感覺統(tǒng)合測(cè)評(píng)表含原始分及標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表

1、可修編-感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表c、編號(hào)：性別：男口女岀生日期：年月日核對(duì)日期：年月日監(jiān)護(hù)人：年齡：關(guān)系：職業(yè)：聯(lián)系地址：聯(lián)系主要問題：一、母孕期情況：孕期：服用藥物被動(dòng)吸煙營養(yǎng)狀況早產(chǎn)足月過產(chǎn)期自然產(chǎn)產(chǎn)鉗胎吸窒息剖腹產(chǎn)胎位：頭位臀位橫位岀生體重：干克父母生產(chǎn)時(shí)年齡：父歲母歲混合斷乳時(shí)間：個(gè)月會(huì)爬個(gè)月會(huì)坐個(gè)月會(huì)走個(gè)月會(huì)說話生長(zhǎng)發(fā)育史：母乳人工個(gè)月會(huì)抬頭個(gè)月會(huì)翻身個(gè)月會(huì)笑個(gè)月會(huì)叫媽媽三、疾病史：健康狀態(tài)：其他疾病史：抽風(fēng)史腦外傷史四、生活環(huán)境：養(yǎng)育者：父母祖（外祖）父母外人其他養(yǎng)育者文化程度：博士碩士學(xué)士中專其他養(yǎng)育方法：父：寬嚴(yán)放任普通不定母：寬嚴(yán)放任普通不定養(yǎng)育者與兒童溝通時(shí)間：長(zhǎng)短沒有密切程度：

2、很密切密切一般不密切生活空間：大中小被動(dòng)吸煙：有無感覺統(tǒng)合發(fā)展核對(duì)表編號(hào)：XX：性別：年齡：學(xué)校：老師或家長(zhǎng)：地址：兒童的生理發(fā)展與學(xué)習(xí)、情緒有密切關(guān)系，要提升學(xué)習(xí)能力，使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們?cè)O(shè)計(jì)了下面的問卷，請(qǐng)您根據(jù)平時(shí)對(duì)幼兒的觀察填寫。兒童若未到該題所指年齡，請(qǐng)不要圈選該題題中情況若只呈部分現(xiàn)象而非全部，請(qǐng)?jiān)u勾該部分情況，并劃線標(biāo)出沒有：計(jì)1分；很少：計(jì)2分；偶爾：計(jì)3分；常常：4分；總是：計(jì)5分一）前庭平衡和大腦雙側(cè)分化：沒很偶常總有少爾常是1兒童特別喜歡被抱起來搖晃、旋轉(zhuǎn)。2.兒童看來健康、聰明，但看卡片、圖畫書、閱讀時(shí)，會(huì)排斥、不配合。口口3在眼看得見

3、情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差。TOC o 1-5 h z手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時(shí)雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。大動(dòng)作笨拙，容易跌倒，并不會(huì)用手支撐保護(hù)自己，拉他時(shí)顯得笨重。語言表達(dá)不夠清晰，組合句子或編組故事困難?？纯ㄆD畫書、閱讀時(shí)眼睛會(huì)累，卻可以長(zhǎng)時(shí)間看電視、電腦。俯臥地板床上時(shí)，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機(jī)狀）。10喜歡聽故事，不喜歡看卡片、圖畫書、閱讀，聽的容易記住，看的卻容易忘記?？诳冢ǘ┠X神經(jīng)生理抑制困難：喜歡獨(dú)處、沉默寡言、朋友少，不喜歡岀去玩，在家里找事做?？诳谧⒁饬Ψ稚?，不專心，小動(dòng)作

4、多，學(xué)習(xí)、上課時(shí)喜歡左顧右盼。偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等。14害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。15看電視、電影時(shí)很容易激動(dòng)，高興得又叫又跳，不敢看恐怖片。16嚴(yán)重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。17換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對(duì)睡眠空間擔(dān)心。18別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時(shí)，他往往覺得不舒服。19喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子。20睡覺時(shí)總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會(huì)出現(xiàn)不安或睡不好。（三）觸覺防御過多及反應(yīng)不足：21脾氣不好，對(duì)親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事

5、會(huì)強(qiáng)詞奪理。22到新的場(chǎng)合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。23輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學(xué)校，對(duì)其產(chǎn)生恐懼24常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。25不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事。26成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時(shí)會(huì)引起他的反感。27游戲中或玩玩具時(shí)，擔(dān)心別人從后面逼近，為此而引起苦惱。28到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。29常常喜歡穿寬松的長(zhǎng)袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克。30愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。31對(duì)某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。32對(duì)自己的

6、事物很敏感，很容易動(dòng)情，計(jì)劃或結(jié)果改變時(shí)不能容忍。33對(duì)無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。34頑固偏執(zhí)不合作，一直堅(jiān)持依自己的方式辦事，對(duì)事沒有靈活性。（四）發(fā)育期運(yùn)用障礙：此項(xiàng)三歲以下（不包含三歲整）不用測(cè)35三、四歲尚不會(huì)洗手，上廁所不會(huì)自行擦屁股。36三、四歲尚不會(huì)使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會(huì)拿筆。37四、五歲不會(huì)玩騎上、爬下或鉆進(jìn)去等的大玩具。38五、六歲不會(huì)站起來用腳蕩秋千，不會(huì)攀繩網(wǎng)或爬竹竿。39穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動(dòng)作向來非常慢，或做不來。40上小學(xué)后尚不會(huì)自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。41上小學(xué)后對(duì)拿筆寫字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非

7、常慢。42吃飯時(shí)，經(jīng)常弄的到處都是飯粒或菜，對(duì)于收拾書桌、書包、玩具等很困難。43做手工、家務(wù)時(shí)動(dòng)作很笨拙，使用工具時(shí)抓握動(dòng)作很不順手。44在日常生活、游戲中，動(dòng)作遲緩、不積極、沒效率。45經(jīng)常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長(zhǎng)特別保護(hù)。（五）視覺空間和形態(tài)感覺：46玩積木、拼圖、塑膠拼搭等摞高、接長(zhǎng)、拼裝的游戲時(shí)，動(dòng)作很緩慢47外出時(shí)，經(jīng)常到達(dá)不了、很難到達(dá)目的地，很容易迷失方向。48用蠟筆著色、鉛筆寫字時(shí)，手的動(dòng)作不靈活，常超出輪廓、方格之外。49玩找同類、找不同的游戲時(shí)速度很慢，對(duì)圖樣的異同辨別有困難。50視覺對(duì)焦能力不強(qiáng)，如玩迷宮、貪吃蛇、俄羅斯方塊等游戲時(shí)，不能順利完成?？诳冢┍倔w覺（

8、重力不安全癥）：51.走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊(duì)和游戲有困難?？诳?2過馬路時(shí)格外小心、猶豫不決，即使是不高的地方也不敢向下看、走動(dòng)。口口53被抱起舉高時(shí)，表現(xiàn)岀不安，很焦慮的想要著地?？诳诓桓覐母咛幫吞幪瑥母咛幍鋾r(shí)，表現(xiàn)岀非常緊。口口不喜歡進(jìn)行翻筋斗、打滾等把頭腳倒置的游戲活動(dòng)?？诳诓幌矚g摩天輪、過山車等移動(dòng)性的游樂設(shè)施，會(huì)感到害怕、不安?？诳?7走不平的地面、上下車、車廂里走動(dòng)，表現(xiàn)岀動(dòng)作緩慢?？诳赥OC o 1-5 h z上下樓梯、攀爬時(shí)，緊緊的抓住欄桿，很擔(dān)心會(huì)摔倒。旋轉(zhuǎn)時(shí)，很容易失去平衡；車行進(jìn)中，轉(zhuǎn)彎太快也會(huì)嚇壞自己。不喜歡在高岀的地面上走，總會(huì)抱怨、心中

9、感到緊。（七）生活壓力情緒反應(yīng)：此項(xiàng)五歲以下（不包含五歲整）不用測(cè)61成績(jī)跌落，神態(tài)恍惚，讀書很容易分心，情緒行為異常。口口脾氣不好，自制能力差，打架罵人等不良行為嚴(yán)重。對(duì)老師和家長(zhǎng)的要求，常承受不了；不能適應(yīng)環(huán)境，易產(chǎn)生挫折感。對(duì)自己的形象感覺不良，不夠自信，認(rèn)為自己很差，情緒行為異常?？诳诟杏X統(tǒng)合核對(duì)結(jié)果表感覺統(tǒng)合發(fā)展各種綜合狀況起止題號(hào)分?jǐn)?shù)評(píng)估描述1前庭平衡和大腦雙側(cè)分化情況01112腦神經(jīng)生理抑制困難12203.觸覺防御能力21344發(fā)育期運(yùn)用障礙（3歲以上）35455視覺空間和形態(tài)感覺狀況46506.重力不安全癥51607自制能力，情緒發(fā)展（5歲以上）6162&耐挫能力，自信心（5歲

10、以上）63649綜合能力0164凡標(biāo)準(zhǔn)分=40者說明存在感覺統(tǒng)合失調(diào)現(xiàn)象。般來說，標(biāo)準(zhǔn)分在3040之間為輕度；2030為中度，20分以下為重度。）感覺統(tǒng)合發(fā)展評(píng)定量表原始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表標(biāo)3歲組原始分4歲組原始分5歲組原始分準(zhǔn)分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感102944232745262950241129452428452730512512304624294628305226133047252947283152271431482630482932532715324927314929325428163350273150303355281733

11、512832513034562918345228325231345629193453293353313557302035543033543236583121365530345532365932223656313456333760332337573234573338613324375833365834396234253859333659343963342639603437603540633527396135376135406436284062353862364165372940633639633642653730416437396437426738314265374065384367383242

12、663840663943683933436738416739446939344368394268404470403544694043694145714136447041436941467242374571414470424673433846724245714247734339467343457243477444404774434673434874444147754447744449754542487644487544497645434977454876455077464449784649774651784745507946497846517947465080474978475280484751

13、824750794753814848528348518048538249495284495280495483495053855052814954845051548650538250558551525487515383515686525355885254845157875354558953548552578853555690535586525889545656915455875358895457579254568853599055585793555789545991565958945657905460925660599556589155619357615996575992566293576260

14、9758599356629458636198586094576395596462995960955764965965621006061965864976066631016062975865976763102639759659868641036498606699696410465996610070651056510067101標(biāo)準(zhǔn)分6歲組原始分7歲組原始分8歲組原始分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感習(xí)力學(xué)能大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感習(xí)力學(xué)能大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感習(xí)力學(xué)能10305131103152271131482191130523110325328123149221012315332113

15、354291232502210133254321133543013335123111433553312345530133452231115345633123456311434532412163457341335573214355425121735583413355832153554261318355835143659331536552714193659351437603316375628142037603615386134163857281521376136153962341738582916223862371640633517395930162338633716406435183960311

16、724396438174164361840613217254065381742653619406232182640663918426637194163331827416739194367382042643419284268401944683921426534192942694020446939214366352030437041204570402244673620314471412145714023456836213245724221467241234569372133457342224773422346703822344674432248744324467139233547754323487

17、443244772392336487644234976442548734024374978442450774425497441253849794525507845265075412539508045255179452650764226405081462651804627517743264150814626528147275278442742518247275382482853794427435283472754834828538045284453844828548449295481462945548549285585492954824629465586502955855030558347304

18、755875029568651305684483048568851305787523157854931495688513057885231578650315057895231588953325887513251589052325890533258885233525990533259915433598952335359915333609254336090533454609254336193553460915435556093543461935534619255355661945534629456356293563657629555356395563563945737586296563564965

19、73664955737596397573665975736649658386064985736659858376597583861649957376699583765985939626510058386610059386699593963651015838671015938671006040646610259396810260396710140656710359396810340681026668104604069104406910367691056910569104686910570105701056970707070標(biāo)9歲組原始分10歲組原始分11歲組原始分12歲組原始分準(zhǔn)大觸本學(xué)大觸本學(xué)

20、大觸本學(xué)大觸本學(xué)分肌覺體習(xí)肌覺體習(xí)肌覺體習(xí)肌覺體習(xí)肉防感能肉防感能肉防感能肉防感能及御力及御力及御力及御力平平平平衡衡衡衡覺覺覺覺1026452310314926830472713375127121127462411325027831482813375128131228472511335127831492814385228131329492612335228932502915385329141429502712345328933513015395430141530512713345429933523116405531151631522813355529934543116415631161732

21、532814355630103555321741573216183354291436573111355632174258331719335530153758311136573318425933172034563116385932123758341843603418213557321638603312385934194461341822365832173961341338603519446335192337593317406234143961362045643619243860341841633514406236204565362025386134184163361541633721466637

22、202639623519426436164264382146673821274063351943653716426538224768382128416436204466371743663922476939222942653721446738184367392348703922304366372145683918446840234971402331436738224669391945694124497241233244683922467040194671422450734124334470392347714120477242255174422434457140234872412147734325

23、517543253545724124487342214874442652764325364673422449744322497544265277442637477442255075432250764527537844263848754325517644235177452754794527394976442652774424527846285480462740507744265278452452794728558146284151784527537946255380472956824728425279462753804726548148295683482943538046285480472655824830578