周圍血管介入知情同意書

1、汝陽縣人民醫(yī)院 內臟動脈瘤腔內修復術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在麻醉下進行手術。內臟動脈局限性擴張形成內臟動脈瘤，常見脾動脈瘤、腹腔動脈瘤、腸系膜動脈瘤、 腎動脈瘤等。動脈瘤發(fā)展可能破裂導致大出血，有生命危險，或出現(xiàn)壓迫癥狀。腔內修 復術利用腔內介入技術，以覆膜支架隔離動脈瘤，防止病變發(fā)展。其他手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下內臟動脈瘤腔內修復術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可 能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的 醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術麻醉都

2、存在風險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生 命危險；圍手術期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感 染等；X 射線相關損害；出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔 或后腹膜出血，介入相關損傷導致內臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內出 血等），嚴重者休克、死亡；損傷：穿刺導致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀，暫時或永久性神經(jīng) 功能障礙，損傷周

3、圍臟器導致相關癥狀，導管、導絲損傷血管導致斑塊破裂、夾 層形成、血管破裂等；栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導致相應缺血癥狀、功能障礙或喪失；造影劑（或栓塞劑）及術中用藥可能導致毒副反應，如損害腎功能導致腎功能衰 竭，藥物過敏導致過敏性休克等癥狀；導絲、導管發(fā)生打結、成角、斷裂，不能取出導致栓塞等，相應臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導致介入治療失敗或其他意外，可能需要同 期或二期開放手術；解剖結構、病變特點或技術條件等導致介入治療不成功或中止，但相應醫(yī)療費用 仍由患者承擔；術后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命可能；介入治療后癥狀不能緩解或加重；其他意外。本次手

4、術部分：根據(jù)術中具體情況確定具體術式。1) 圍手術期動脈瘤破裂，可能發(fā)生大出血、休克，有生命危險，必要時手術治療； 2) 由于解剖原因，支架可能無法置入或置入后擴張不充分，殘留部分狹窄；動脈可能破裂、大出血；支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失??；嚴重支架移位可能需 要多枚支架置入；支架置入術中斑塊脫落、動脈痙攣引起內臟急性缺血、壞死，導致相應癥狀及 功能障礙，嚴重者需臟器切除；術中、術后動脈支架內急性或亞急性血栓形成，導致急性缺血等癥狀，可能需 手術治療；術中、術后支架堵塞重要分支動脈，導致相應臟器缺血甚至壞死、功能障礙等； 7) 術后支架內慢性血栓形成、內膜增生導致再狹窄甚至閉

5、塞，或術后自身動脈病變發(fā)展導致狹窄或閉塞；支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變；術后殘余漏，動脈瘤復發(fā)或持續(xù)存在，破裂風險無法解除；其他意外。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存

6、在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式作出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括 病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻灻掌谀暝氯丈矸葑C號聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風

7、險、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日汝陽縣人民醫(yī)院下肢動脈球囊擴張（+支架）成形術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在麻醉下進行手術。下肢動脈閉塞或狹窄，導致下肢缺血，引起下肢跛行、疼痛、麻木等癥狀，嚴重者 出現(xiàn)肢體壞疽。部分病例可以采用腔內介入治療，即球囊擴張成形術（或同時置入支架）， 再通閉塞的動脈，或糾正狹窄病灶，改善下肢血液循環(huán)，緩解缺血癥狀。其他手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下下肢動脈球囊擴張（+支架）成形術可能發(fā)生的一些風險，有些不常 見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情

8、況有所不同，醫(yī)生告訴 我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生 命危險；圍手術期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；X 射線相關損害；出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關損傷導致內臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱

9、內出血等），嚴重者休克、死亡；損傷：穿刺導致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導致相關癥狀，導管、導絲損傷血管導致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導致相應缺血癥狀、功能障礙或喪失；造影劑（或栓塞劑）及術中用藥可能導致毒副反應，如損害腎功能導致腎功能 衰竭，藥物過敏導致過敏性休克等癥狀；導絲、導管發(fā)生打結、成角、斷裂，不能取出導致栓塞等，相應臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開放手術；解剖結構、病變特點或技術條件等導致介入治療不成功或中止，但相應醫(yī)療費 用

10、仍由患者承擔；術后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命的可能；介入治療后癥狀不能緩解或加重；其他意外。本次手術部分：根據(jù)術中具體情況確定具體術式。斑塊狹窄嚴重，病變廣泛，擴張后反彈或殘余狹窄較重，需支架成形術；支架可能無法置入或置入后擴張不充分殘留部分狹窄，擴張狹窄動脈時，動脈 可能破裂，發(fā)生大出血、失血性休克，有生命危險；或斑塊破裂形成夾層；支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失??；嚴重支架移位可能需 要多枚支架置入；術中斑塊脫落，動脈痙攣，夾層形成，術中、術后動脈內急性或亞急性血栓形成，引起下肢急性缺血，嚴重者導致肢體壞疽及截肢；術后（支架內）慢性血栓形成、內膜增生導

11、致再狹窄甚至閉塞，或術后自身動 脈病變發(fā)展導致狹窄或閉塞；支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變，甚至疲勞斷裂；膝下分支動脈不能全程開通，殘余狹窄或閉塞，缺血不改善或加重；術后下肢缺血癥狀不改善或加重，嚴重者最終需截肢；如需從對側入路完成治療者，可能發(fā)生對側入路動脈破裂、夾層、斑塊脫落、 血栓形成，嚴重者需手術或介入治療；其他意外。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，

12、除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式作出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括 病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。患者簽名簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址

13、如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日身份證號通訊地址醫(yī)生陳述聯(lián)系電話我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日汝陽縣人民醫(yī)院頸動脈球囊擴張支架成形術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在麻醉下進行手術。頸動脈（顱外段）硬化性狹窄或閉塞，導致腦梗死、腦缺血，引起相應癥狀。 對于中重度頸動脈狹窄病變，可以采用保護傘下球囊擴張支架成形術改善血運，降低腦梗死風險，預防缺血性卒中。其他手術潛在風險和

14、對策醫(yī)生告知我如下頸動脈球囊擴張支架成形術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風 險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與 我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生 命危險；圍手術期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；X 射線相關損害；出血：穿刺點

15、局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關損傷導致內臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內出血等），嚴重者休克、死亡；損傷：穿刺導致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導致相關癥狀，導管、導絲損傷血管導致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導致相應缺血癥狀、功能障礙或喪失；造影劑（或栓塞劑）及術中用藥可能導致毒副反應，如損害腎功能導致腎功能 衰竭，藥物過敏導致過敏性休克等癥狀；導絲、導管發(fā)生打結、成角、斷裂，不能取出導致栓塞等，相應臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導致

16、介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開放手術；解剖結構、病變特點或技術條件等導致介入治療不成功或中止，但相應醫(yī)療費 用仍由患者承擔；術后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命的可能；介入治療后癥狀不能緩解或加重；其他意外。本次手術部分： 根據(jù)術中具體情況確定具體術式。目的為預防腦梗死改善血運，但 圍手術期可能發(fā)生腦梗死、腦水腫、腦出血，嚴重者有生命危險。斑塊狹窄嚴重，病變廣泛，支架可能無法置入，頸動脈保護裝置無法通過，介 入治療中止；或置入后擴張不充分，殘留部分狹窄，擴張病變時可能導致動脈 破裂、大出血、失血性休克，有生命危險；支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失

17、??；術中支架不能釋放， 保護裝置不能取出，可能需手術治療；發(fā)生大面積腦梗死甚至有生命危險；支架置入術中斑塊脫落、動脈痙攣、動脈夾層等引起腦血管意外、腦梗死等； 4) 術中、術后動脈支架內急性或亞急性血栓形成，導致急性腦梗死等癥狀，有生命危險；術中頸動脈竇受壓迫，可能出現(xiàn)反射性心動過緩、低血壓或血管痙攣，引起腦 缺血、暈厥、心跳驟停等；圍手術期腦梗死、腦出血，致失語、偏癱、昏迷、植物狀態(tài)狀態(tài)等中樞神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀；腦水腫導致腦疝、昏迷等，重者導致患者呼吸心跳停止、死亡；術后支架內慢性血栓形成、內膜增生導致再狹窄甚至閉塞，或術后自身動脈病 變發(fā)展導致狹窄或閉塞，繼續(xù)治療；支架置入后近遠期形態(tài)或位置改

18、變；其他意外。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式作出調整。我理

19、解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括 病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻灻掌谀暝氯丈矸葑C號聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日東莞市人民醫(yī)院髂動脈球囊擴張支架

20、成形術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在麻醉下進行手術。髂動脈閉塞或狹窄，導致下肢缺血，引起下肢跛行、疼痛、麻木等癥狀，嚴重者出 現(xiàn)肢體壞疽。部分病例可以采用腔內介入治療，即球囊擴張成形術（或同時置入支架）， 再通閉塞的動脈，或糾正狹窄病灶，改善下肢血液循環(huán)，緩解缺血癥狀。其他手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下髂動脈球囊擴張（+支架）成形術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見 的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我 可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理

21、解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生 命危險；圍手術期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；X 射線相關損害；出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關損傷導致內臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內出血等），嚴重者休克、死亡；損傷：穿刺導致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導致相關

22、癥狀，導管、導絲損傷血管導致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導致相應缺血癥狀、功能障礙或喪失；造影劑（或栓塞劑）及術中用藥可能導致毒副反應，如損害腎功能導致腎功能 衰竭，藥物過敏導致過敏性休克等癥狀；導絲、導管發(fā)生打結、成角、斷裂，不能取出導致栓塞等，相應臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開放手術；解剖結構、病變特點或技術條件等導致介入治療不成功或中止，但相應醫(yī)療費 用仍由患者承擔；術后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命的可能；介入治療后癥狀不能緩解或加重；其他意外。本次手術部分：根據(jù)

23、術中具體情況確定具體術式。1) 斑塊嚴重狹窄或閉塞，病變廣泛，支架可能無法置入或置入后擴張不充分，殘留部分狹窄，擴張病變時可能導致動脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危 險；支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失敗，必要時繼續(xù)治療；嚴 重支架移位可能需要置入多枚支架；支架置入術中斑塊脫落、動脈痙攣、動脈夾層引起同側或對側下肢急性缺血； 4) 術中、術后動脈支架內急性或亞急性血栓形成，導致急性缺血等癥狀；術后支架內慢性血栓形成、內膜增生導致再狹窄甚至閉塞，或術后自身動脈病 變發(fā)展導致狹窄或閉塞；支架可能覆蓋髂內動脈開口，導致相應缺血后遺癥狀，如性功能障礙等；支架置入后近遠期形態(tài)或位置改

24、變；如需從對側入路完成治療者，可能發(fā)生對側入路動脈破裂、夾層、斑塊脫落、 血栓形成，嚴重者需手術或介入治療；其他意外。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其他治療方法

25、并且向我解答了關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式作出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括 病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻灻掌谀暝氯丈矸葑C號聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能 存在的

26、其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日東莞市人民醫(yī)院腎動脈球囊擴張支架成形術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在麻醉下進行手術。腎動脈閉塞或狹窄，導致腎缺血、萎縮，腎功能減退，高血壓等，嚴重者導致腎功 能衰竭或心腦血管并發(fā)癥。部分病例可以采用腔內介入治療，即球囊擴張支架成形術， 再通閉塞的動脈或糾正狹窄病灶，改善腎臟血液循環(huán)，延緩病變發(fā)展。其他手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腎動脈球囊擴張支架成形術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風 險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與 我的醫(yī)生討

27、論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生 命危險；圍手術期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；X 射線相關損害；出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關損傷導致內臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內出血等），嚴重者休克、死亡；損傷：穿刺

28、導致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導致相關癥狀，導管、導絲損傷血管導致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導致相應缺血癥狀、功能障礙或喪失；造影劑（或栓塞劑）及術中用藥可能導致毒副反應，如損害腎功能導致腎功能 衰竭，藥物過敏導致過敏性休克等癥狀；導絲、導管發(fā)生打結、成角、斷裂，不能取出導致栓塞等，相應臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開放手術；解剖結構、病變特點或技術條件等導致介入治療不成功或中止，但相應醫(yī)療費 用仍由患者承擔；術后下肢深靜脈血栓形成，存

29、在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命的可能；介入治療后癥狀不能緩解或加重；其他意外。本次手術部分：根據(jù)術中具體情況確定具體術式。病變廣泛，嚴重狹窄或閉塞，支架可能無法置入或置入后擴張不充分，殘留部 分狹窄；擴張病變時可能發(fā)生動脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危險，嚴重者需 手術或介入治療，如腎動脈栓塞、腎切除術等；支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失??；嚴重支架移位可能需 要置入多枚支架；術中斑塊脫落、動脈痙攣、夾層形成等引起腎缺血、梗死，腎功能損害惡化， 重者需透析治療；術中導絲或導管損傷腎實質或血管，導致大出血、腹膜后血腫，有生命危險； 6) 術中、術后動脈內急性或亞急性血栓形成，導致

30、急性缺血等癥狀，腎功能損害； 7) 術后（支架內）慢性血栓形成、內膜增生導致再狹窄甚至閉塞，或術后自身動脈病變發(fā)展導致動脈管腔狹窄或閉塞；支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變；腎動脈成形術后出現(xiàn)腎性高血壓或腎功能改善不滿意甚至惡化，對癥治療； 10) 其他意外。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。5我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意

31、外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式作出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括 病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻灻掌谀暝氯丈矸葑C號聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名

32、與患者關系簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日東莞市人民醫(yī)院鎖骨下動脈球囊擴張支架成形術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在麻醉下進行手術。鎖骨下動脈閉塞或重度狹窄，導致上肢缺血癥狀，如上肢發(fā)涼、乏力、麻木等，也 可能出現(xiàn)鎖骨下動脈竊血綜合征，表現(xiàn)為頭暈等。部分病例可以采用腔內介入治療，即球囊擴張支架成形術改善血運，可能緩解上肢缺血或鎖骨下動脈竊血癥狀，具體療效因 個體而異。其他手術潛在風險

33、和對策醫(yī)生告知我如下鎖骨下動脈球囊擴張支架成形術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見 的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我 可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生 命危險；圍手術期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；X 射線相關損害；出血：

34、穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關損傷導致內臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內出血等），嚴重者休克、死亡；損傷：穿刺導致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導致相關癥狀，導管、導絲損傷血管導致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導致相應缺血癥狀、功能障礙或喪失；造影劑（或栓塞劑）及術中用藥可能導致毒副反應，如損害腎功能導致腎功能 衰竭，藥物過敏導致過敏性休克等癥狀；導絲、導管發(fā)生打結、成角、斷裂，不能取出導致栓塞等，相應臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情

35、況，導致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開放手術；解剖結構、病變特點或技術條件等導致介入治療不成功或中止，但相應醫(yī)療費 用仍由患者承擔；術后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞并危及生命的可能；介入治療后癥狀不能緩解或加重；12) 其他意外。本次手術部分：根據(jù)術中具體情況確定具體術式，部分病例可能經(jīng)患側肱動脈入路。 1) 斑塊嚴重狹窄或閉塞，病變廣泛，支架置入后擴張不充分殘留部分狹窄，或無法置入支架進行介入治療；擴張病變時可能導致動脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危險；支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失??；嚴重支架移位可能需 要置入多枚支架；支架置入術中斑塊脫落、

36、動脈痙攣、夾層形成等引起腦血管意外、腦梗死或上 肢缺血等；術中、術后動脈支架內急性或亞急性血栓形成，導致急性缺血等癥狀；術后支架內慢性血栓形成、內膜增生導致再狹窄甚至閉塞，或術后自身動脈病 變發(fā)展導致狹窄或閉塞；支架堵塞椎動脈開口導致腦缺血、腦梗死等；術后癥狀不緩解，如椎動脈竊血 癥狀不緩解，或患側肢體脈搏、血壓不能恢復正常；支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變；可能發(fā)生入路側動脈破裂、夾層、斑塊脫落、血栓形成，嚴重者需手術或介入 治療；其他意外。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心、 腦血

37、管意外，甚至死亡。我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式作出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括 病理學檢查、細胞學檢查、科學研究

38、和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。患者簽名簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日東莞市人民醫(yī)院 腹主動脈瘤腔內修復術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在麻醉下進行手術。腹主動脈瘤指腹主動脈局限性永久性擴張大于正常直徑的倍。一般表現(xiàn)為腹部搏動

39、 性包塊、腹痛、栓塞癥狀等，也可無自覺癥狀。病變發(fā)展，腹主動脈瘤增大，可能出現(xiàn) 動脈瘤破裂，有生命危險。采用腔內介入技術，以覆膜支架隔離動脈瘤，防止破裂，降 低大出血、休克、死亡的風險。其他手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腹主動脈瘤腔內修復術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可 能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的 醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：介入診

40、療共同部分：麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生 命危險；圍手術期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；X 射線相關損害；出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關損傷導致內臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內出血等），嚴重者休克、死亡；損傷：穿刺導致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導致相關癥狀，導管、導絲損傷血管導致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導致相應缺血癥狀、功能障礙或喪失；造影劑（或栓

41、塞劑）及術中用藥可能導致毒副反應，如損害腎功能導致腎功能 衰竭，藥物過敏導致過敏性休克等癥狀；導絲、導管發(fā)生打結、成角、斷裂，不能取出導致栓塞等，相應臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開放手術；解剖結構、病變特點或技術條件等導致介入治療不成功或中止，但相應醫(yī)療費 用仍由患者承擔；術后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞并危及生命的可能；介入治療后癥狀不能緩解或加重；其他意外。本次手術部分：術中根據(jù)具體情況改變術式，入路血管可能選擇股動脈、髂動脈或腹主動脈下段 等，中轉開放手術（動脈瘤切除、人工血管置換）等；圍手術期動脈瘤破裂，發(fā)生

42、大出血、失血性休克，導致死亡；入路血管損傷導致 破裂、失血性休克、夾層形成、血栓形成等，嚴重者需手術或介入治療；覆膜支架阻塞重要動脈分支，產(chǎn)生相應缺血、損傷，如截癱、腎功能衰竭、腸系膜動脈缺血等，雙側髂內動脈堵塞可能導致臀肌壞死、跛行、男性功能障礙等； 4）術中、術后支架移位或成折角，需加用短支架（CUFF）或多枚支架，或介入治療失敗；術后覆膜支架血栓形成、內膜增生，管腔狹窄或閉塞，導致缺血癥狀等；術中出現(xiàn)嚴重內漏，加短支架（CUFF）或多枚支架治療；或解剖位置等原因導致 無法繼續(xù)介入治療；術中、術后內漏，可導致近遠期瘤體繼續(xù)擴大或破裂，必要時再次進行介入或手 術治療；術后動脈瘤因內張力等可能

43、持續(xù)存在或繼續(xù)擴大，存在破裂風險，必要時再次手 術或介入治療；覆膜支架置入術后繼發(fā)感染，需相應治療，如手術取出支架，改行人工血管置換； 10）傷口感染、脂肪液化、積血積液、血腫等，傷口不愈合；入路血管再狹窄或血栓，導致下肢缺血，必要時需手術治療；11）其他意外。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險

44、和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式作出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括 病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻灻掌谀暝氯丈矸葑C號聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬

45、簽名與患者關系簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日東莞市人民醫(yī)院 主動脈夾層腔內修復術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在麻醉下進行手術。主動脈夾層指主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離， 并沿主動脈長軸方向擴展，嚴重者導致主動脈破裂。采用腔內介入技術，以覆膜支架封 堵夾層破口，降低主動脈夾層破裂、大出血、休克、死亡的風險。其他手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下主動脈夾層腔

46、內修復術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可 能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的 醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生 命危險；圍手術期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；X 射線相關損害；出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管

47、或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關損傷導致內臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內出血等），嚴重者休克、死亡；損傷：穿刺導致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導致相關癥狀，導管、導絲損傷血管導致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導致相應缺血癥狀、功能障礙或喪失；造影劑（或栓塞劑）及術中用藥可能導致毒副反應，如損害腎功能導致腎功能 衰竭，藥物過敏導致過敏性休克等癥狀；導絲、導管發(fā)生打結、成角、斷裂，不能取出導致栓塞等，相應臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導致介入治療失敗或其他意外，可能需要

48、 同期或二期開放手術；解剖結構、病變特點或技術條件等導致介入治療不成功或中止，但相應醫(yī)療費 用仍由患者承擔；術后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞并危及生命的可能；介入治療后癥狀不能緩解或加重；其他意外。本次手術部分：術中根據(jù)具體情況改變術式，入路血管可能選擇股動脈、髂動脈或腹主動脈下 段等；中轉開胸手術（升主動脈、主動脈瓣、主動脈弓或降主動脈置換術，頸 動脈、頭臂動脈人工血管搭橋術等）等；圍術期動脈瘤破裂，大出血，失血性休克，導致死亡；入路血管損傷導致破裂、 失血性休克、夾層形成、血栓形成等，有生命危險，嚴重者需手術或介入治療；夾層病變累及或覆膜支架阻塞重要動脈分支，產(chǎn)生相應臟器缺血、損

49、傷等并發(fā) 癥，如腦梗死、截癱、肝腎功能衰竭、腸壞死、肝脾缺血損傷等，必要時手術 治療；可能出現(xiàn)支架位置移位、成角、封堵破口失敗或存在內漏，加用短支架或多枚 支架（增加費用）；嚴重支架移位導致介入治療失敗，必要時中轉開放手術；內膜破口近無名動脈、頸動脈、內臟動脈，封堵破口需同期行相應搭橋手術； 封堵破口后血供受累，術中于分支動脈加放支架（增加費用）或進行搭橋手術；術中因入路動脈（髂動脈、股動脈）纖細、狹窄、迂曲，主動脈極度迂曲等解 剖因素，無法進行介入支架治療；術中發(fā)現(xiàn)存在第二個破口或多個破口，需同期支架治療或延期治療；遠側破口 位于內臟動脈或臨近內臟動脈無法同期封堵；術中、術后內漏或多個破口，

50、導致近遠期假腔不閉合或繼續(xù)擴大，甚至有破裂 可能，必要時需進一步治療；術后假腔供血臟器血運減少，導致相應臟器缺血、壞死等；支架內血栓形成， 管腔狹窄、閉塞，導致相應缺血癥狀；覆膜支架置入后繼發(fā)感染，需相應治療，如手術取出支架，改行人工血管置換； 11) 傷口感染、脂肪液化、積血積液、血腫等，傷口不愈合；入路血管再狹窄或血栓形成，導致下肢缺血，必要時進行手術治療；12) 其他意外。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式作出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之