2022兒童細(xì)菌性胃腸炎的抗菌藥物選擇(全文)

1、兒童細(xì)菌性胃腸炎的抗菌藥物選擇（全文）摘要細(xì)菌性胃腸炎是兒童常見疾病，流行廣泛、發(fā)病率高，是全球性的重要公共衛(wèi)生問題。如何進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測及準(zhǔn)確診治仍然是眾多兒科臨床醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。了解細(xì)菌性胃腸炎的相關(guān)知識(shí)，對疾病的診治有重要的臨床指導(dǎo)意義。本文簡要介紹在臨床工作中兒童細(xì)菌性胃腸炎常見的病原及抗菌藥物的選擇，以對臨床工作有所益處。細(xì)菌性胃腸炎是兒童的常見病及多發(fā)病。雖然隨著我國生活水平的提高，衛(wèi)生條件的改善，細(xì)菌性胃腸炎的發(fā)病率有所下降，特別以細(xì)菌性痢疾尤為顯著，但兒童非傷寒沙門菌等細(xì)菌所致胃腸炎有上升現(xiàn)象，故細(xì)菌性胃腸炎的診療仍需引起兒科醫(yī)師的重視。一、流行病學(xué)細(xì)菌性胃腸炎是一類由細(xì)菌感染

2、引起的常見兒童腹瀉病，全世界每年腹瀉發(fā)病次數(shù)約有億例次，其中歲以下兒童占比約，是導(dǎo)致歲以下兒童死亡的主要原因之一。隨著社會(huì)的發(fā)展和衛(wèi)生健康水平的提升，歲以下兒童的病死率明顯下降。但腹瀉仍高居導(dǎo)致兒童死亡和發(fā)病原因的第位。在我國，感染性腹瀉病的發(fā)病率一直位居腸道傳染病的首位。年全國法定傳染病報(bào)告中顯示感染性腹瀉病例共計(jì)例，占全部傳染病的。其中感染性腹瀉發(fā)病率及病死率均居丙類傳染病第位。雖然生活環(huán)境條件和醫(yī)療水平不斷提升和優(yōu)化，但是與十?dāng)?shù)年前相比，感染性腹瀉的發(fā)病例數(shù)并沒有明顯減少（年全國法定報(bào)告的全部傳染病中腹瀉病例共計(jì)例，占全部傳染病的）。二、主要病原菌引起細(xì)菌性胃腸炎的細(xì)菌類型多種多樣，其中

3、以大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等為多見。大腸埃希菌屬：其中主要為致瀉性大腸埃希菌（，），依據(jù)不同產(chǎn)毒基因和發(fā)病機(jī)制而分為腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌（，）、腸侵襲性大腸埃希菌（，）、腸出血性大腸埃希菌（，）、腸致病性大腸埃希菌（，）和腸黏附性大腸埃希菌種，在我國以和較常見。有研究表示腹瀉患兒分離對氨芐西林和復(fù)方新諾明的耐藥率分別為和；第三、四代頭孢菌素耐藥率較低，頭孢噻肟、頭孢他啶及頭孢吡肟分別為、和；另外氟喹諾酮類藥物耐藥率低，僅為，這可能與該類藥物在兒童中使用嚴(yán)格限制有關(guān)。彎曲桿菌屬：是一類主要寄生于哺乳動(dòng)物和禽類腸道的革蘭陰性桿菌。對人類致病的主要是空腸彎曲菌和大腸彎曲菌。彎曲桿菌屬

4、對多種抗菌藥物如新生霉素、頭孢哌酮、多黏菌素、利福平、萬古霉素等呈現(xiàn)天然耐藥。另對氟喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氨基糖苷類及四環(huán)素類藥物可由于各種耐藥決定區(qū)位點(diǎn)變異或修飾介導(dǎo)產(chǎn)生耐藥。最近有報(bào)道稱空腸彎曲菌和大腸彎曲菌對環(huán)丙沙星耐藥率分別為和，對紅霉素耐藥率分別為和。此外由于體外培養(yǎng)條件苛刻，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未開展該菌檢測，我國彎曲菌感染可能被極大低估。沙門菌屬：腸道沙門菌是寄居在人類動(dòng)物腸道內(nèi)生化反應(yīng)和抗原構(gòu)造相似的革蘭陰性桿菌，近年來發(fā)病率日益升高，是導(dǎo)致兒童出現(xiàn)食源性腹瀉最主要的病原體，有報(bào)道稱沙門菌感染在腹瀉患兒糞便病原學(xué)檢測中陽性率高達(dá)。兒童腸道沙門菌感染對第一、二代頭孢菌類抗菌藥物

5、完全耐藥，不適用于臨床治療沙門菌感染。對第三、四代頭孢菌類抗菌藥物耐藥率為，對左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦和碳青霉烯類藥物敏感性較好。志賀菌屬：又名痢疾桿菌，是人類細(xì)菌性痢疾的病原菌，以患者和帶菌者為傳染源?？煞譃槿毫〖仓举R菌、群福氏志賀菌、群鮑氏志賀菌、群宋內(nèi)志賀菌類。志賀菌對磺胺類藥物、氯霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明等耐藥率較高，并且對氟喹諾酮類藥物也產(chǎn)生了耐藥性，世界衛(wèi)生組織建議使用頭孢曲松、匹美西林和阿奇霉素治療氟喹諾酮類耐藥志賀菌感染疾病。艱難梭菌：是革蘭陽性芽孢桿菌，對氧極為敏感，分離培養(yǎng)較困難故命名為艱難梭菌。由于臨床工作中抗菌藥物不規(guī)范使用以及免疫抑制劑的應(yīng)用，艱難梭菌受

6、到越來越多的重視。年首次報(bào)道了艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，并認(rèn)為與應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)。有研究表示的抗生素相關(guān)性腹瀉及超過的偽膜性腸炎由艱難梭菌感染所致。甲硝唑和萬古霉素是治療的首選抗菌藥物，然而近期有甲硝唑或萬古霉素靈敏度降低或耐藥的報(bào)道。三、抗菌藥物的選擇大腸埃希菌屬：致瀉性大腸埃希菌分型中，、和腸炎表現(xiàn)為黏液膿便時(shí)，抗菌藥物推薦選用第三代頭孢霉素頭孢噻肟（），每小時(shí)或每小時(shí)靜脈滴注次；頭孢唑肟（），每小時(shí)或每小時(shí)靜脈滴注次；頭孢曲松（），每日或每小時(shí)靜脈滴注次；頭孢他啶（），每小時(shí)或每小時(shí)靜脈滴注次；頭孢克肟（），重癥可加至（），每小時(shí)口服次；頭孢哌酮（），每小時(shí)或每小時(shí)靜脈滴注次；也可選用磷霉素（

7、），每小時(shí)或每小時(shí)口服次或（），每小時(shí)或每小時(shí)靜脈滴注次。腸炎多為自限性疾病，不推薦使用抗菌藥物，并且使用抗菌藥物并不能夠縮短病程，反而可能使病原菌溶解釋放大量類志賀毒素，從而誘發(fā)溶血尿毒綜合征。但對于高熱和中毒癥狀嚴(yán)重者，則可適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物。彎曲桿菌屬：彎曲菌腸炎多為自限性疾病，且預(yù)后良好，故一般不推薦抗菌藥物治療。但對病情重、病情遷延（高熱、血性便、病程延長周以上）的患兒，推薦使用抗菌藥物阿奇霉素（），每日次，每周天為個(gè)療程；或首日（），第天劑量減半，共使用；一般個(gè)療程即可，嚴(yán)重者需要治療個(gè)療程；紅霉素（），每小時(shí)或每小時(shí)口服次，總療程，重癥感染者療程延至周，病情重者應(yīng)早期使用。沙門菌屬

8、：已報(bào)道的沙門菌血清型超過種，超過種可導(dǎo)致人畜共患病。“兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（版）”建議鼠傷寒沙門菌首選第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮（使用劑量及頻次同致瀉性大腸埃希菌治療方案）。也可選用哌拉西林他唑巴坦（），每小時(shí)或每小時(shí)靜脈滴注次，阿奇霉素和喹諾酮類抗菌藥物也可作為備選。澳大利亞傳染病學(xué)會(huì)還對非傷寒沙門菌療程進(jìn)行了歸納總結(jié)，推薦腸道內(nèi)感染的療程為，菌血癥為，腦膜炎或骨髓炎則為周。志賀菌屬：國家抗微生物治療指南推薦志賀菌感染的首選抗菌藥物是氟喹諾酮類藥物和復(fù)方新諾明。但喹諾酮類藥物左氧氟沙星（），為個(gè)療程在兒童中使用有嚴(yán)格限制，復(fù)方新諾明（），每小時(shí)口服次，

9、為個(gè)療程禁用于月齡以下嬰兒和葡萄糖磷酸脫氫酶缺乏患兒，故推薦第三代頭孢菌素作為臨床治療志賀菌屬的首選用藥頭孢曲松（），每日次靜脈滴注；頭孢噻肟（次），每小時(shí)次靜脈滴注；頭孢克肟使用劑量及頻次同致瀉性大腸埃希菌治療方案。氨芐西林、氨芐西林舒巴坦對于志賀菌耐藥率較高，故不推薦使用。艱難梭菌：是抗菌藥物相關(guān)性腸炎和偽膜性腸炎的主要致病菌，對于輕中型艱難梭菌相關(guān)性腹瀉患兒，最有效的治療方法是停用原抗菌藥物。對有嚴(yán)重腹瀉者或停用原抗菌藥物后仍然不能改善者，可選用甲硝唑（），每小時(shí)口服次或萬古霉素（），每小時(shí)口服次。替考拉寧、替加環(huán)素及非達(dá)霉素也可用于治療艱難梭菌感染。細(xì)菌性胃腸炎病原學(xué)不明的經(jīng)驗(yàn)性治療：

10、我國兒童診斷急性感染性胃腸炎的病例中，病原學(xué)檢出率僅左右，對于這類患兒治療的原則主要是維持內(nèi)環(huán)境平衡，必要時(shí)使用抗菌藥物?？垢腥镜慕?jīng)驗(yàn)性用藥需結(jié)合患兒自身?xiàng)l件、糞便性狀、流行病學(xué)等情況。對于一般情況良好的水樣便患兒，糞常規(guī)檢查未見或可見少量白細(xì)胞，病原多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染，感染過程具有自限性，在排除霍亂后不推薦使用抗菌藥物。對于糞便呈黏液膿性或膿血便的痢疾樣腹瀉（糞檢可見多形核白細(xì)胞）患兒、伴明顯中毒癥狀且腸外癥狀明顯者，尤其是重癥患兒、早產(chǎn)兒、月齡小嬰兒和免疫功能低下者，推薦抗菌藥物治療，常見病原有致瀉性大腸埃希菌、非傷寒沙門菌和近年來感染率顯著上升的肺炎克雷伯菌，推薦使用第三代頭孢菌素。當(dāng)患兒治療效果不佳考慮耐