2022醫(yī)學(xué)課件嬰幼兒先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)處理原則

1、嬰幼兒先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)處理原那么上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科史珍英 2022.10.14 第一頁，共八十三頁。背景低齡、低體重化心臟畸形復(fù)雜化手術(shù)方案多樣化監(jiān)護(hù)治療個體化第二頁，共八十三頁。ATS 2007;83:1438第三頁，共八十三頁。SCMC 新生兒術(shù)后情況低心排綜合癥 19.0%心律失常 8.4%低氧血癥7.7%肺炎12.0%腎功能衰竭4.2%膈肌麻痹2.1%敗血癥1.4%延遲關(guān)胸50%多巴胺66%，米力農(nóng)64%腎上腺素40%硝酸甘油20.7%硝普鈉14%呼吸機(jī)使用平均 96hr監(jiān)護(hù)室滯留平均 8d第四頁，共八十三頁。TGA術(shù)后24h心排量變化第五頁，共八十三頁。TO

2、F術(shù)后心排指數(shù)變化法洛四聯(lián)癥術(shù)后低心排趨勢 史珍英 2002第六頁，共八十三頁。一、心功能評估方法有創(chuàng)監(jiān)測CVP,LAP, RAP, CVP, ABP肺動脈熱稀釋導(dǎo)管, PiCCO SvO2,乳酸無創(chuàng)監(jiān)測EKG: 心率, 心律, S-T段NBP, SpO2, ETCO2NiCO第七頁，共八十三頁。動脈血壓脈壓差增寬動脈導(dǎo)管未閉、主肺動脈窗、主動脈返流、B-T分流動脈搏動減弱(血管收縮或低心排)低血壓通常是病理性的(低平波、不規(guī)那么波、圓鈍波第八頁，共八十三頁。血壓 灌注Percent of control1001208060Vascular resistanceBlood pressureCa

3、rdiac output第九頁，共八十三頁。經(jīng)胸心內(nèi)置管監(jiān)測第十頁，共八十三頁。右房壓監(jiān)測反映右心室順應(yīng)性、三尖瓣功能、右心室負(fù)荷右房SaO2：正常RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均78.4%測RA、PASaO2，階差 5% LR分流?第十一頁，共八十三頁。左房壓監(jiān)測反映左室前負(fù)荷,有效循環(huán)容量指標(biāo)壓力左心功能不全， MR、 MS、 LVOTO、AI、LR分流，心包填塞， 容量過多，A-V B波形高大V波MR ，異常波MS第十二頁，共八十三頁。肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測PA壓力變化,診斷治療反響性肺高壓及危象帶熱敏電阻探頭導(dǎo)管測定心排量測定PvO2 反映組織氧供/氧利用關(guān)系80%,與RA階差

4、5%,示LR分流 ?第十三頁，共八十三頁。14心排血量測定方法Ficks 法稀釋法 (熱稀釋)Doppler 超聲法生物阻抗法動脈脈沖輪廓分析法PiCCO第十四頁，共八十三頁。PICCO導(dǎo)管脈搏曲線分析利用動脈壓力曲線、心率、順應(yīng)性和曲線的形狀分析需要中心靜脈導(dǎo)管和置于大動脈的導(dǎo)管第十五頁，共八十三頁。Picco采用熱稀釋技術(shù)測定心排量，通過分析動脈壓力波形曲線下面積與CO存在的一定關(guān)系，獲得連續(xù)心排量PCCO)PiCCO從中心靜脈注射室溫水或冰水，在大動脈內(nèi)測量溫度時間變化曲線，測量全心相關(guān)參數(shù)、血管阻力變化第十六頁，共八十三頁。第十七頁，共八十三頁。PICCO第十八頁，共八十三頁。第十九頁

5、，共八十三頁。乳酸監(jiān)測血中乳酸含量 1.5 mmol/L組織灌注指標(biāo)，與低心排相關(guān)乳酸變化趨勢能預(yù)測病人預(yù)后 變化率 0.75 mmol/L.h 第二十頁，共八十三頁。術(shù)后血清乳酸變化率與轉(zhuǎn)歸0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity第二十一頁，共八十三頁?；旌响o脈血氧飽和度SvO2 50%, 提示CO下降 40%提示CO下降，組織氧輸送缺乏SaO2S- SvO2/SaO2 ) 氧攝取率 反映氧輸送和氧需求的關(guān)系 50死亡率第二十二頁，共八十三頁。術(shù)后PvO2與SvO2關(guān)系法洛四聯(lián)癥術(shù)后低心排趨勢 史珍英 2

6、002第二十三頁，共八十三頁。CI與SvO2的關(guān)系Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46第二十四頁，共八十三頁?；旌夏X氧飽和度近遠(yuǎn)紅外光譜儀(NIRS)評估腦氧輸送和消耗之間的平衡無創(chuàng)心輸出量的指標(biāo)INVOS腦氧儀第二十五頁，共八十三頁。INVOS腦氧儀第二十六頁，共八十三頁。超聲心動圖 評估心臟收縮和舒張功能 測量左心室射血分?jǐn)?shù) 心排量計算和熱稀釋法結(jié)果相近 組織 Doppler 分析 經(jīng)食道超聲心動圖第二十七頁，共八十三頁。 優(yōu)化前、 后負(fù)荷 盡快診斷剩余心臟缺損 預(yù)防低氧血癥, 貧血, 酸中毒 輕度低溫、鎮(zhèn)靜、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功

7、能的藥物二、心功能不全處理第二十八頁，共八十三頁。右心功能不全 誘發(fā)因素 心肌保護(hù)欠佳、右心室切開、異常肌束切 除、肺動脈瓣和三尖瓣重度返流解剖結(jié)構(gòu)形成復(fù)雜的幾何形態(tài)，難以用傳統(tǒng)的方法監(jiān)測右心功能 急性右心室限制性生理狀況 第二十九頁，共八十三頁。右室收縮、舒張功能障礙 判斷：心超檢查心房收縮期有無前向舒張期肺動脈血流右室僵硬、舒張充盈受損，心排指數(shù)降低右室限制性生理第三十頁，共八十三頁。右室限制性生理第三十一頁，共八十三頁。右室限制性生理表現(xiàn)：右室高壓累及左室灌注及順應(yīng)性依賴右房收縮右室功能下降對胸內(nèi)壓變化所致的靜脈回流極其敏感心功能恢復(fù)慢，需長時間強(qiáng)心藥物ICU滯留時間延長第三十二頁，共八

8、十三頁。心房水平右向左分流 心房水平創(chuàng)立右 左分流維持左室心排出量及氧輸送磷酸二酯酶抑制劑有益 減容手術(shù) Glenn術(shù) 第三十三頁，共八十三頁。肺動脈高壓占左向右分流 69% 、瓣膜病 74%術(shù)后肺血管阻力增高的危險因素: .生后1-2天的新生兒 .肺靜脈高壓的嬰兒和大齡兒童 .合并PVR增高的嬰兒和大齡兒童 .心導(dǎo)管資料提示器質(zhì)性肺高壓 .機(jī)械性梗阻 .肺實質(zhì)病變，左房壓增高，血粘度增高第三十四頁，共八十三頁。Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98第三十五頁，共八十三頁。肺血管疾病和先心病手術(shù)適應(yīng)證COPVRShunt可手術(shù)艾森門格綜合征?

9、第三十六頁，共八十三頁。肺血管阻力增高的影響因素肺泡低氧 血PH值 血管活性物質(zhì) 體外循環(huán)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控肺實質(zhì)和胸廓疾病機(jī)械通氣原發(fā)疾病第三十七頁，共八十三頁。肺動脈高壓治療進(jìn)展：前列環(huán)素及其類似物 依前列醇,Epoprostenol靜脈 貝前列素,Beraprost口服 依洛前列素,Iloprost吸入 內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑A,B受體 波生坦, Bocentan口服 磷酸酯酶抑制劑 III、V、 氨力農(nóng) 米力農(nóng) 西地那非(Sildenafil) 鈣離子拮抗劑 INO 第三十八頁，共八十三頁。Sildenafil防止INO撤離中的反跳現(xiàn)象Atz AM, et al. Anesthesiol 1

10、999第三十九頁，共八十三頁。吸入Iloprost療法SCMC資料Pp/PsCI第四十頁，共八十三頁。聯(lián)合治療的前景Milrinone and nitric oxide: combined effect on pulmonary artery pressures after cardiopulmonary bypass in childrenKhazin et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:156Sildenafil augments the effects of inhaled nitric oxidefor postoperative pul

11、monary hypertensive crisisAtz AM, et al. JTCVS 2002;124:628The additive pulmonary vasodilatory effects of inhaled prostacyclin and inhaled milrinone in postcardiac surgical patients with pulmonary hypertensionHaraldsson A, et al. Anesth Anal 2001;93:1439INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning第四十一頁，共八十三頁

12、。術(shù)后低心排治療進(jìn)展 鈣增敏劑 增加心肌收縮蛋白對Ca+敏感性促進(jìn)鈣與心肌肌鈣蛋白C的結(jié)合不增加心肌耗氧量、鈣超負(fù)荷不導(dǎo)致心律失常、細(xì)胞損傷不損害舒張功能、不延長舒張期時間具有PDE抑制作用、改善前后負(fù)荷第四十二頁，共八十三頁。鈣增敏劑 Calcium sensitizer藥物：EMD-53998, MCI-154,左西孟旦 MCI-154 對慢性缺血性心衰治療有利日本 抗休克治療中國 左西孟旦 對低心排治療有效美國 口服/靜脈藥代學(xué)相似中國 治療CHF血流動力學(xué)改善中國第四十三頁，共八十三頁。第四十四頁，共八十三頁。PDE III 抑制劑PDE III 抑制劑 正性肌力作用 兼具擴(kuò)血管功能對

13、心率影響小，心律失常發(fā)生率低可預(yù)防 LCOS 的發(fā)生負(fù)荷量可導(dǎo)致低血壓第四十五頁，共八十三頁。第四十六頁，共八十三頁。米力農(nóng)對新生兒、小嬰兒防治術(shù)后低心排有效且平安性較好明顯降低低心排的發(fā)生率 相對危險性下降 55P=0.023新生兒應(yīng)用米力農(nóng)需復(fù)查肌酐去除率以防止過度和過久的血管擴(kuò)張 Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP 第四十七頁，共八十三頁。腦鈉肽Natriuretic Peptides松弛靜脈和動脈平滑肌利尿作用阻斷心臟交感神經(jīng)興奮性 疾病的診

14、斷和預(yù)后的生化指標(biāo)治療藥物第四十八頁，共八十三頁。腦鈉肽BNP藥物 ： 奈西立肽Nesiritide 卡培立肽carperitide降低PCWP和SVR增加CO/CI/腎血流量、腎小球濾過率，用于CHF治療Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.第四十九頁，共八十三頁。腦鈉肽BNP第五十頁，共八十三頁。精氨酸血管加壓素arginine vasopressin兒茶酚胺類耐藥的低血壓在受體位點增加兒茶酚胺類藥物的反響第五十一頁，共八十

15、三頁。低劑量糖皮質(zhì)激素一項回憶性研究：術(shù)后24h內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素可明顯減少正性肌力藥物的劑量氫化可的松 50mg/m2/day第五十二頁，共八十三頁。甲狀腺激素研究提示:T3可改善LCOS的血液動力學(xué)指標(biāo)隨機(jī)化研究:術(shù)后補(bǔ)充T3可增加心輸出量臨床研究 HR1 (n=14, 1-y-o)正性肌力藥物, MvO2 2 (n=9, 房率、偶有P波奪獲第六十二頁，共八十三頁。JET發(fā)生在術(shù)后 24 - 48 hr多見于室缺修補(bǔ) ( AV canal 、 TOF 、TGA 、 TAPVC、Fantan 術(shù)后 年齡多小于 2歲可能與術(shù)后 低鎂血癥有關(guān)兒茶酚胺類藥物可能 誘導(dǎo)或增加 心率病程具有自限性特征第

16、六十三頁，共八十三頁。JET的處理低溫治療：降溫控制中心體溫3435度，持續(xù)12天抗心律紊亂藥物：胺碘酮、普魯卡因酰胺、地高辛、心律平、麻醉狀態(tài): 鎮(zhèn)靜、肌松、擴(kuò)血管電生理治療: 食道調(diào)撥、使快速變?yōu)橹兴俚诹捻?，共八十三頁。JET第六十五頁，共八十三頁?？剐穆墒СＫ幬镉绊懩ねǖ?Na離子 利多卡因、 普魯卡因酰胺、普羅帕酮 K 離子胺碘酮、索他洛爾 Ca+離子維拉帕米嬰兒慎用影響受體 - 受體艾司洛爾、心得安、 M2 受體 阿托品Na+-K+-ATP泵 地高辛第六十六頁，共八十三頁。三、呼吸輔助策略心肺功能互交影響機(jī)械通氣策略撤機(jī)失敗的相關(guān)原因 第六十七頁，共八十三頁。心臟術(shù)后肺功能的變化

17、肺內(nèi)分流 術(shù)前正常值 5% 術(shù)后 13%血管外肺水肺泡氣 動脈血氧分壓差 50%病例 伴低氧血癥(Air) PaO2 70mmHg第六十八頁，共八十三頁。0自主呼吸輔助通氣PawBAABBA(-)(+)(-)(+)(-)(+)控制呼吸KPa PawVT (ml)VTVT壓力- 容量環(huán)第六十九頁，共八十三頁。心肺功能互交影響第七十頁，共八十三頁。自主呼吸和正壓通氣時對血液動力學(xué)的影響自主呼吸間歇正壓通氣（IPPV)吸氣時胸腔內(nèi)壓右心室前負(fù)荷左心室后負(fù)荷左心室前負(fù)荷第七十一頁，共八十三頁。策略：LR分流PH/PHC右心室后負(fù)荷 PVR 維持：較低PaCO2 28-30mmHg較好PaO2 100-

18、150mmHg適當(dāng)代堿 NO氣體吸入 高頻振蕩通氣第七十二頁，共八十三頁。Glenn/Fontan、TOF術(shù)后右心功能不全較低 TV減低 PIP防止 PEEP 盡早撤機(jī)PaCO2 35-45mmHg為宜策略：第七十三頁，共八十三頁。策略： LV功能不全 正壓通氣/PEEP改善左心功能：限制靜脈回流降低 LV后負(fù)荷維持肺容量保持肺泡開放控制肺水腫所致的肺不張改善氧合第七十四頁，共八十三頁。第七十五頁，共八十三頁。PRVC模式PIPCdynRIA-aDO2PaO2/FiO2SICIPRVCPC-整個呼吸周期的氣道壓力 預(yù)置吸氣壓力水平防止肺泡內(nèi)壓過高，盡量減少VILI有利于不宜充盈的肺泡充盈增加氧的彌散面積和驅(qū)動壓第七十六頁，共八十三頁。撤機(jī)失敗的相關(guān)原因 剩余分流、剩余梗阻、瓣膜返流 肺血流增加 肺動脈壓力增加容量/壓力