當代麻醉學的發(fā)展趨勢課件

1、當代麻醉學的發(fā)展趨勢上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院麻醉科于布為麻醉學向圍術期醫(yī)學的轉變近年來，隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及臨床醫(yī)學各科對麻醉需求的增加，麻醉科的工作內容已不再僅僅局限在手術室。在很多歐州國家，從院前急救、復蘇，到術前麻醉門診、術中麻醉、術后鎮(zhèn)痛以至術后重癥監(jiān)護治療，都已成為麻醉科的工作領域。由于圍術期病人的生命過程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，因此，國外的麻醉科近年來紛紛更改科名，從“ 麻醉與復蘇科”“麻醉與重癥監(jiān)護治療科（ICU）”“ 麻醉與疼痛治療科”，一直到“ 圍術期生理機能控制管理”（日本東京大學附屬醫(yī)院，1998年）和“ 圍術期醫(yī)學科”（美國南卡羅來大學醫(yī)院，1995年）

2、，代表了這一趨勢的最新發(fā)展。麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置和利用，促進各手術室的更快發(fā)展，提高院內外危重病人的搶救成功率，以至保證整個醫(yī)院醫(yī)療活動的正常進行，帶來決定性的促進作用。舉一個簡單的例子，國內1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數量大約在40人左右，而在法國是200人左右。除了在手術室內擔負麻醉工作外，他們還負責ICU、急診ICU、PACU、疼痛門診、內窺鏡檢查、心導管、放射介入治療室、產房等需要為病人施行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，以至門診的各種場所中病人的安全保障與治療。由此可見，麻醉學向圍術期醫(yī)學的轉變，既是時代的需要，也是麻醉學發(fā)展到今天的必然。所謂快速

3、周轉技術，主要是通過盡可能壓縮術前住院天數、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內窺鏡（胸腔鏡、腹腔鏡）和各種吻合器（胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器）等新技術以縮短手術時間，盡可能避免手術并發(fā)癥和術后感染以縮短術后住院天數等手段來達到提高床位周轉率的目的。其根據是對住院病人醫(yī)療費用的支出情況所進行的研究。通常情況下，手術病人的醫(yī)療費用支出有兩個高峰；一是術前檢查費用，二是自手術日起三天內的費用。雖然前一個高峰為醫(yī)院帶來了利潤，但等待檢查結果所耗用的時間抵銷了利潤，也影響了床位的周轉。因此，目前多將術前檢查安排在門診進行。這種麻醉技術的出現，導致了門診手術麻醉和“ 辦公室麻醉”的大量增加。所謂

4、“ 辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內所施行的全身麻醉，包括：門診外科手術的麻醉、人工流產麻醉、各種內窺鏡（胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）檢查的麻醉，以及心導管檢查、腦血管造影、以至拔牙術所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉”已占美國麻醉總例數的3050。除了前已述及的短效、超短效麻醉藥丙泊酚、雷米芬太尼的廣泛使用外，喉罩等不需氣管內插管，而又能確保病人呼吸道通暢的器具的發(fā)明，也是“辦公室麻醉”能大規(guī)模開展的主要前提。此外，隨著“ 辦公室麻醉”的開展，一批原本并不被看好，但體積小巧、便于移動的低檔麻醉機，現已成為熱銷貨。一些沒有此類產品的麻醉機生產廠家，也在積極研制此類產品，以適應市場的需求。雖然中高流量

5、麻醉法有使用方便、便于調節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧的優(yōu)點，但也有浪費麻醉藥，污染空氣的缺點。特別是在國內，由于手術室普遍沒有安裝廢氣排污系統，因此麻醉藥廢氣造成的污染問題就更為突出。低流量緊閉麻醉法，由于氧流量可低至僅維持代謝水平的250ml300ml /min，因而麻醉廢氣排出極少，麻醉藥消耗量也較常規(guī)中高流量麻醉法減少2/3。此法于70年代由美國Lowe等從理論上加以研究，建立了吸入麻醉藥攝取和排出的理論基礎，以及基于此而發(fā)展的一套麻醉程序。低流量麻醉法在80年代初達到了一個高潮，但由于當時氣體監(jiān)測技術發(fā)展的滯后，以及80年代世界經濟的快速發(fā)展，低流量麻醉法仍未能取得其應有的地位。低流量麻醉

6、法對麻醉機的要求較高，其氣體泄漏量不得超過200ml/min，因而也限制了低流量麻醉法的推廣。近年來，隨著外部壓力（醫(yī)療改革）的加大，環(huán)保意識的增強，對低流量緊閉麻醉的需求開始增加。此外，麻醉氣體監(jiān)測技術的普及，也為臨床開展低流量緊閉麻醉提供了安全基礎。與之相適應，不少麻醉機生產廠家也相繼推出了適用于低流量麻醉的麻醉機，不僅泄漏氣量低至50ml/min，而且成人與小兒可共用相同的麻醉機與回路，極大的方便了臨床使用。低流量緊閉麻醉法還可采用以麻醉注射泵按計算的程序直接向回路內注射液體吸入麻醉藥的方法來實施。雖然目前還沒有得到官方認可的相應軟件，但靶控輸注靜脈麻醉技術已經有成熟的軟件，因此很有可能

7、在不遠的將來將注射泵及適用于吸入麻醉的軟件變成現代麻醉機的主要組成部分。靶控輸注麻醉（TCI）所謂靶控輸注，就是將根據某種藥物的藥代動力學和藥效動力學數據編制的給藥程序（靶控預期要達到的靶器官如腦內的藥物濃度）輸入到微機控制的輸注泵，在麻醉開始前，只要輸入病人的性別、年齡和體重，然后啟動注射泵，即可按預定的程序完成麻醉。靶控輸注技術的發(fā)展有賴于計算機技術的成熟與改進，相關的應用軟件的開發(fā)，以及短效、超短效麻醉藥的發(fā)明與使用。目前臨床應用最廣、且得到FDA批準，并公認較為有效的是丙泊酚（異丙酚、德普利麻）麻醉所用的應用軟件及注射泵和帶識別卡的專用含藥注射器。其它應用較廣的還有麻醉鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、

8、蘇芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的給藥程序，以及肌肉松弛藥的給藥程序。由于靶組織的藥物濃度，特別是與受體結合的藥物分子數量很難精確測定，因此所謂的靶控輸注量，大多是根據藥物的藥代動力學和藥效動力學數據，依有關的數學模型所進行的計算機模擬結果。這些數據再經反復的臨床擬合、修正，最后形成穩(wěn)定的數學模型、給藥公式、及按年齡、性別、體重不同分別對程序進行修正的校正系數。根據已發(fā)表的研究結果來看，TCI給藥可避免臨床傳統方法常見的血藥濃度及與之相關的麻醉深度的劇烈波動，但血壓、心率的變化兩種方法相差無幾，這可能與臨床麻醉更注重血壓、心率平穩(wěn)有關。因為傳統上并無有效的方法來判斷麻醉深度的變化、麻醉醫(yī)生多憑經

9、驗，根據血壓、心率的變化來改變給藥速率。因此，雖然表面上看，臨床麻醉醫(yī)生所實施的麻醉更為“ 平穩(wěn)”，但實際麻醉深度則TCI要好于傳統方法。TCI施行麻醉的另一優(yōu)點是用藥量較人工控制方法減少，蘇醒速度也略快于傳統方法。如能結合麻醉監(jiān)測技術的進展如腦雙頻指數和心率變異指數來進行反饋控制，則可能使麻醉更為安全、平穩(wěn)。全憑靜脈麻醉（TIVA）全憑靜脈麻醉（TIVA）是指所有麻醉用藥（包括鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥）均經靜脈給藥的麻醉方法。是相對于吸入麻醉而言的。TIVA是TCI技術發(fā)展的基礎。其相對于吸入麻醉而言的主要優(yōu)點有：無污染、麻醉起效快、對肝、腎功能影響小，復蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁

10、動等副作用。甚至有人斷言，TIVA和TCI終將取代吸入麻醉而成為國際麻醉的主流。但反對這一觀點的人也不在少數，主要認為靜脈給藥的調節(jié)不如吸入麻醉方便，且藥物一旦注入體內，便只有經肝臟代謝、腎臟排泄排出體外，不及吸入麻醉可直接以原形從肺內呼出。從目前臨床實際情況來看，靜脈吸入復合麻醉仍然是麻醉的主流。以靜脈麻醉誘導、吸入麻醉維持、再以靜脈麻醉來求得平穩(wěn)的蘇醒，即所謂“三明治”麻醉法，已被證明可以用最低的經濟代價，換來最佳的麻醉效果。閉環(huán)反饋自動麻醉系統通過閉環(huán)反饋，實現臨床麻醉的自動化，是麻醉醫(yī)生多年來的夢想。早在50年代，即有人設想出理想麻醉醫(yī)生的模樣，他坐在電腦控制臺前，通過屏幕觀察病人的狀

11、態(tài)，通過各種手柄、按鈕、開關來調節(jié)麻醉和病人的生理狀況。隨著電腦技術的普及，這一設想已距離現實不遠。實際上，在60年代，即有人進行過反饋麻醉的實驗。由于當時對麻醉的認識還不深入，反饋指標也僅限于血壓、心率，因此效果不夠理想。以后又有根據肌松監(jiān)測結果進行自動反饋試驗的報告。但由于對麻醉深度及其判斷指標的研究的滯后，研究進展不大。到八十年代后期，有人從訓練麻醉醫(yī)生的角度出發(fā)，開始進行計算機軟件的開發(fā)，并有很多軟件，可逼真地模仿臨床麻醉的各個方面，包括加深麻醉后血壓下降、心率減慢、氣管插管時因麻醉過淺而出現血壓急劇升高、心率加快等。這種仿真系統再配上人體模型、麻醉機輸注泵，已經為閉環(huán)反饋自動麻醉系統提供了良好的基礎。直到監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的指標腦電雙頻指數（BIS）和監(jiān)測交感神經過度反應的指標心率變異指數（HRVI）的出現，才為閉環(huán)反饋自動麻醉系統