冠脈介入術(shù)后再狹窄防治醫(yī)學(xué)課件

1、冠脈介入術(shù)后再狹窄防治醫(yī)學(xué)冠脈介入術(shù)后再狹窄防治醫(yī)學(xué)介入治療再狹窄機(jī)制再狹窄仍然是尚未解決的臨床問題 支架的廣泛應(yīng)用，再狹窄率也由單純球囊擴(kuò)張的30-50降至20-30 藥物涂層支架的臨床應(yīng)用使再狹窄率有了更明顯的降低 10介入治療再狹窄機(jī)制再狹窄仍然是尚未解決的臨床問題 再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)管腔直徑較術(shù)后即刻減少20；管腔直徑較術(shù)后即刻減少30；管腔狹窄程度70；管腔面積狹窄程度85；管腔面積較術(shù)后即刻減少程度1mm2;最小管腔直徑較術(shù)后即刻減少程度0.72mm;最小管腔直徑較術(shù)后即刻減少程度0.5mm;術(shù)后即刻殘余狹窄50，而在隨訪時(shí)增加到50；術(shù)后即刻殘余狹窄50，而在隨訪時(shí)增加到70；血管

2、成形術(shù)所獲得的管腔直徑丟失50；隨訪時(shí)管腔狹窄程度50（血管直徑）再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)管腔直徑較術(shù)后即刻減少20；再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影的再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)人們廣泛接受的還是靶病變狹窄程度在隨訪時(shí)超過管腔直徑的50。再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影的再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)再狹窄病理發(fā)展過程 五個(gè)階段： 血栓形成期：血栓形成期發(fā)生于血管成形術(shù)后的1-12小時(shí)之內(nèi)炎癥期：炎癥期發(fā)生在PTCA術(shù)后即刻，約可持續(xù)7天左右 血管平滑肌細(xì)胞增殖期 血管成形術(shù)后24-72小時(shí)血管平滑肌細(xì)胞即開始增殖，7-14天達(dá)高峰，約可持續(xù)1-2個(gè)月 再狹窄病理發(fā)展過程 五個(gè)階段：再狹窄病理發(fā)展過程基質(zhì)大量形成期：在介入性治療后1-2

3、周，即開始有基質(zhì)的形成，在3個(gè)月后達(dá)高峰，約可持續(xù)1年以上 血管再塑期：血管的“再塑” 。主要指血管壁細(xì)胞，尤其是中層VSMC的內(nèi)膜下遷移、增生、肥大、細(xì)胞外基質(zhì)聚積和纖維化、細(xì)胞的重排, 壁腔比例和幾何形狀的改變 再狹窄病理發(fā)展過程基質(zhì)大量形成期：在介入性治療后1-2周，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生機(jī)制 與單純球囊擴(kuò)張不完全相同 .新生內(nèi)膜的過度增殖，是支架術(shù)后再狹窄的主要原因.血栓形成：支架置入后血栓形成的機(jī)率及嚴(yán)重程度與支架內(nèi)再狹窄緊密相關(guān) .其他因素，如炎癥、金屬支架造成的動脈損傷及內(nèi)膜過度增殖 支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生機(jī)制 與單純球囊擴(kuò)張不完全相同 介入醫(yī)生必須：對患者臨床評估對血管病變作分析合理選

4、擇器材最佳手術(shù)方式方法正確的術(shù)后處理介入醫(yī)生必須：患者臨床評估患者相關(guān)因素： 性別、年齡、民族、生活習(xí)性、病程、原發(fā)病、心功能、治療模式、經(jīng)濟(jì)狀況、并發(fā)癥 主要相關(guān)因素： 性別、生活習(xí)性（吸煙）、病程（慢性、急性） 并發(fā)癥：糖尿病、高血壓病、高脂血癥 患者臨床評估患者相關(guān)因素：血管病變性質(zhì)及程度分析 血管直徑： Serruys等對3072個(gè)患者3736個(gè)病變球囊擴(kuò)張術(shù)后的冠狀動脈造影隨訪研究證實(shí)血管直徑、術(shù)后即刻的最小管腔直徑（MLD）與術(shù)后再狹窄明顯相關(guān)。血管病變性質(zhì)及程度分析 血管直徑：血管病變性質(zhì)及程度分析 血管直徑：STRESS和BENESTENT 研究血管直徑在3.0mm以上者球囊擴(kuò)

5、張術(shù)后的再狹窄率明顯低于小于3.0mm的血管；單純支架治療組中血管直徑在2.6-3.4mm者再狹窄率低。血管直徑小于2.6mm時(shí)任何介入治療器械的再狹窄率都非常高。血管病變性質(zhì)及程度分析 血管直徑：血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位： 左前降支(LAD)為高再狹窄率的冠狀動脈分支，當(dāng)病變位于LAD，血管直徑又較小時(shí)，隨訪期間的再狹窄率更高，即LAD為在狹窄的獨(dú)立預(yù)測因素。 大隱靜脈橋的再狹窄率（50-70）明顯高于自身冠狀動脈，尤其是近端吻合口及體部。血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位： 冠狀動脈開口處病變、血管分叉處病變不僅即刻效果相對較差，其遠(yuǎn)期療效也差，即再狹窄率

6、較高。血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：血管病變性質(zhì)及程度分析介入前的血管狹窄程度MLD越小，術(shù)后的再狹窄率越高Hirshfeld等的研究顯示，狹窄程度75時(shí)，再狹窄率為25狹窄程度82時(shí)，再狹窄率為50左右。血管病變性質(zhì)及程度分析介入前的血管狹窄程度血管病變性質(zhì)及程度分析慢性完全閉塞病變： 與血管開口處病變相似 即刻成功率低(50-75%), 再狹窄率高(50%左右)， 再閉塞率高 患者的癥狀常常不能準(zhǔn)確的反映冠狀動脈的再狹窄情況，血管病變性質(zhì)及程度分析慢性完全閉塞病變：血管病變性質(zhì)及程度分析病變長度：大規(guī)模、前瞻性臨床研究證實(shí)病變的長度與術(shù)后的再狹窄率具有相關(guān)性 病變或置入的支架長度超過15

7、mm時(shí)，術(shù)后的再狹窄率將增加 尤其是在血管直徑較?。ɡ缪苤睆皆?.5-2.6mm以下時(shí)）的長節(jié)段病變再狹窄率更高。血管病變性質(zhì)及程度分析病變長度：血管病變性質(zhì)及程度分析再狹窄病變：再狹窄病變介入治療的成功率較高，并發(fā)癥率低再次再狹窄率較高，達(dá)到2550。血管病變性質(zhì)及程度分析再狹窄病變：合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素介入治療后即刻所獲得的管腔直徑越大，晚期的再狹窄率越低冠狀動脈支架的置入使患者獲得了較大的管腔，在隨訪時(shí)仍能維持較大的血管內(nèi)徑，改善了遠(yuǎn)期預(yù)后。合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素術(shù)后冠脈內(nèi)超聲檢測的血管橫斷面積是再狹窄的重要預(yù)測

8、指標(biāo)Mintz等研究：對360個(gè)病變進(jìn)行臨床、冠狀動脈造影及冠脈內(nèi)超聲隨訪證實(shí)，冠脈內(nèi)超聲的血管橫截面狹窄程度是再狹窄的獨(dú)立預(yù)測因素。合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素冠脈介入術(shù)后的殘余狹窄程度是再狹窄的重要預(yù)測因素M-HEART研究結(jié)果顯示，如果術(shù)后的殘余狹窄超過21，則再狹窄率將明顯上升可高達(dá)45-50；而殘余狹窄小于21者，再狹窄率則在30左右合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素合理選擇器材，最佳手術(shù)方式減少血管損傷 保護(hù)血管內(nèi)皮 導(dǎo)引導(dǎo)絲 球囊長度、直徑 擴(kuò)張范圍，確定病變范圍，避免損傷正常血管 球囊擴(kuò)張壓力合理選擇器材，最佳手術(shù)方式減少血管

9、損傷合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用 非危險(xiǎn)病變，提倡直接支架術(shù) 必須進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張的病變： 左主干病變 嚴(yán)重鈣化病變 成角、迂曲病變 彌漫性、長病變 遠(yuǎn)端具有良好側(cè)支供血的慢性病變 應(yīng)用藥物洗脫支架（EDS）合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用普通支架（BMS） 提倡直接支架術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：損傷血管內(nèi)皮少 血管撕裂、夾層發(fā)生率低 操作時(shí)間短使用：盡量覆蓋病變?nèi)?選擇金屬面薄， 支架直徑/血管直徑=1:1 合理擴(kuò)張壓力（10-12 atm） 合理選擇器材，最佳手術(shù)方式支架應(yīng)用普通支架（BMS）合理選擇器材，最佳手術(shù)方式多個(gè)支架應(yīng)用 能用一個(gè)長支架，則不用二個(gè)短支架 盡

10、量選擇同一品牌、類型支架 注意血管前后直徑差異 同支血管多處病變，期間有正常血管段，可分別用二個(gè)支架，保留正常段 長病變植入多個(gè)支架，前后支架必須重疊，但避免支架間重疊過多合理選擇器材，最佳手術(shù)方式多個(gè)支架應(yīng)用治療相關(guān)因素Kuntz等研究：比較球囊擴(kuò)長術(shù)、激光血管成形術(shù)、支架植入術(shù)、斑塊消蝕技術(shù)等治療方法的再狹窄率，發(fā)現(xiàn)一些新的介入治療技術(shù)的晚期管腔喪失程度高于單純球囊擴(kuò)張術(shù)但由于其可以獲得較大的即刻管腔直徑，故再狹窄率仍然低于單純球囊擴(kuò)張術(shù)。治療相關(guān)因素Kuntz等研究：多個(gè)冠狀動脈支架置入多個(gè)冠狀動脈支架：研究顯示，在冠狀動脈內(nèi)置入多個(gè)支架能增加再狹窄的發(fā)生率無論相連的支架是否重疊，它們的

11、內(nèi)膜增生、晚期管腔喪失和再狹窄都相似置入的支架越多，被覆蓋的血管段越長，再狹窄率越高。 多個(gè)冠狀動脈支架置入多個(gè)冠狀動脈支架：藥物涂層支架 Cypher （ Rapamycin） ControlRapamycinAnimal HistologyIVUS late FU藥物涂層支架 Cypher （ Rapamycin） CoPrePost1y2ySirolimus-Eluting Stent（Slow Release）PrePost1y2ySirolimus-Eluting S藥 物 涂 層 支 架RAVEL trialLate Loss = 0Restenosis = 0Target Ves

12、sel Revacularzation = 0Stent Thrombosis = 0藥 物 涂 層 支 架RAVEL trialSIRIUS 400 QCA分析支架旁再狹窄率(PSR)0.00132.39.2病變內(nèi)0.1415.52.0遠(yuǎn)端處1.0005.85.7近端處0.00131.12.0支架內(nèi)P-valueControl (%) (n=210)CYPHERStent(%)(n=190) 5 mm 5 mm支架內(nèi)近端遠(yuǎn)端l病變內(nèi) 5 mmSIRIUS 400 QCA分析支架旁再狹窄率(PSR)冠脈介入術(shù)后再狹窄防治醫(yī)學(xué)New* SIRIUS 手術(shù)技巧使用更長的支架 （覆蓋整個(gè)病變） 優(yōu)化支架的擴(kuò)張（支架直徑盡量配合參考血管直徑RVD）使用更短的球囊來進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張?jiān)?E-SIRIUS 試驗(yàn)， 支架放置過程中無回撤現(xiàn)象 保證完全重疊支架 - 不留間隙 New* SIRIUS 手術(shù)技巧使用更