高血壓急癥治療進(jìn)展

1、高血壓急癥治療進(jìn)展第1頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地2 高血壓急癥 Hypertensive emergency高血壓病例血壓嚴(yán)重升高，DBP120-130mmHg,伴有急性進(jìn)行性靶器官病變 常危及生命,需迅速降低其血壓。 病人需在ICU病房監(jiān)護(hù)第2頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地3 高血壓緊迫狀態(tài)/次急癥 （Hypertensive urgency） 指血壓230/130mmHg，尚無(wú)急性靶器官損傷。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)降低其血壓，可在門診進(jìn)行。第3頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，

2、星期四2022/9/8謝良地4高血壓急癥 神經(jīng)系統(tǒng)病變 高血壓腦病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓顱內(nèi)出血 心血管病變 急性左心衰竭/肺水腫 急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死伴有嚴(yán)重高血壓 其他病變 子癇 嗜鉻細(xì)胞瘤 急性腎衰竭伴有嚴(yán)重高血壓 第4頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地5臨床評(píng)估首先詢問病史、體檢，著重眼底、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的靶器官損傷。然后查心電圖，化驗(yàn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血電解質(zhì)、尿素和肌酐，尿和線胸片/Pro-BNP,TNI。疑及高血壓神經(jīng)急癥或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，須做頭部CT 掃描或按做經(jīng)胸/經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。第5頁(yè)，共56

3、頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地6高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)(次急癥) 常用藥物(靜脈滴注)1.硝普鈉 0.3-10 ug/kg/分（iv gtt）， 常用劑量3 ug/kg/分2.硝酸甘油 5-100 ug/分（靜脈滴注）禁用利血平硝酸甘油 第6頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地7最接近理想的抗高血壓急癥的藥物 首推靜脈硝普鈉。不單是因?yàn)樗档脱獕菏钟行?，同時(shí)還由于它立即生效，作用又很快消失。 0.3-10 ug/kg/分來也匆匆，去也匆匆。 它最大的缺點(diǎn)是病人需CCU監(jiān)護(hù)。 一等血壓穩(wěn)定，在應(yīng)逐漸減少劑量

4、、停止靜脈治療之前應(yīng)開始口服抗高血壓藥。對(duì)高血壓急癥病例，應(yīng)給予靜脈治療；若無(wú)條件，應(yīng)代以口服藥。第7頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地8高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)常用藥物 3.合貝爽注射劑 10-50 mg +GS 250-500 ml 1-2 Hr 滴完， 45 mg/ Hr 或5-15 ug /kg /min 4.壓寧定 a阻斷劑 +5-HT興奮 25-50 mg 靜脈 5.酚妥拉明 2-5mg靜脈沖擊注射, 每5分鐘一次至血壓控制 禁用利血平第8頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地9 6.肼苯噠嗪

5、 分（靜滴） 或10-20mg靜脈沖擊注射 7.美多心安 5 mg iv 8.尼莫地平 50mg +500ml 靜脈滴注 每小時(shí)5 mg禁用利血平第9頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地10 高血壓急癥 藥物治療的目標(biāo)是開始時(shí)快速降壓 繼而逐漸降低。 高血壓腦病 及 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是兩種需要最緊急降壓的指征。第10頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地11降壓至目標(biāo)水平的時(shí)間取決于臨床診斷，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。高血壓的神經(jīng)系統(tǒng)急癥的降壓目標(biāo)水平收縮壓為160-180mmHg,舒張壓為100-110mmHg。

6、MAP 降低不超過25。應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)到此水平。第11頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地12 高血壓腦病最常見的癥狀是嚴(yán)重頭痛、嘔吐、視力障礙，神志改變，血壓嚴(yán)重增高，達(dá)250/150mmHg。眼底常有出血、滲出和視乳頭水腫第12頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管常見于為急進(jìn)型和惡性高血壓病人。高血壓腦病第13頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地14首選藥物為硝普鈉靜脈滴注須在13小時(shí)內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平迅速降血壓收縮壓為160180mmHg舒張壓為1

7、00110mmHg禁用利血平血壓降至140160/80100后可選用 ACEI、阻滯劑、鈣離子拮抗劑第14頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四脫水降顱壓制止抽搐病人須住入加強(qiáng)護(hù)理病房 第15頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地16 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病人須住入ICU,首選藥物為靜脈滴注尼莫地平要求在6-12小時(shí)內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。尼莫通50mg +500 ml靜脈滴注，每小時(shí)5 mg蛛網(wǎng)膜下腔出血第16頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地17 高血壓腦出血 病人一般經(jīng)頭部CT掃描確診，

8、無(wú)論何種治療，預(yù)后均險(xiǎn)惡。第17頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地18 高血壓腦出血對(duì)何種治療最佳至今仍在在爭(zhēng)議中。通常在普通病房給病人口服或舌下含服硝苯地平（10mg），有些權(quán)威學(xué)者建議靜脈滴注硝普鈉，尤其是血壓極高的病例。第18頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地19舌下含硝苯地平難以控制降壓的速度與幅度有報(bào)道一些嚴(yán)重的副作用不主張采用舌下含服硝苯地平治療高血壓急癥 第19頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地20硝苯地平及卡托普利含服治療高血壓急癥的療效觀察

9、王義春 東北大學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科高血壓雜志 2001；9（4）：300-30184例分3組 NFP CTP NFP+CTP用量 20mg 25 mg 10+12.5mg有效率 41.3% 50.2 73.1第20頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地21關(guān)于鈣拮抗劑治療高血壓的安全性的爭(zhēng)論還在繼續(xù)中編輯部評(píng)述63個(gè)臨床報(bào)告：共1252名病人短效硝苯地平一次降壓 14%HR 14%NE 28.6%高血壓雜志 1999；7（3）：193-194第21頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地22高血壓急癥舌下含服硝苯地平致嚴(yán)

10、重并發(fā)癥7例4年間舌下含服硝苯地平115例血壓均在200 mmHg 7例急速降壓 平均血壓85 mmHg1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡范子航 高血壓雜志 1999；7（3）204第22頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地23CBF為血壓依賴性正常腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線的下限血壓為：60 mmHg上限血壓為：180 mmHg血壓不宜降得太低140-160/90-100 mmHg為宜第23頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地2450100150200505050100100100000130/80 mmHgCBF1

11、80/130 mmHg165/90 mmHgMBP mmHg第24頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地25昏迷者降顱壓優(yōu)于降血壓局部降溫降血糖可減少腦水腫和氧自由基產(chǎn)生卒中單元第25頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地26腦梗塞 （未列入高血壓急癥）頸 動(dòng) 脈 阻 塞外頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈竇增厚的內(nèi)膜第26頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地27降壓要求比腦出血寬松腦梗塞的SPECT掃描圖象腦 梗 塞第27頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022

12、/9/8謝良地28既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/100-105mmHg水平；既往無(wú)高血壓的患者，血壓維持在100-180/100mmHg水平。血壓在180-200/90-100mmHg水平，不用藥嚴(yán)密觀察血壓高于200/100mmHg時(shí)，可給予降壓藥，藥物以ACEI和受體阻滯劑為主血壓高于220/120mmHg時(shí)，可選用卡托普利6.25-12.5mg 。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。急性腦卒中(缺血)第28頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地29 高血壓心力衰竭（肺水腫）第29頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日

13、，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地30 高血壓心力衰竭（肺水腫）（1）應(yīng)做心圖檢查以除外急性心 肌梗死，這十分重要。 第30頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地31 高血壓心力衰竭（肺水腫）（2）若血壓230/120130mmHg, 病人應(yīng)收入冠心病護(hù)理病房 (3) 檢查ProBNP, TNI（4）常規(guī)處理亦屬必要坐位、給氧快速建立靜脈路嗎啡第31頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地32（5）利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管先靜脈注射速尿然后用強(qiáng)心劑同時(shí)靜脈滴注硝普鈉，使 血壓很快降至近乎正?？诜祲核庍x用：A

14、CEI、ARA、利尿劑 慎用：阻滯劑、鈣離子拮抗劑 舒張功能不全可用 （6）心肌營(yíng)養(yǎng)劑（7）原發(fā)病治療第32頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地33 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤第33頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地34第34頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地35第35頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地36第36頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地37第37頁(yè)，共56頁(yè)，2022年

15、，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地38第38頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地39 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤經(jīng)胸/食管UCG或主動(dòng)脈CT掃描確診。病人立即進(jìn)CCU，15-30min內(nèi)降低血壓，SBP降至100-120 mmHg,MAP不超過80 mmHg。第39頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地40一旦到血壓控制，I（起于升A，向遠(yuǎn)端延伸） 、II（局限于升A）型考慮手術(shù)，III（起于降A(chǔ)，向遠(yuǎn)端延伸）型則建議內(nèi)科治療。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤首選藥物為滴注硝普鈉。緩慢靜脈滴注普萘洛爾,-10 m

16、g,HR減慢至60/分。可減弱心臟收縮，降低心肌收縮的切應(yīng)力。第40頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地41 急性冠脈綜合征 無(wú)ST段抬高的心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞不穩(wěn)定心絞痛第41頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地42溶栓療法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率從15%降到10%。AMI再通指標(biāo)胸痛緩ECG ST恢復(fù)50%再灌注心律失常 酶譜峰值前移第42頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地43 血壓太高不能溶栓BP160/95mmHg比較安全最好140/90

17、 mmHg第43頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地44子癇控制抽搐： MgSO4 、嗎啡10mg、安定10mg降低血壓防止受傷：專人護(hù)理、床邊攔板、取下假牙、放置舌板減少刺激監(jiān)測(cè)母嬰終止妊娠第44頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地45中重度妊高癥住院治療、積極處理、防止子癇、防母兒并發(fā)癥解痙：首選藥物 25% MgSO4 20 ml+5%GS 250ml 條件：膝放射存、R16、尿25 ml/H、鎮(zhèn)靜：冬眠合劑擴(kuò)容：第45頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地4

18、6降壓：首選藥物是靜脈滴注肼苯噠嗪（0.1-0.5 mg/分）可用硝普鈉鈣離子拮抗劑硫酸鎂 25% MgSO4阻滯劑壓寧定禁用ACEI、ARA 謹(jǐn)慎利尿第46頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地47嗜鉻細(xì)胞瘤 應(yīng)靜脈微沖擊注射酚妥拉明每5分鐘2-5 mg或連續(xù)滴注，直至血壓控制。亦可用拉貝洛爾/美托洛爾。腫瘤團(tuán)塊第47頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地48可用硝普鈉緩解時(shí)阻滯劑+阻滯劑鈣離子拮抗劑第48頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地49 急性腎功能不全 須將病人收入加強(qiáng)護(hù)理病房。靜脈應(yīng)用硝普鈉有效，但硫氰酸鹽中毒的危險(xiǎn)增高，因此首次劑量應(yīng)減小，并監(jiān)測(cè)氰酸鹽水平。亦可以靜脈注射拉貝洛爾和肼苯噠嗪。紅細(xì)胞管型微小動(dòng)脈玻璃樣物質(zhì)顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管第49頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期四2022/9/8謝良地50 高血壓緊迫狀態(tài)/亞急癥高血壓嚴(yán)重（指血壓230/130 mmHg）無(wú)急性靶器官損傷表現(xiàn)可在急癥室治療，然后在門診繼續(xù)治療。治療目標(biāo)是在數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降至160-180/100-110 mmHg，并將病人留在急癥室觀察。若無(wú)條件，或初步處理后效果不夠滿意，則應(yīng)收住院。急進(jìn)型/惡性高血壓可按同樣治則處