輸血病歷書寫規(guī)范2課件

1、輸血病歷書寫規(guī)范探討 江油市人民醫(yī)院輸血科 陳衛(wèi)回顧:2010年9月至2012年3月共檢查輸血病歷603份,無缺陷165份,占27.36%;1.輸血原則1.1風(fēng)險最小化原則1.1.1病員風(fēng)險:1.1.1.1輸血不良反應(yīng)：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)。大量輸血后的反應(yīng)及并發(fā)癥： 大量輸血使循環(huán)負(fù)荷過重，可引起充血性心力衰竭和肺水腫；大量庫存血的輸入，大量枸櫞酸鹽進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致鈣離子缺乏，可因纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活導(dǎo)致纖維蛋白原減低致出血傾向。1.1.1.2傳播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒，泡疹病毒及微小DNA病毒等1.1.1.3 輸入異體白細(xì)胞與血漿成份致免

2、疫功能低下.致主要組織相溶性復(fù)合體介導(dǎo)T細(xì)胞失活、CD4+T細(xì)胞減少、白介素-2減少、轉(zhuǎn)化生長因子增多等途徑引發(fā)免疫耐受 1.1.2醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險：輸血治療過程中出現(xiàn)的任何問題都有可能存在潛在醫(yī)療風(fēng)險，做好輸血工作的同時也要記錄好。輸血病歷規(guī)范化書寫很重要。1.2 資源節(jié)約原則1.2.1 血液資源緊張，甚至“血荒”1.2.2 尊重獻(xiàn)血員 獻(xiàn)血員獻(xiàn)血的初衷是治病救人，對血液資源的浪費是對獻(xiàn)血員的不尊重。1.3.總原則：非不得已不輸血原則。3.輸血治療同意書3.1 書寫工整（陰性陽性不區(qū)分）、規(guī)范（如：不能用+ _代替陰、陽性）輸血前檢查結(jié)果未回可填“備查”,入病歷前必須填上檢查結(jié)果. 3.2 病員或家屬簽名并注明與患者關(guān)系3.3 簽名時間應(yīng)精確到分鐘,由患方填寫.3.4 談話時間與簽名時間必須要有時間差4.臨床輸血申請單4.1書寫工整、規(guī)范4.2 必須填寫血型（急查應(yīng)注明急）4.3必須有主治以上醫(yī)師審核簽字（輸血規(guī)范要求）。4.4必須有標(biāo)本采集人簽字（出現(xiàn)問題能對標(biāo)本溯源）5.輸血前檢查5.1輸血前檢查的意義5.2 輸血前檢查標(biāo)本采集時間必須在輸血治療前5.3 病員拒做輸血前檢查應(yīng)在特殊檢查治療同意書簽字拒查并保存于病歷.8輸血不良反應(yīng)回報單8.1書寫工整、規(guī)范：病人姓名、性別、輸血血型、輸血品種、血量等。8.2輸紅懸、血小板、冷沉淀等應(yīng)用“U”為單位。8