護(hù)理查房急性白血病疾病知識

1、 護(hù) 理 查 房 資 料 收 集 兒2 邢月秋 指導(dǎo)老師：劉曉琴老師 護(hù)理評估健康史的采集 一般情況，主述，現(xiàn)病史，既往史，對住院的心理反應(yīng)等家庭的評估 家庭結(jié)構(gòu)的評估 家庭功能的評估 家庭居住環(huán)境的評估護(hù)理體檢實(shí)驗(yàn)室的檢查治療情況功能健康型態(tài)的評估年齡：10歲 出生地：湖北武漢江夏區(qū)出生日期：2004-08-12民族：漢族入院 時間：2014-02-12 18:27 記錄時間:2014-02-12 基本信息姓名：夏陽 性別：男 床號：72床 住院號：1141302聯(lián)系人：夏宗林電話史陳述者：夏宗林可靠程度：可靠 父親姓名：夏宗林母親姓名：付玉全夏陽現(xiàn)病史既往史心理反

2、應(yīng)家族史個人史主述主述 發(fā)現(xiàn)面色蒼黃20余 天伴間斷腹痛 患兒于2014年1月21號起發(fā)現(xiàn)顏面部 皮膚呈黃色，后逐漸加重，偶有腹痛，無發(fā)熱，無咳嗽，無吐瀉，無頭痛，無抽搐，無血尿，大便顏色不祥，在家未做特殊處理，于今中午出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，臍周為主，遂暈倒在地，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)RBC 1.131012/L,Hb32.2g/L，為進(jìn)一步診治，急來我院，門診以“重度貧血”收入院。 起病以來，患兒精神食欲差，睡眠差，大便色黃，體力下降 現(xiàn)病史家族史父母婚配：非近親家族成員傳染史：無遺傳代謝病史：無家庭成員類似病史：無既往史平素健康狀況：良好疾病史：于2013年5月2日在江夏人民醫(yī)院 B超示腹部

3、淋巴結(jié)腫大預(yù)防接種：按計(jì)劃接種 輸血史：無外傷及手術(shù)史：無其他：無個人史出生史：第2胎 第2產(chǎn) 出生時體重3.35kg出生時情況：足月 窒息：無生產(chǎn)情況：自然產(chǎn)母孕期情況好：好喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng) 添加輔食的時間：10月母乳期營養(yǎng)及健康：好生長發(fā)育史：抬頭3月，走10月，萌芽6月說話時間：10月 其他：無生活習(xí)慣：1飲食：偏食 2睡眠：可其他異常習(xí)慣：無對住院的心理反應(yīng) 患者言語少，活動少 不愿與他人交流溝通 很配合醫(yī)生護(hù)士的治療家庭社會狀況 通過與患者姐姐交談，了解到一家四口，家庭和諧，經(jīng)濟(jì)狀況良好，父親在一家公司上班，母親因弟弟生病辭去工作，父親還在上班，但只要放假，就會來醫(yī)院看望弟弟，父母很

4、擔(dān)心弟弟；家庭居住環(huán)境良好，付費(fèi)方式是農(nóng)村合作醫(yī)療體格檢查來啦一般測量： 體溫：36.1 呼吸：24次/分 脈搏：120次/分 血壓：110/60kpa體重：27kg 其他：無一般情況：面容：貧血病容 體位：自動體位 發(fā)育：正常 營養(yǎng):中等神志：清楚 表情:正常病容：無 病房：抱入 查體：合作 精神：良好呼吸節(jié)律：齊 末梢循環(huán)：正常 皮膚：色澤：蒼白 彈性：好腹部皮下脂肪1cm 水腫：無 皮疹及出血點(diǎn):無 其他:無淋巴結(jié):無淺表淋巴結(jié)腫大頭部：形狀：正常 囟門：閉合眼、鼻、口均正常脊柱四肢：正常 其他：無直腸肛門：未查外生殖器：未查神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：正常 病理反射：無 其他：無頸、胸部正常肺

5、、心、腹部，視觸叩聽均無異常周圍血管雜音及其它：無重要輔助檢查 2014/2/11日江夏區(qū)人民醫(yī)院肝功能未見 明顯異常，乙肝兩對半示未見異常 2/12血常規(guī)：WBC 7.0109個 /L，Neu%31.44%, LYM% 64.84%, RBC 1.131012個 /L，Hb 32.2g /L，HCT 12.12%,隨機(jī)血糖 4.31 mmol /L發(fā)現(xiàn)面色蒼黃20余天伴間斷腹痛依據(jù)初步診斷依據(jù)重度貧血原因待查結(jié)合外院血常規(guī)示RBC1.131012 個 /L， Hb 32.2g /L診斷鑒別診斷診療計(jì)劃1.完善血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、血糖、輸血全套及貧血五項(xiàng)等檢查2.立即予以告病危，心電監(jiān)護(hù)

6、，給氧3.予以輸紅細(xì)胞等對癥治療4.根據(jù)病情隨時調(diào)整醫(yī)囑護(hù)理計(jì)劃 一級護(hù)理，告病危 清淡飲食，留陪一人 密切觀測患者生命體征 面容、皮膚顏色 大便、尿常規(guī)，血常規(guī)病程記錄2014-02-12 20:57 適才急查血常規(guī)結(jié)果回報顯示：WBC2.54109個 /L,RBC1.001012個 /L，Hb 29g /L，HCT 0.0880L/L 已申請輸紅細(xì)胞1U治療，繼觀2014-02-13 00:57 再次復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.56109個,Neu%47.70%,LYM% 49.2%,RBC,1.321012個 /L，Hb 38g /L,HCT0.1150L/L DIC 全套:PT14.00s

7、ec,PT-act68.5%,TT22.10sec,FIB 1.75g/L,AT-III77.4% 生化：k3.48mmol /L,Ca1.95mmol /L對應(yīng)治療：再次申請紅細(xì)胞輸注，同時補(bǔ)充纖維蛋白原治療及糾正電解質(zhì)紊亂，再次向家屬交待患兒病情危重，隨時有生命危險 為進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)治療，經(jīng)患者家屬同意，今在病房內(nèi)局麻下行骨髓穿刺術(shù) 今行腹部MRI了解腹部有無占位性病變、出血情況2014-02-13 10：48骨髓穿刺術(shù)骨穿，是抽取少量骨髓進(jìn)行檢查。骨髓充填于骨髓腔和骨骼松質(zhì)網(wǎng)眼內(nèi)，分紅骨髓和黃骨髓兩種。紅骨髓有造血功能，黃骨髓有大量脂肪組織。隨年齡增長，髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸被黃骨髓代

8、替。紅骨髓保留于椎管、胸骨、肋骨、鎖骨、肩胛骨、髂骨、顱骨及股骨和肱骨上端的松質(zhì)內(nèi)，是人體的主要造血器官，血細(xì)胞的質(zhì)和量的異常是血液病的重要病理變化目的：排除有無白血病，再障，骨髓造血功能停滯，惡性腫瘤等疾病神清，精神差，食欲欠佳，全身皮膚黏膜呈蒼黃色，重度貧血貌骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果回報：1.ALL 2.AML-MO或MAL待排，請結(jié)合臨床及免疫分型等相關(guān)檢查進(jìn)一步確診.今行頭顱、胸部CT檢查，心臟彩超，復(fù)查血常規(guī)及DIC，繼續(xù)水堿化治療2014-02-15 10:332014-02-17 09:18為進(jìn)一步明確診斷，今在病房內(nèi)行骨髓 穿刺2014-02-20 09:11骨髓免疫分型結(jié)果回報急性B淋

9、巴細(xì)胞白血?。˙-ALL,標(biāo)危）向家屬交待病情，擬于明日開始行VDLD方案化療，并告知化療過程中出現(xiàn)細(xì)胞溶解綜合征，多器官功能受損及DIC等風(fēng)險，隨時危及生命確診夏陽白血病？化療？綜合癥？危及生命？患者化療的階段性劃分化療誘導(dǎo)緩解治療：VDLD V柔和霉素D長春新堿 C門冬酰胺酶D地塞米松 緩解后治療CAT C環(huán)磷酰胺A阿糖胞苷T拓?fù)涮婵礖D-MTX （大劑量）甲氨喋呤 種類 藥名 縮寫 藥理作用主要不良反應(yīng) 抗葉酸代謝 甲氨蝶呤 MTX干擾DAN合成口腔及胃腸道黏膜潰瘍，肝損害，骨髓抑制 抗嘌呤代謝 巰嘌呤 6-MP阻礙DAN合成骨髓抑制，肝損害，胃腸反應(yīng) 抗嘧啶代謝 阿糖胞苷 Ara-C同

10、上肝功能異常，骨髓抑制，巨幼變 烷化劑 環(huán)磷酰胺 CTX破壞DNA骨髓抑制，脫發(fā) 生物堿類 長春新堿 VCR抑制有絲分裂腹痛，脫發(fā) 抗生素類 柔紅霉素 DNR抑制DNA,RNA合成骨髓抑制，心臟損害 酶類 門冬酰胺酶 L-ASP影響瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)合成肝損害，過敏反應(yīng) 激素類 潑尼松，地塞 米松 P,DXM破壞淋巴細(xì)胞類庫欣綜合征白血病常用化療藥物PICC:由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈 頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管目的：需要中、長期保持靜脈通道者，化療時避免藥物的刺激2014-02-20在腫瘤科行PICC置管 為做進(jìn)一步治療，行腰椎穿刺術(shù)，有清亮腦脊液流出，留取腦脊液5ml，并送檢常規(guī)生化，并行三聯(lián)鞘注2014-02-21 10:48 藥物作用 藥物名稱 化療藥物 VDLD、CAT、HD-MTX 升R