2022子宮內(nèi)膜癌腹水細(xì)胞學(xué)陽性的處理策略(全文)

1、子宮內(nèi)膜癌腹水細(xì)胞學(xué)陽性的處理策略（全文）背景子宮內(nèi)膜癌（，）是發(fā)達國家最常見的婦科癌癥，也是全球女性第六大常見癌癥。據(jù)統(tǒng)計，年全球新增多萬例病例，死亡人數(shù)近萬人。鑒于人口老齡化，生育率下降，肥胖率增加，是過去十年里少數(shù)發(fā)病率不斷增加的惡性腫瘤之一。然而，由于典型的陰道不規(guī)則出血的癥狀，大多數(shù)病例在早期得以診斷；當(dāng)疾病局限于子宮時，年生存率超過。的主要危險因素包括遺傳相關(guān)性（綜合征、，綜合征等），持續(xù)的雌激素刺激和代謝綜合征等。子宮內(nèi)膜癌的治療主要是手術(shù)為主，放化療為輔的綜合性治療。靶向治療和免疫治療現(xiàn)也被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后與發(fā)病年齡、疾病分期、腫瘤分化程度、病理類型等有關(guān)

2、。子宮內(nèi)膜癌從臨床分期向手術(shù)分期的轉(zhuǎn)變開始于年，當(dāng)時數(shù)據(jù)顯示臨床分期不足以確定疾病的嚴(yán)重程度，從那時起，所有可手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌均推薦手術(shù)分期，在手術(shù)開始時便留取腹腔沖洗液，之后切除子宮、輸卵管、卵巢和淋巴結(jié)進行評估。根據(jù)年的分期，腹水細(xì)胞學(xué)檢查呈陽性（，）的子宮內(nèi)膜癌被分類為期。然而，年國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（）刪除了腹水細(xì)胞學(xué)狀態(tài)作為子宮內(nèi)膜癌的分期標(biāo)準(zhǔn)。這是因為一些數(shù)據(jù)顯示，在糾正其他危險因素后，對預(yù)后的意義不確定，但提示是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的高危因素之一，明確指出“陽性細(xì)胞學(xué)必須單獨報告，但不影響分期”。歐洲醫(yī)學(xué)、婦科和放射腫瘤學(xué)學(xué)會（）、日本婦科腫瘤學(xué)會（）、國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（）和美國癌癥聯(lián)

3、合委員會（）都繼續(xù)支持收集腹水細(xì)胞學(xué)樣本并將其納入病理報告。年指南中明確指出，與生存率降低相關(guān)。相關(guān)危險因素多項薈萃分析表明，對于期患者，腹水細(xì)胞學(xué)陽性組的子宮肌層浸潤的發(fā)生率往往更高，年無進展生存期比腹水細(xì)胞學(xué)陰性組更差（圖顯示）。另有一項研究對數(shù)據(jù)庫的回顧性分析顯示，腫瘤分期越高，細(xì)胞學(xué)陽性率和可疑陽性率越高：期，期，期，期。在低風(fēng)險腫瘤（期低級別子宮內(nèi)膜樣組織學(xué)）中，的發(fā)生率被報道為。相比之下，期子宮漿液性或透明細(xì)胞瘤的發(fā)生率接近（均為）。在子宮內(nèi)膜樣癌中，更深的肌層浸潤（）及腫瘤直徑均與的高發(fā)生率相關(guān)。的存在提示子宮外疾病的自發(fā)性或醫(yī)源性傳播（如宮腔鏡手術(shù)）。一種假說認(rèn)為腫瘤細(xì)胞是通過

4、輸卵管擴散到腹腔的，研究結(jié)果顯示輸卵管結(jié)扎與晚期疾病風(fēng)險降低相關(guān)，該研究結(jié)果支持了上述假說。近些年，宮腔鏡檢查術(shù)在中的應(yīng)用價值尚存在一定爭議，目前普遍認(rèn)為，在適當(dāng)?shù)目刂婆驅(qū)m壓力的前提下，宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用是利大于弊的?，F(xiàn)有的大量研究表明，與非子宮內(nèi)膜樣癌的組織病理類型、腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等預(yù)后不良因素密切相關(guān)。對預(yù)后的影響由于早期研究未能建立與預(yù)后之間的關(guān)系，因此將腹水細(xì)胞學(xué)狀態(tài)從子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)中刪除，然而近些年，較新的研究提出了相反的結(jié)果。多項研究報告稱，是一個導(dǎo)致不良結(jié)局的獨立預(yù)后因素。等學(xué)者認(rèn)為，子宮切除術(shù)中腹水細(xì)胞學(xué)漏診與子宮內(nèi)膜癌婦女死亡風(fēng)險增加有關(guān)。一項回顧

5、性研究分析了年在美國行子宮切除術(shù)期間有腹水細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的期子宮內(nèi)膜癌患者，結(jié)果顯示細(xì)胞學(xué)檢查陽性率為，可疑陽性率為。腹水細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分別為陰性、可疑陽性或陽性的年率分別為，和。在控制變量后，結(jié)果顯示是子宮內(nèi)膜癌的獨立危險因素。另有一項回顧性的研究，納入了例患者，研究結(jié)果顯示，在生存曲線比較中，早期陽性患者的無進展生存期（）和疾病特異性生存期明顯位于陰性的期患者和期患者之間。在早期中按風(fēng)險分類分層的亞組分析中，陽性在中、高危組中與較差的相關(guān)，而在低風(fēng)險組中則與之無關(guān)。該研究團隊認(rèn)為狀態(tài)是在所有分期和腫瘤類型中的獨立預(yù)后因素。除低風(fēng)險組外，早期陽性病例均應(yīng)上升分期，并接受相應(yīng)的輔助治療。腹膜細(xì)

6、胞學(xué)檢查對治療決策的影響早期子宮內(nèi)膜癌治療原則以手術(shù)為主，放化療、內(nèi)分泌治療為輔。根據(jù)術(shù)后常規(guī)病理的危險因素，作為進一步輔助治療的依據(jù)。腹水細(xì)胞學(xué)檢查在年分期中被剔除，但仍推薦術(shù)中進行腹水細(xì)胞學(xué)檢查以進行術(shù)后風(fēng)險分層，理由是陽性與預(yù)后密切相關(guān)。關(guān)于早期低級別子宮內(nèi)膜癌陽性患者是否需要術(shù)后輔助治療，目前存有爭議，也是當(dāng)下研究的熱點。目前，、和指南并沒有為呈陽性或疑似陽性的患者提供治療指導(dǎo)。然而，現(xiàn)有一些研究顯示，對于陽性的期子宮內(nèi)膜癌患者，化療聯(lián)合放療可以提高生存率，而對于陰性的患者則不能。積極的治療似乎對陽性的患者更有益，但目前還缺乏關(guān)于其有效性和安全性的大規(guī)模的前瞻性臨床研究。一項研究納入了

7、年至年的名期子宮內(nèi)膜癌患者，并獲得了可用的腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果。研究結(jié)果證實輔助治療類型因組織學(xué)和腹膜細(xì)胞學(xué)結(jié)果而異。在非子宮內(nèi)膜樣組織學(xué)中，無論腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果如何，化療聯(lián)合全盆腔放療可改善總生存率。而在子宮內(nèi)膜樣癌中，化療聯(lián)合盆腔放療與惡性腹水細(xì)胞學(xué)總生存率提高相關(guān)。另有一項最新的研究，回顧性分析了國家癌癥數(shù)據(jù)庫（）年的例期級子宮內(nèi)膜癌患者，根據(jù)患者術(shù)后是否接受輔助治療分為（化療）組、（激素治療）組以及非治療組，主要結(jié)局指標(biāo)包括與輔助治療相關(guān)的變化趨勢、特征和總生存期（）結(jié)局。結(jié)果顯示在早期、低級別子宮內(nèi)膜癌合并時，的使用率增加，而作為輔助治療的使用率減少。組患者的年率為，組為，無治療組患者為。該

8、研究表明，早期低級別子宮內(nèi)膜癌陽性患者并未從和中獲益。鑒于現(xiàn)有的研究結(jié)果，尤其是近些年新的研究結(jié)果的問世，提示我們既不能忽視陽性導(dǎo)致治療的不足，又不能過度干預(yù)及過度醫(yī)療。臨床的處理策略應(yīng)盡可能的做到個體化，推薦的分層處理策略如下圖所示。風(fēng)險分層的因素包括患者年齡、腫瘤分級、子宮肌層浸潤的百分比和。：化療；：激素治療；：放射治療（包括或全盆腔放療）；：陰道近距離放射治療；：腹水細(xì)胞學(xué)陽性；：腹水細(xì)胞學(xué)陰性?？偨Y(jié)近年來，對于腹水細(xì)胞學(xué)陽性，子宮內(nèi)膜癌的國內(nèi)外指南均沒有提供明確的治療建議，腹水細(xì)胞學(xué)的應(yīng)用有減少的趨勢，但結(jié)合現(xiàn)有研究結(jié)果，我們認(rèn)為腹水細(xì)胞學(xué)收集是必要的。宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌的診斷和治療中具有不可替代的優(yōu)勢，但它具有一定的導(dǎo)致腹水細(xì)胞學(xué)陽性和腫瘤擴散的可能性，可導(dǎo)