家庭醫(yī)生簽約服務(wù)個(gè)性包

1、 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)個(gè)性包（市級(jí)指導(dǎo)2017版）老年女性服務(wù)包（65歲以上）1、建立老年健康檔案（電子檔案）2、家庭服務(wù)（入戶）：每年入戶2次，根據(jù)需要評(píng)價(jià)防跌倒設(shè)施、家庭體育鍛煉條件等健康相關(guān)問題。3、健康服務(wù)（診室完成）：（1）眼底篩查1次/年。（2）老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1次/年和指導(dǎo)。（3）口腔健康評(píng)估1次/年（牙齒缺如、齲齒、牙齦、口腔黏膜）。（4）老年癡呆初步篩查1次/年。（5）老年聽力下降篩查1次/年。（6）老年重要關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量、肌力評(píng)估及平衡能力評(píng)估1次/年，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行治療和康復(fù)指導(dǎo)。（7）猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防指導(dǎo)1次/年。（8）老年常規(guī)體檢（65歲以上符合XX市相關(guān)政策者）：按

2、照國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范開展老年人免費(fèi)體檢。（9）老年人抑郁、焦慮初步篩查1次/年，對(duì)發(fā)現(xiàn)心理疾病進(jìn)行非藥物治療（10）老年人生活能力評(píng)價(jià)1次/年。（11）（吸煙者）煙草依賴評(píng)估、戒煙指導(dǎo)和再評(píng)估4次/年。（12）（酗酒者）酒精依賴評(píng)估、限酒指導(dǎo)和再評(píng)估4次/年。（13）有心腦血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、肥胖、吸煙、精神緊張）者心腦血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)程度評(píng)估，至少1次/年。4、身體健康數(shù)據(jù)收集及匯總（在健康小屋完成）（1）每1個(gè)月測(cè)量體重、身高、腰圍、臀圍、體脂比例1次，簽約滿一年時(shí)繪制“體重、身高、腰圍、臀圍、體脂比例變化趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。（2）健

3、康居民每1個(gè)月測(cè)量血壓（雙上肢）、血糖（空腹及餐后）、血脂、尿酸1次，簽約滿一年時(shí)繪制“血壓、血糖、血脂、尿酸趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。（3）高血壓、糖尿病高危人群每3個(gè)月測(cè)量血壓（雙上肢）、血糖（空腹及餐后）1次，簽約滿一年時(shí)繪制“血壓、血糖趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。5、健康教育（1）發(fā)放健康處方/每年4次。（2）進(jìn)行健康講座/每年2次。內(nèi)容包括：（每年根據(jù)需求更新）（1）老年運(yùn)動(dòng)的安全注意事項(xiàng)（公共課及健康處方）。（2）老年心腦血管疾病早期信號(hào)及自救和合理求救方法（公共課及健康處方）。（3）老年常見心理問題及早期發(fā)現(xiàn)（公共課及健康處方）。（4）老年多種疾病如何合理就

4、診（公共課及健康處方）。（5）如何看待老年生命質(zhì)量問題（由工作人員開展面對(duì)面交流）。（6）如何看待老年性生活（由女性工作人員開展面對(duì)面交流）。6、疾病診療（含雙向轉(zhuǎn)診）（1）簽約者優(yōu)先預(yù)約就診自己的家庭醫(yī)生。（2）必要時(shí)利用綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行電話隨訪。（3）就醫(yī)指導(dǎo)（含緊急狀況識(shí)別、家庭現(xiàn)場(chǎng)處理和合理求助方式指導(dǎo)）。老年男性服務(wù)包（65歲以上）1、建立老年健康檔案（電子檔案）2、家庭服務(wù)（入戶）：每年入戶1次，根據(jù)需要評(píng)價(jià)防跌倒設(shè)施、家庭體育鍛煉條件等健康相關(guān)問題。3、健康服務(wù)（診室完成）：（1）眼底篩查1次/年。（2）老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1次/年和指導(dǎo)。（3）口腔健康評(píng)估1

5、次/年（牙齒缺如、齲齒、牙齦、口腔黏膜）。（4）老年癡呆初步篩查1次/年。（5）老年聽力下降篩查1次/年。（6）老年重要關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量、肌力評(píng)估及平衡能力評(píng)估1次/年，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行治療和康復(fù)指導(dǎo)。（7）猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防指導(dǎo)1次/年。（8）老年常規(guī)體檢（65歲以上符合XX市相關(guān)政策者）：按照國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范開展老年人免費(fèi)體檢。（9）老年人抑郁、焦慮初步篩查1次/年，對(duì)發(fā)現(xiàn)心理疾病進(jìn)行非藥物治療（10）老年人生活能力評(píng)價(jià)1次/年。（11）（吸煙者）煙草依賴評(píng)估、戒煙指導(dǎo)和再評(píng)估4次/年。（12）（酗酒者）酒精依賴評(píng)估、限酒指導(dǎo)和再評(píng)估4次/年。（13）有心腦血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿

6、病、血脂異常、高尿酸血癥、肥胖、吸煙、精神緊張）者心腦血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)程度評(píng)估，至少1次/年。4、身體健康數(shù)據(jù)收集及匯總（在健康小屋完成）（1）每1個(gè)月測(cè)量體重、身高、腰圍、臀圍、體脂比例1次，簽約滿一年時(shí)繪制“體重、身高、腰圍、臀圍、體脂比例變化趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。（2）健康居民每1個(gè)月測(cè)量血壓（雙上肢）、血糖（空腹及餐后）、血脂、尿酸1次，簽約滿一年時(shí)繪制“血壓、血糖、血脂、尿酸趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。（3）高血壓、糖尿病患者每1個(gè)月測(cè)量血壓（雙上肢）、血糖（空腹及餐后）1次，簽約滿一年時(shí)繪制“血壓、血糖趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。（4）高血壓、糖

7、尿病高危人群每3個(gè)月測(cè)量血壓（雙上肢）、血糖（空腹及餐后）1次，簽約滿一年時(shí)繪制“血壓、血糖趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。5、健康教育（1）發(fā)放健康處方/每年4次。（2）進(jìn)行健康講座/每年2次。內(nèi)容包括：（每年根據(jù)需求更新）（1）老年運(yùn)動(dòng)的安全注意事項(xiàng)（公共課及健康處方）。（2）老年心腦血管疾病早期信號(hào)及自救和合理求救方法（公共課及健康處方）。（3）老年常見心理問題及早期發(fā)現(xiàn)（公共課及健康處方）。（4）老年多種疾病如何合理就診（公共課及健康處方）。（5）如何看待老年男性更年期問題（由男性工作人員開展面對(duì)面交流）。（6）如何看待老年性生活（由男性工作人員開展面對(duì)面交流）。6、疾病診療（含

8、雙向轉(zhuǎn)診）（1）簽約者優(yōu)先預(yù)約就診自己的家庭醫(yī)生。（2）必要時(shí)利用綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行電話隨訪。（3）就醫(yī)指導(dǎo)（含緊急狀況識(shí)別、家庭現(xiàn)場(chǎng)處理和合理求助方式指導(dǎo)）。高血壓患者服務(wù)包1、建立個(gè)人健康檔案及高血壓慢病檔案（電子檔案）2、家庭服務(wù)（入戶）：每年入戶1次，根據(jù)需要評(píng)價(jià)家庭飲食狀況、家庭體育鍛煉條件等健康相關(guān)問題。3、健康服務(wù)（診室完成）：（1）高血壓癥狀全面問診記錄4次/年。（2）內(nèi)容記錄高血壓的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及伴發(fā)疾病全面分析（心腦血管疾病危險(xiǎn)分層）4次/年。（3）隨訪1次/月，監(jiān)測(cè)內(nèi)容記入健康檔案：評(píng)估是否存在危急情況、評(píng)估上一次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、評(píng)估并

9、存的臨床癥狀；規(guī)范藥物治療、依從性、是否規(guī)律用藥；心臟、頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈聽診；有針對(duì)性的對(duì)個(gè)人和家庭成員進(jìn)行控?zé)?、控制過度飲酒、運(yùn)動(dòng)、低鹽、低脂飲食以及心理平衡等健康教育。（4）家庭血壓自我檢測(cè)方案設(shè)計(jì)及結(jié)果分析1次/月。（5）家庭藥箱整理，及現(xiàn)用藥綜合評(píng)估和指導(dǎo)（重點(diǎn)是降壓藥與其他藥物的相互作用）（非入戶）1次/年。4、身體健康數(shù)據(jù)收集及匯總（在健康小屋完成）（1）每1個(gè)月測(cè)量體重、身高、腰圍、臀圍、體脂比例1次/月，簽約滿一年時(shí)繪制“體重、身高、腰圍、臀圍、體脂比例變化趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。（2）測(cè)量血壓（首次雙上肢）、血糖（空腹及餐后）1次/月，簽約滿一年時(shí)繪制“

10、血壓、血糖趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。（3）患者自測(cè)血壓值錄入信息系統(tǒng)5、健康教育（1）發(fā)放健康處方/每年4次。（2）進(jìn)行健康講座/每年2次。內(nèi)容包括：（每年根據(jù)需求更新）（1）高血壓運(yùn)動(dòng)的安全注意事項(xiàng)（公共課及健康處方）。（2）科學(xué)地開展血壓自我監(jiān)測(cè)（公共課及健康處方）。（3）體位性低血壓的早期識(shí)別和處理（公共課及健康處方）。（4）高血壓患者如何實(shí)現(xiàn)低鹽飲食（公共課及健康處方）。6、疾病診療（含雙向轉(zhuǎn)診）（1）簽約者優(yōu)先預(yù)約就診自己的家庭醫(yī)生。（2）必要時(shí)利用綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行電話隨訪。（3）就醫(yī)指導(dǎo)（含緊急狀況識(shí)別、家庭現(xiàn)場(chǎng)處理和合理求助方式指導(dǎo)）。糖尿病服

11、務(wù)包（糖尿病患者）1、建立個(gè)人健康檔案及糖尿病慢病檔案（電子檔案）2、家庭服務(wù)（入戶）：每年入戶1次，根據(jù)需要評(píng)價(jià)家庭飲食狀況、家庭體育鍛煉條件等健康相關(guān)問題。3、健康服務(wù)（診室完成）：（1）糖尿病癥狀全面問診記錄4次/年。（2）內(nèi)容記錄糖尿病的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及伴發(fā)疾病全面分析（心腦血管疾病危險(xiǎn)分層）4次/年。（3）隨訪1次/月，監(jiān)測(cè)內(nèi)容記入健康檔案：評(píng)估是否存在危急情況、評(píng)估上一次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、評(píng)估并存的臨床癥狀；規(guī)范藥物治療、依從性、是否規(guī)律用藥；心臟、頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈聽診以及足背動(dòng)脈觸診；有針對(duì)性的對(duì)個(gè)人和家庭成員進(jìn)行控?zé)?、控制過度飲酒、運(yùn)動(dòng)、低鹽、低脂飲食以及心理

12、平衡等健康教育。（4）家庭血糖自我檢測(cè)方案設(shè)計(jì)及結(jié)果分析1次/月。（5）糖尿病外周神經(jīng)損害評(píng)估1次/年。（6）家庭藥箱整理，及現(xiàn)用藥綜合評(píng)估和指導(dǎo)（重點(diǎn)是降糖藥與其他藥物的相互作用）（非入戶）1次/年。4、身體健康數(shù)據(jù)收集及匯總（在健康小屋完成）（1）每1個(gè)月測(cè)量體重、身高、腰圍、臀圍、體脂比例1次/月，簽約滿一年時(shí)繪制“體重、身高、腰圍、臀圍、體脂比例變化趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。（2）測(cè)量血壓（首次雙上肢）、血糖（空腹及餐后）1次/月，簽約滿一年時(shí)繪制“血壓、血糖趨勢(shì)圖”（連續(xù)簽約者繪制多年趨勢(shì)圖）。（3）患者自測(cè)血糖儀數(shù)值錄入信息系統(tǒng)。5、健康教育（1）發(fā)放健康處方/每年4次。（2）進(jìn)行健康講座/每年3次。內(nèi)容包括：（每年根據(jù)需求更新）（1）糖尿病患者飲食（公共課及健康處方）。（2）糖尿病運(yùn)動(dòng)的安全注意事項(xiàng)（公共課及健康處方）。（3）科學(xué)地開展血糖