)院藥護(hù)學(xué)院護(hù)理四系王瑩娜120世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域5大里程碑Transplantation Medical ImaginationTPN ICU Key-hole surgery2無腸女周綺思 完全依靠全靜脈營養(yǎng)存活時(shí)間最長的人 3TPN臨床應(yīng)用1、機(jī)體基礎(chǔ)熱量需要2530kcal/kg/d。2、葡萄糖 5060% （的總熱量） 脂肪乳劑 3035% 氨基酸 1015%3、RI/GLU=1/8104、電解質(zhì)、維生素和微量元素5、3升袋應(yīng)用4教學(xué)目標(biāo)了解患者機(jī)體代謝的特點(diǎn)能量與蛋白質(zhì)的需求腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用熟悉營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)營養(yǎng)不良的類型

2、與臨床表現(xiàn)營養(yǎng)支持基本指征掌握 腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的護(hù)理5營養(yǎng)支持的歷史回顧20世紀(jì)70年代 首選腔V置管20世紀(jì)80年代 PICC20世紀(jì)90年代 腸內(nèi)營養(yǎng) （當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)）6人體的基本營養(yǎng)代謝 碳水化合物 熱量的主要來源 脂肪能量主要儲(chǔ)存方式 蛋白質(zhì)生命的物質(zhì)基礎(chǔ)電解質(zhì)微量元素、維生素 必不可少7人體能量的需要靜息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE） 病人臥床時(shí)熱量需要的基數(shù)，危重癥病人能量代謝基本特征基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE） 指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張

3、等因素影響時(shí)的能量代謝率。又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）10營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良：能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀分類消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良11營養(yǎng)評狀況的評估一、病史 進(jìn)食情況、體重下降程度、食欲、 腹瀉、嘔吐二、人體測量指標(biāo)三、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)四、免疫指標(biāo)12實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量血漿蛋白質(zhì)：血漿白蛋白（半衰期20d)、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8d）、前清蛋白(半衰期2d）氮平衡：攝入氮與排除氮來評價(jià)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況血漿氨基酸譜16免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)=周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞%正常值為1.5 109/L遲發(fā)性皮膚

4、超敏試驗(yàn)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力17營養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降正常10血清白蛋白2W 或 需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時(shí)應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：對血管內(nèi)膜損傷小周圍靜脈營養(yǎng)2W 或 腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人缺點(diǎn)：引起靜脈炎23護(hù)理評估健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃腸道功能、既往史：手術(shù)、創(chuàng)傷、肝膽系統(tǒng)、代謝性疾病身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身：生命體征、脫水、休克輔助檢查心理社會(huì)支持認(rèn)知程度承受能力24護(hù)理診斷有體液不足的危險(xiǎn)疼痛舒適改變潛在并發(fā)癥： 氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎25護(hù)理措施合理輸注，維持體液平衡安排輸液順序和

5、控制輸注速度，TNA輸注不超過 200ml/h，最好輸液泵，用藥前后沖管5分鐘觀察輸注部位、病情和記錄：準(zhǔn)確記錄出入量水、電解質(zhì)、酸堿定期監(jiān)測和評價(jià)PN效果26并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理穿刺時(shí)的并發(fā)癥氣胸：同側(cè)呼吸音減弱，加強(qiáng)觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流，X線檢查血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部胸導(dǎo)管損傷：（左側(cè)鎖骨下）穿刺時(shí)有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即拔除，必要時(shí)引流/手術(shù)處理27并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理空氣栓塞預(yù)防：穿刺時(shí)頭低位 原因 可發(fā)生于穿刺過程中導(dǎo)管塞脫落連接處脫離 處理平臥位、屏氣及時(shí)連接輸液管道，牢固連接輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞左側(cè)臥位28并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理置管后輸液

6、期間的并發(fā)癥 導(dǎo)管移位 表現(xiàn) 輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適、局部組織腫脹、呼吸困難、感染處理立即停止輸液拔管局部處理29并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理感染導(dǎo)管護(hù)理每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料、觀察穿刺部位導(dǎo)管性感染表現(xiàn)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩燥不安處理 拔管培養(yǎng)預(yù)防導(dǎo)管無菌護(hù)理局部消毒保持通暢嚴(yán)禁在此處取血、推藥、輸血及血漿制品30并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理感染營養(yǎng)液的配制和管理層流環(huán)境無菌配制在40C冰箱內(nèi),輸前0.5-1小時(shí)取出復(fù)溫后再輸24小時(shí)內(nèi)輸完TPN輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性避免營養(yǎng)液長時(shí)間暴露于陽光及高溫下而導(dǎo)致變31有生命的熱情 在等待中相信自己相信未來34腸內(nèi)營養(yǎng)Entera

7、l nutrition EN35 腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)素包括口和喂養(yǎng)管注入營養(yǎng)原則 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 首選腸內(nèi)營養(yǎng)36腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展自古重視經(jīng)腸營養(yǎng)，但當(dāng)腸功能有障礙時(shí)，無法給予營養(yǎng)1970年以前，缺乏有效的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與喂養(yǎng)方法371970年臨床應(yīng)用 太空膳食 (space diet) 化學(xué)確定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食 (elemental diet)1980s腸功能的再認(rèn)識(shí)1990s腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期381980s 對腸功能有重新認(rèn)識(shí) 燒傷病人的腸源性感染 腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官腸源性細(xì)菌易位Bacterial translo

8、cation39腸屏障功能 (Gut barrier function)粘膜屏障 (mucosal barrier)免疫屏障 (immune barrier)生物屏障 (biological barrier)40腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)Advantages of EN Route保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌41腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)Advantages of EN Route符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡便42腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療對術(shù)后病人體重恢復(fù)的影響：Beattie AH.,

9、et al. GUT 2000; 46:813818對照組：常規(guī)自備膳食營養(yǎng)治療組：常規(guī)自備膳食+腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療(每天提供額外600千卡能量及24g蛋白質(zhì))兩組病人入選條件：體重較入院時(shí)下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院觀察起點(diǎn)第2周第4周第6周第8周第10周營養(yǎng)治療組對照組治療起點(diǎn)體重基準(zhǔn)線43腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾?。和萄屎途捉览щy意識(shí)障礙、無力進(jìn)食高代謝疾病慢性消耗性疾病 糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良44腸內(nèi)營養(yǎng)的分類1,要素膳 ：是一種人工精制、無需消化、無渣、可直接被胃 腸道吸收和利用、營養(yǎng)素齊全的水溶性營養(yǎng)合劑以水解蛋白為氮源 (Che

10、mically defined diet，CDE)2,非要素膳 勻漿膳 ：無菌、即用的勻質(zhì)液體，成分明確整蛋白為氮源 含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方3,組件膳 (Module diet)：蛋白質(zhì)組件、脂肪組件。4,特殊疾病應(yīng)用膳食 ：心、腎、肝功能衰竭者45品名特點(diǎn)氮源維沃含谷氨酰胺氨基酸愛倫多含谷氨酰胺氨基酸百普素多種氮源來源85%短肽15%氨基酸品名特點(diǎn)氮源藥品能全素價(jià)格/熱量較低酪蛋白能全力含膳食纖維酪蛋白安素含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品紐純素等熱卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白紐纖素含纖維，等滲等熱能酪蛋白力攝高

11、蛋白，高鐵，高鈣酪蛋白品名特點(diǎn)氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸專為腫瘤病人設(shè)計(jì)瑞代 專為糖尿病人設(shè)計(jì)食品益力佳低糖含纖維適合糖尿病病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20% MCT茚沛免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳4647消化道功能完好 完整蛋白質(zhì) 復(fù)雜碳水化合物 高脂肪消化功能受損（胰腺炎）吸收功能障礙（短腸、IBD） 要素飲食特殊疾病特殊疾病型喂養(yǎng)途徑，乳糖耐受能力腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇48要素膳的特點(diǎn)Feature of Element Diet優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無渣缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用

12、腸功能衰竭病人：短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足49腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑 1. 經(jīng) 口 或 鼻 胃 途 徑; 2. 經(jīng) 鼻 十 二 指 腸; 3. 經(jīng) 鼻 空 腸; 4. 胃造瘺; 5. 空 腸 造 瘺。 6. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺50腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用胃腸功能良好者經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用 胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)大、消化道術(shù)后需較長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)者51腸內(nèi)輸注裝置52建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的五種方法1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口53操作方法適用范圍優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次100-300ml，每次10-20分鐘完成，每

13、日4-6次鼻胃管飼胃造口管飼易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐并發(fā)癥間斷輸注每次2-3h完成，間隔2-3h每日46次鼻胃管飼胃造口管飼下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注1224h泵輔助小腸內(nèi)輸注： 4060ml/h開始，每日增加20ml,直至100150ml/h危重病人，空腸造口管大大降低副反應(yīng)，患者易接受管飼營養(yǎng)的投給方式 護(hù)理評估1.健康史及相關(guān)因素 飲食情況，種類和進(jìn)食量，有無消化道梗阻、潰瘍、出血、腹瀉、腹部手術(shù) 既往史：消化道手術(shù)史、創(chuàng)傷、感染、慢性消耗性疾病2.生理狀況局部：腹痛腹脹、惡心嘔吐、壓痛反跳痛全身：生命體征是否穩(wěn)定、有無脫水、水腫和休克輔檢

14、3.心理社會(huì)狀況 55護(hù)理診斷有誤吸的危險(xiǎn) 與病人意識(shí)、體位、管移位及胃腸蠕動(dòng)有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期留置喂養(yǎng)管有關(guān) 有腹脹、腹瀉的可能 與營養(yǎng)液和病人耐受有關(guān) 潛在并發(fā)癥：感染 與誤吸、喂養(yǎng)管托入腹腔有關(guān)56護(hù)理措施1.一般護(hù)理取合適體位 （喂養(yǎng)管在胃內(nèi))30-45度半臥位 （在空腸）取任意體位維持正常排便形態(tài)：5%-30%病人腹瀉2.病情觀察及護(hù)理預(yù)防誤吸避免皮膚黏膜損傷3.喂養(yǎng)管的護(hù)理：妥善固定喂養(yǎng)開始，先確定導(dǎo)管位置，回抽胃液定時(shí)沖洗，保持通暢每次間隔4-6h有30-50ml溫開水沖管末端反折包于無菌紗塊內(nèi)57腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥分為5個(gè)方面：胃腸道代謝感染機(jī)械精神58中心法則

15、如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 -給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分 消化功能-腸道營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有 部分功能的腸道-給予途徑與配方的完美結(jié)合59胃腸道并發(fā)癥：最常見惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般5%-30% 腹脹、便秘60惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)： 胃排空功能障礙胃潴留 胃腸道缺血、腸麻痹 胃十二指腸周圍炎癥 乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)： 氣味難聞 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 滲透壓高胃潴留 溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)： 輸注速度過快 推注 滴注失去控制6

16、1一般指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個(gè)月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時(shí)間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%腸道對水份吸收障礙或分泌過多： 小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d腸腔滲透壓血管內(nèi)血漿滲透壓腹 瀉62A：與EN配方高滲透壓相關(guān)： 高滲液致腸道分泌增加 高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)： 乳糖性高滲 乳糖被細(xì)菌分解有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除63D：營養(yǎng)液溫度過低： 低于8-1

17、0更易發(fā)生，特別是老年人 熱水袋 熱水瓶 加熱器E：營養(yǎng)不良低白蛋白血癥：血漿白蛋白推注吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤氣管粘膜脫落肉芽腫形成70預(yù)防：頭抬高半臥位床傾斜30重力滴注/蠕動(dòng)泵控制持續(xù)均勻輸注應(yīng)稀釋開始，逐步適應(yīng)檢查有無胃潴留表現(xiàn)上腹圍測定：比基礎(chǔ)8-10 cm71治療：停止EN吸除胃內(nèi)容物鼓勵(lì)咳嗽如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗支持療法，特別是機(jī)械通氣激素抗生素等72 胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題有作者提出，EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個(gè)重要原

18、因EN相關(guān)的細(xì)菌污染已越來越受到重視醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)已相當(dāng)重要，應(yīng)與PN一樣具備無菌觀念。市售制劑在開瓶時(shí)是無菌的，但在輸注過程中，污染可達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。23.8%飲食輸注系統(tǒng)在24 h時(shí)可達(dá)105 cfu/ml73機(jī)械方面并發(fā)癥 鼻胃/十二指腸/空腸管：與管徑、材料、柔順度、放置時(shí)間等因素相關(guān)異位入氣管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染氣管食管瘺食管靜脈曲張破裂出血管道打結(jié)、不能拔出腸梗阻、穿孔74 頸部食管/胃/空腸造口：造口處出血、溢滲、瘺形成、梗阻、疝、感染等75管腔堵塞、不通暢胃內(nèi)喂養(yǎng)、細(xì)管、整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)pH5時(shí)，經(jīng)常經(jīng)喂養(yǎng)管回抽檢查