2016執(zhí)醫(yī)直播課程講義

1、第八節(jié) 消化道大（4分）一、上消化道大上消化道指Treitz韌帶以上。包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和胰膽道。上消化道大量主要臨床表現(xiàn)嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥。（一）病因最常見是消化性潰瘍，其次是食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜損害和胃癌。急性賁門粘膜征也不少見。（二）臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便（特征表現(xiàn)）：臨床表現(xiàn)這取決于的量和速度.2.失血性周圍循環(huán)下降等癥狀，若：量達到血容量20%以上（800ml），則有冷汗心慌、脈快、血壓量達到30%以上，則出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭；3.血液改變：上消化道34小時才出現(xiàn)貧血和血細胞比容下降，但白細胞輕中度增高

2、；肝硬化胃底靜脈曲張破裂，如同時有脾亢，則白細胞計數(shù)可不增高。4.氮質(zhì)血癥：在上消化道大量后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時可達，34天后才降至正常。當BUN 8.5mmol/L，而血肌酐正常時，提示量可能已在1000ml以上。5.發(fā)熱:大多在后24h出現(xiàn)低熱，3-5天恢復(fù)正常。（三）1.上消化道確立：首選：胃鏡，多主張在24-48小時內(nèi)進行，急性上消化道的病人早期不能用X線鋇餐。胃管抽吸胃液檢查適用于病情嚴重但有胃鏡檢查的。2.量估計：嚴重程度的估計最有價值的標準是血容量減少所導致的周圍循環(huán)衰竭，而周圍循環(huán)衰竭，又是急性大的直接死因

3、，故應(yīng)將周圍循環(huán)狀態(tài)放在首位。 1）大便潛血陽性：大于5-10ml2）黑便：約50-100ml。3）嘔血：約250-300ml。循環(huán)功能表現(xiàn)（頭昏，心悸，乏力）：超過400-500ml。周圍循環(huán)衰竭：短期超過1000ml。（四）治療1.補充血容量，糾正休克：緊急輸血的指征：患者改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓下降25%）；血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。2.止血措施（1）食管胃底靜脈曲張破裂大的止血措施： 藥物：加壓素：即垂體后葉素機制是收縮，減少門脈流量，降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)

4、的壓力。癥是高血壓，冠心病。主張同時用硝酸甘油。生長抑素：近年用于治療食管胃底靜脈曲張效果很好。沒有加壓素收縮血管的副作用。適用于高血壓和冠心病的。 氣囊止血：三腔二囊管持續(xù)時間最長不應(yīng)超過24小時，由于并發(fā)癥太多，目前已不氣囊作為首選止血措施，應(yīng)限于藥物不能控制時作為暫時止血用，以贏得時間去使用其他更有效止血措施。 內(nèi)鏡：最首要措施，內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或用皮圈套扎曲張靜脈，不僅達到止血目的，還可以有效防止早期再，是目前治療食管靜脈曲張破裂的首要措 施，一般在藥物或氣囊控制大，情況穩(wěn)定后實施。 外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：急癥外科手術(shù)并發(fā)癥多、避免。率高，因此應(yīng)盡量（2）消化性潰瘍

5、所致上消化道大量的止血措施少量大量：用質(zhì)子泵抑制劑PPI。用胃鏡：有活動性或者暴漏的潰瘍應(yīng)進行內(nèi)鏡止血。手術(shù)：內(nèi)科無效。介入治療：嚴重的，內(nèi)科無效的，不適宜手術(shù)的。二、下消化道（未出過題）（一）病因最常見的為大腸癌和大腸息肉。小腸較少見。（二）臨床表現(xiàn)1.便血：一般為暗紅色便。小腸乃至右半結(jié)腸，可呈黑便。2.周圍循環(huán)：同休克。血液改變：紅細胞比容及血紅蛋白逐漸降低。其他：可出現(xiàn)發(fā)熱等。（三）首選結(jié)腸鏡，次選x線鋇劑造影。第九節(jié) 腹膜炎（3分）一、急性化膿性腹膜炎（一）腹膜的解剖和生理腹膜由一層扁平的排列規(guī)則的間皮細胞表面漿膜，分為臟層腹膜和壁層腹膜?？偯娣e約1.72m2。腹膜腔是最大的體腔，由

6、壁層腹膜與臟層腹膜間的潛在腔隙下有75100ml黃色澄清液體起潤滑作用。腹膜的生理功能： 是雙向性的半透膜，水電解質(zhì)、尿素等能透過腹膜； 很強的吸收能力，可吸收積液、血液、空氣和毒素。正常情況 急性炎癥時大量含有淋巴細胞與巨噬細胞的滲出液。 壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準確。臟層腹膜受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，對炎癥、刺激敏感，定位差.（二）性和繼發(fā)性腹膜炎病因1.性腹膜炎：是指腹腔內(nèi)無病源，病原菌多為溶血性鏈球菌、雙球菌及大腸桿菌。 致病菌通過血運，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。2.繼發(fā)性腹膜炎：是最常見的腹膜炎。最常見的病：為空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁 內(nèi)臟

7、破裂等。最常見的細菌是腸道常駐菌群，大腸桿菌(最多見)、厭氧菌 、鏈球菌、變形桿菌等，化膿性腹膜炎毒性強是因為一般都是混合。（三）急性化膿性腹膜炎的病理生理腹膜受細菌和消化液刺激，發(fā)生充血水腫，引起全身炎癥反應(yīng)、高熱等，嚴重者則感染加劇，可擴展為全身染。同時有麻痹性腸梗阻，常易發(fā)生休克。（四）腹膜炎的臨床表現(xiàn)1.癥狀：持續(xù)性腹痛，可局限或彌漫至全腹部，伴有、，嚴重時出現(xiàn)癥狀，如高熱、脈速、呼吸淺快、口唇發(fā)紺、血壓下降、神志。2.體征：腹膜刺激征，為腹膜炎的主要標志，包括腹部壓痛、腹肌緊張（重者為板樣強直）、反跳痛。腹脹加重是病情的重要標志。（五）腹膜炎的治療 1.非手術(shù)治療（1）無休克者：宜取

8、半臥位，可以使腹腔內(nèi)液體流向盆腔，減少吸收，減輕癥狀；休克的：取平臥位，頭，軀干和下肢各抬高20度。禁食、胃腸減壓，減輕胃腸內(nèi)壓力；靜脈輸液防治水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡；聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素，重點針對大腸桿菌、腸球菌、厭氧菌，應(yīng)選廣譜抗生素；加強營養(yǎng)支持（TPN）等。2.手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征： 經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時后（一般不超過12小時）加重術(shù)。腹腔內(nèi)病嚴重，如穿孔壞疽內(nèi)臟破裂。腹膜炎彌漫，腹腔內(nèi)積液多，腹膜炎病因不明無局限趨勢。癥狀嚴重，尤其伴休克者；二、腹腔膿腫（一）膈下膿腫1.：曾有過腹膜炎（或者腹腔脹氣）或腹部手術(shù)+發(fā)熱+上腹痛隔下膿腫2.首選：X線攝片。表現(xiàn)為膈抬高、肋膈角模糊，胸腔

9、積液、膈下占位陰影。B超或CT檢查對膈下膿腫檢查幫助很大。3.治療：分為穿刺和切開。最常用的是經(jīng)皮穿刺。（二）盆腔膿腫1.：腹膜炎或腹部手術(shù)或闌尾穿孔后，出現(xiàn)里急后重，下墜感，刺激征（尿急，尿頻，）,那就是盆腔膿腫。直腸指診是首選檢查，可觸及腫物彭起，伴觸痛，有波 動感。次選B超。2.治療非手術(shù)治療：抗生素應(yīng)用，熱水坐浴，溫水灌腸等，小膿腫可自行吸收；手術(shù)治療：在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用鏡顯露直腸前臂，穿刺抽出膿液后循穿刺針做一小切口，再用鉗擴大切口，排出膿液，放置象皮管34天，已婚婦女可經(jīng)后穹隆穿刺后切開.三、結(jié)核性腹膜炎以青壯年最多見，多數(shù)在40歲以下。以女性為多，男女之比約為l：

10、1.8（或1:2）。（一）病因和機制主要繼發(fā)于其他結(jié)核.途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主。（二）病理分型結(jié)核性腹膜炎最常見的并發(fā)癥是腸梗阻。分型：粘連型：最多見（最常見）。最容易發(fā)生腸梗阻。滲出型：充血、水腫，腹水草黃色。干酪型：最嚴重，最少見，容易發(fā)生并發(fā)癥。（三）臨床表現(xiàn)低熱、盜汗、腹壁柔韌感、腫塊不易推動。（四）腹水：腹水常采用腹腔穿刺抽取。腹水為草黃色滲出液（滲出液），靜置后有凝塊，少數(shù)為淡血色，偶見乳糜性。一般超過l.016；蛋白質(zhì)含量在30gL以上；粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）陽性；白細胞計數(shù)超出0.5109L，以淋巴細胞為主。腹水腺苷脫氫酶（ADA）活性增高葡萄糖小于3

11、.4，PH7.5提示有細菌。腹腔鏡：活檢可確診。時用。題眼：中青年低熱盜汗+腹壁柔韌感結(jié)核性腹膜炎(五)治療抗結(jié)核治療。第十節(jié) 腹外疝（2-3分）腹外疝形成的兩個主要小腸。：腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高。腹外疝疝囊最常見的內(nèi)容物是一、區(qū)解剖（一）管結(jié)構(gòu)管由深到淺斜行，長約4-5cm。有，女性有圓韌帶通過。有內(nèi)外兩口，前后上下四壁。內(nèi)口即深環(huán)：是腹橫筋膜的卵圓形裂隙，位置：股溝斜疝患者還納后，使腫物不再出現(xiàn)的1.5cm-2cm）。韌帶中點上方約1.5cm-2cm（腹點在韌帶中點上方約即淺環(huán)：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于恥骨結(jié)節(jié)的外上方。前壁:為皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜?。ㄍ鈧?cè)1/3

12、）。后壁：主要為腹膜和腹橫筋膜，上壁：為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌下緣。鐮（聯(lián)合腱內(nèi)側(cè)1/3）。下壁：為韌帶和陷窩韌帶。（二）直疝三角（Hebach三角 海氏三角）：形成直疝。由三邊組成，外側(cè)邊是腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊是腹直肌外緣，底邊是韌帶。（三）股管結(jié)構(gòu)股管是股疝的通道，為一漏斗形間隙，長約11.5cm。也有兩口和四壁，上口即股環(huán)，下口為卵圓窩，大隱靜脈在此進入股靜脈，卵圓窩位大腿根部，形成股疝。容易發(fā)生嵌頓。二、疝（一）股溝疝的發(fā)病機制1.斜疝：斜疝是疝最常見的類型，占腹外疝的90%。多見。（1）性原因：最常見為腹膜鞘突未閉鎖。右側(cè)下降遲于左側(cè)，鞘突閉鎖也較晚，故右側(cè)斜疝多于左側(cè)，右側(cè)的發(fā)病高。（2）

13、后天性斜疝發(fā)病機制 區(qū)解剖缺陷，腹壁薄弱； 腹橫筋膜和腹橫肌發(fā)育不全，不能關(guān)閉 內(nèi)壓增高。2.直疝：直疝三角突出而成。管深環(huán)；（二）斜疝的病理類型易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物易回納入腹腔。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔，內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。但不引起嚴重癥狀者。如深環(huán)較寬大、后腹壁松馳，致盲腸、乙狀結(jié)腸、下移，滑入疝囊并成為疝囊的一部分（疝囊為腹內(nèi)容物），這種疝稱滑動性疝?；瑒有责薜膬?nèi)容物是盲腸、乙狀結(jié)腸。3.嵌頓性疝：在疝環(huán)狹小而腹壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張疝囊頸而進入疝囊，因疝囊頸彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，即形成嵌頓性疝。4.絞窄性疝：疝內(nèi)容物被嵌頓過久，發(fā)生動脈性血液

14、循環(huán)，失去，甚至壞死，即是絞窄性疝。嵌頓的內(nèi)容物為部分腸壁發(fā)生的未完全性腸梗阻，稱為腸管壁疝（Rich ter疝）.小腸憩室（Meckel憩室）被嵌頓則為疝（Littre疝）。（三）斜疝與直疝的與鑒別(四)疝術(shù)治療疝最有效方法。1.手術(shù)是治療不宜手術(shù)的有腹壓增高未去除者，如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠時；1歲以下嬰幼兒，或老弱不耐受手術(shù)者。2.手術(shù)方法：（1）疝囊結(jié)扎術(shù)：是各類疝手術(shù)的基本步驟。在疝囊頸處行結(jié)扎、切斷疝囊。嬰幼兒（1-3歲）、局部有壞死（絞窄性疝壞死）只采用單純疝囊結(jié)扎術(shù)避免修補術(shù)，因常使修補失敗。注意：嚴重，較窄壞死不修補，只結(jié)扎。（2）疝修補術(shù)：在疝囊結(jié)扎基礎(chǔ)上利用鄰近健康組

15、織修補腹壁缺損或薄弱處，是疝最有效的治療方法。具體方法和其適用類型如下：Ferguson法（弗格森法）：加強至管前壁。在韌帶上。的前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫Bassini法（巴西尼法）：最常見的加強直疝。管后壁，尤其適用于青壯年斜疝和老年人斜疝（易嵌頓）直疝（不易嵌頓）發(fā)病多見于兒童及青壯年多見于老年突發(fā)途徑經(jīng)管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不出陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈帝柄狀半球形，基底較寬回納上塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出和疝囊的關(guān)系在疝囊的后方在疝囊的前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)Halsted法（霍爾斯特德法）：加強 McVay

16、法（麥克維法）：主要用于股疝。管后壁。 Shouldice法（肖爾代斯法）：加強腹橫筋膜。無張力疝修補術(shù)：是用人工材料在無張力的情況下進行縫合修補，加強部位，有，有可能的患者不能用。管后壁薄弱（3）嵌頓性和絞窄性疝的處理：疝囊內(nèi)已有，或作腸切除腸吻合的患者，一般僅作疝囊結(jié)扎，而不作修補術(shù)，以免因而致修補失敗。三、股疝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)半球形的突起，容易嵌頓，引起急性機械性腸梗1.多見中年婦女。阻表現(xiàn)。在斜疝，直疝和股疝中，股疝最易嵌頓，直疝最不易嵌頓。治療：股疝易嵌頓，所以確診后及時手術(shù)，用結(jié)扎術(shù)+McVay法（麥克維法）修補。第十一節(jié)腹部損傷（3分）一、腹部閉合性損傷（一）分類腹壁損傷：常

17、見表現(xiàn)是局限性腹壁腫、疼痛和壓痛。實質(zhì)性臟器破裂：內(nèi)。表現(xiàn)為面色蒼白、脈率加快，嚴重時可出現(xiàn)失血性休克。除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外，一般腹痛和腹膜刺激征并不嚴重。3.空腔臟器破裂（胃腸道、膽道、）：主要表現(xiàn)為腹膜刺激征。（二）1.腹部損傷的：首選腹腔穿刺。腹腔少量可用腹腔。陽性率達到90%以上。腹穿：因既住手術(shù)或炎癥造成的廣泛腹膜粘聯(lián)者；有肝性腦病先兆的；嚴重腹脹；包蟲 ??；巨大 囊腫者；大量腹水伴有嚴重電解質(zhì)紊亂者；大月份妊娠、及躁動不能合作者，不宜做腹腔穿刺。X線：立位,主要用于空腔臟器，可觀察到膈下積氣。B超：最常用于實質(zhì)臟器破裂的探查。（三）治療1.處理原則：對于已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損

18、傷者，做好緊急術(shù)前準備，力爭早期手術(shù)。禁用類藥物止痛。已明確者應(yīng)盡早施行手術(shù)。2.手術(shù)探查順序：先探查實質(zhì)臟器然后空腔。順序：先肝、脾，后胃、十二指腸等。3.非手術(shù)探查指征的觀察15-30分觀察一次脈率、血壓、呼吸；半個小時觀察一次腹部體征；30-60分鐘一次血液檢查。二、常見腹部臟器損傷（助理只需要掌握肝、脾破裂）（一）脾破裂1.是最常見的腹腔臟器損傷。在各種腹部損傷中占40%50%。臨床所見85%為真性破裂2.臨床特點：有型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種。85%為真性破裂，內(nèi)癥狀，好發(fā)部位：左季肋部。腹膜刺激征不明顯。最重要的是：性腹腔穿刺，有不凝固血液。因為腹膜的去化的作用。3.4.手術(shù)方式：脾切除。（二）肝破裂占16%-20%，不罕見。右肝多見。1.分型：有型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種。2.典型的表現(xiàn)：內(nèi)+腹膜刺激征。內(nèi)更顯著。 型破裂的最容易發(fā)生肝膿腫。可 能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征明顯。血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血。右橫膈抬高，應(yīng)高度懷疑肝損傷。3.手術(shù)治療：一旦決定，應(yīng)盡快開腹，量大