重癥監(jiān)護(hù)病房院感防控規(guī)范解讀

1、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染防控規(guī)范第1頁背景底衛(wèi)計(jì)委公布醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)，共12部分與監(jiān)護(hù)室相關(guān)： 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范 醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南第2頁起草、公布、執(zhí)行起草人：王力紅、吳安華、安友仲、李衛(wèi)光、趙霞、張京利、李六億、杜斌衛(wèi)計(jì)委于12月27日公布，年6月1日執(zhí)行第3頁規(guī)范性引用文件 GB15982 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)WS/T311 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 國務(wù)院 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法 原衛(wèi)生部 醫(yī)療廢物分類目錄 原衛(wèi)生部、

2、國家環(huán)境保護(hù)總局 消毒管理方法 原衛(wèi)生部 年版第4頁范圍本標(biāo)準(zhǔn)要求了醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染防控基本要求、建筑布局與必要設(shè)施及管理要求，人員管理、愿干檢測、器械相關(guān)感染防控、手術(shù)部位感染防控、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒方法要求。本標(biāo)準(zhǔn)適合用于各級綜合醫(yī)院依據(jù)相關(guān)要求設(shè)置ICU傳染病醫(yī)院ICU及兒科和新生兒ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制可結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，參考本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行第5頁術(shù)語和定義重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit） 醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者專業(yè)病房，為因各種原因造成一個(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功效障礙危機(jī)生命活含有潛在高危原因患者，及時(shí)提供系統(tǒng)、高質(zhì)量醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)第6頁術(shù)語

3、和定義中央導(dǎo)管 末端位于或者靠近于心臟或以下大血管之一，用于輸液、輸血、采血、血流動力學(xué)監(jiān)測血管導(dǎo)管 這些大血管包含：主動脈、肺動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈（無名靜脈）、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈、股靜脈第7頁術(shù)語和定義空氣潔凈技術(shù) 經(jīng)過多級空氣過濾系統(tǒng)去除空氣中懸浮微粒及微生物、創(chuàng)造潔凈環(huán)境伎倆目標(biāo)性檢測 針對感染高危人群、高發(fā)部位、高危原因等開展醫(yī)院感染監(jiān)測、血液凈化相關(guān)感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥品臨床應(yīng)用與耐藥性監(jiān)測等。第8頁術(shù)語和定義器械相關(guān)感染 患者在使用某種相關(guān)器械或在停頓使用某種器械（如呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、血管導(dǎo)管等）48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)與該器械相關(guān)感染。假如停頓使用相關(guān)

4、器械時(shí)間超出48h后出現(xiàn)了相關(guān)感染，應(yīng)有證據(jù)表明此感染與該器械使用相關(guān)，但對器械最短使用時(shí)間沒有要求第9頁術(shù)語和定義中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染 central line associated-bloodstream infection;CLABSI 患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔出中央導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生原發(fā)性、且與其它部位存在感染無關(guān)血流感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接收機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生肺炎，包含發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行器械通氣者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 患者留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48h內(nèi)發(fā)生尿路感染第10頁術(shù)語和定義醫(yī)院感染暴發(fā) 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)

5、生3例以上同種同源感染病例現(xiàn)象第11頁基本要求感控小組：科主任、護(hù)士長、兼職感控人員組成制訂并不停完善icu感控相關(guān)規(guī)章制度，并落實(shí)于診療、護(hù)理實(shí)踐中定時(shí)研究icu院感工作中問題和改進(jìn)方案院感專職人員應(yīng)對icu院感防控落實(shí)情況進(jìn)行督查，統(tǒng)計(jì)，反饋第12頁基本要求應(yīng)針對icu院感特點(diǎn)建立人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度。全部工作人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)學(xué)生、保潔人員等，應(yīng)接收院感防控相關(guān)知識和技能培訓(xùn)抗菌藥品應(yīng)用和管理應(yīng)遵照國家相關(guān)法規(guī)、文件及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療廢物處置遵照相關(guān)要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者家眷宣講醫(yī)院感染防控相關(guān)要求第13頁建筑布局、必要設(shè)施及管理要求ICU應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢驗(yàn)和治療

6、區(qū)域ICU整體布局應(yīng)潔污分開，醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污染處理區(qū)等應(yīng)相對獨(dú)立床單元使用面積不少于15m2，床間距應(yīng)大于1mICU應(yīng)最少配置1個(gè)單間病房，使用面積不少于18m2應(yīng)具備良好通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)溫度應(yīng)維持在241.5，相對濕度應(yīng)維持在30%-60% 裝飾應(yīng)遵照不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、輕易清潔和消毒標(biāo)準(zhǔn) 不應(yīng)在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物 第14頁醫(yī)務(wù)人員管理要求 ICU應(yīng)配置足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、具備獨(dú)立工作能力專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，ICU專業(yè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握重癥醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能。護(hù)士人數(shù)與實(shí)際床位數(shù)之比應(yīng)不低

7、于3:1 護(hù)理多重耐藥菌感染或定植患者時(shí)，宜分組進(jìn)行，人員相對固定 患有呼吸道感染、腹瀉等感染性疾病醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)防止直接接觸患者 第15頁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防護(hù)辦法應(yīng)符合WS/T 311要求 ICU應(yīng)配置足量、方便取用個(gè)人防護(hù)用具，如醫(yī)用口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣等 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握防護(hù)用具正確使用方法 應(yīng)保持工作服清潔 進(jìn)人ICU可不更鞋，必要時(shí)可穿鞋套或更換專用鞋 乙肝表面抗體陰性者，上崗前宜注射乙肝疫苗 第16頁患者安置與隔離 標(biāo)準(zhǔn)： 應(yīng)將感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，應(yīng)依據(jù)疾病傳輸路徑（接觸傳輸、飛沫傳輸、空氣傳輸），采取對

8、應(yīng)隔離與預(yù)防辦法。 多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植患者，宜單間隔離。如隔離房間不足，可將同類耐藥菌感染或定植患者集中安置，并設(shè)醒目標(biāo)標(biāo)識 第17頁感染傳輸方式與控制傳輸方式所占百分比 預(yù)防方法直接接觸90% 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防飛沫傳輸（5m）9% 額外預(yù)防空氣傳輸（ 5m）1% 額外預(yù)防第18頁標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防定義： 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對醫(yī)院全部患者和醫(yī)務(wù)人員采取一組預(yù)防感染辦法。包含手衛(wèi)生，依據(jù)預(yù)期可能暴露選取手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，以及安全注射。也包含穿戴適當(dāng)防護(hù)用具處理患者環(huán)境中污染物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者血液、體液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子標(biāo)準(zhǔn)。第19頁

9、額外預(yù)防（1）除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防辦法外，一些病人還應(yīng)執(zhí)行額外預(yù)防辦法： 空氣傳輸（飛沫核5um）（如細(xì)菌性腦膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒）病人住通風(fēng)良好單人病房，或?qū)⒁唤M相同診療或相同風(fēng)險(xiǎn)患者安置在一個(gè)房間， 并保持患者間距離最少1米以上；工作人員距離患者1米內(nèi)戴外科口罩；限制病人在病室內(nèi)活動，假如病人離開病房應(yīng)戴外科口罩。第21頁隔離預(yù)防隔離（isolation） 是采取各種方法、技術(shù)，預(yù)防病原體從患者及攜帶者傳輸給他人辦法。傳染源隔離：是將處于傳染期內(nèi)病人、可疑傳染病人和病原攜帶者同其它病人分開或?qū)魅驹粗糜诓荒軅魅窘o他人條件下稱為隔離。第22頁探視者管理應(yīng)明示探視時(shí)間，限制探視者人數(shù)。 探視者進(jìn)人

10、ICU宜穿專用探視服。探視服專床專用，探視日結(jié)束后清洗消毒 探視者進(jìn)人ICU可不更鞋，必要時(shí)可穿鞋套或更換專用鞋 探視呼吸道感染患者時(shí)，探視者應(yīng)遵照WS/T 311（醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范）要求進(jìn)行防護(hù) 應(yīng)謝絕患有呼吸道感染性疾病探視者 第23頁醫(yī)院感染監(jiān)測 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位組成比、病原微生物等，做好醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)信息統(tǒng)計(jì)。監(jiān)測內(nèi)容與方法應(yīng)遵照WS/T 312（醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范）要求 應(yīng)主動開展目標(biāo)性監(jiān)測，包含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLBSL)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI)、多重耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染患者，應(yīng)采集對應(yīng)標(biāo)本做微生物檢驗(yàn)和藥敏

11、試驗(yàn)。詳細(xì)方法參考WS/T 312要求 第24頁醫(yī)院感染監(jiān)測 早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)，實(shí)施有效干預(yù)辦法，詳細(xì)以下： a）應(yīng)制訂醫(yī)院感染暴發(fā)匯報(bào)制度，醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)相關(guān)部門 b）應(yīng)經(jīng)過搜集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗(yàn)，分析確定可能傳輸路徑，據(jù)此制訂并采取對應(yīng)控制辦法 c）對疑有某種微生物感染聚集性發(fā)生時(shí)，宜做菌種同源性判定，以確定是否暴發(fā)第25頁醫(yī)院感染監(jiān)測 應(yīng)每季度對物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和空氣進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建以及病室環(huán)境消毒方法改變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，采樣方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依照GB 15982 應(yīng)對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總，分析醫(yī)院感染發(fā)病趨

12、勢、相關(guān)危險(xiǎn)原因和防控工作存在問題，及時(shí)采取主動預(yù)防與控制辦法。 宜采取信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測 第26頁器械相關(guān)感染預(yù)防和控制辦法 中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防和控制辦法 a）應(yīng)嚴(yán)格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評定留置導(dǎo)管必要性，盡早拔除導(dǎo)管 b）操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障 c）宜使用有效含量2g/L氯己定-乙醇（70%體積分?jǐn)?shù)）溶液局部擦拭2-3遍進(jìn)行皮膚消毒，作用時(shí)間遵照產(chǎn)品使用說明 d）應(yīng)依據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少導(dǎo)管 第27頁中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防和控制辦法 e）應(yīng)保持穿刺點(diǎn)干燥，親密觀察穿刺部位有沒有感染征象 f）如無感染征象時(shí)，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管；不宜定時(shí)對穿刺點(diǎn)涂

13、抹送微生物檢測 g）當(dāng)懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，如無禁忌，應(yīng)馬上拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測，同時(shí)送靜脈血進(jìn)行微生物檢測 第28頁導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防和控制辦法 應(yīng)嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，每日評定留置導(dǎo)尿管必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管 操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 置管時(shí)間大于3d者，宜連續(xù)夾閉，定時(shí)開放 應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)密閉性，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗 應(yīng)做好導(dǎo)尿管日常維護(hù)，預(yù)防滑脫，保持尿道口及會陰部清潔 第29頁導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防和控制辦法 應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流 長期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，普通導(dǎo)尿管7d-10d更換，特殊類型導(dǎo)尿管按說明書更換 更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同時(shí)更

14、換 采集尿標(biāo)本做微生物檢測時(shí)應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集 第30頁呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防和控制辦法 應(yīng)天天評定呼吸機(jī)及氣管插管必要性，盡早脫機(jī)或拔管 若無禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30-45，并應(yīng)幫助患者翻身拍背及震動排痰應(yīng)使用有消毒作用口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6 h-8 h次在進(jìn)行與氣道相關(guān)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程宜選擇經(jīng)口氣管插管應(yīng)保持氣管切開部位清潔、干燥第31頁呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防和控制辦法 宜使用氣囊上方帶側(cè)腔氣管插管，及時(shí)去除聲門下分泌物 氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方分泌物已被去除 呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無菌水 呼吸機(jī)內(nèi)

15、外管路應(yīng)按照要求方法做好清潔消毒 應(yīng)天天評定鎮(zhèn)靜藥使用必要性，盡早停用 第32頁手術(shù)部位感染預(yù)防與控制辦法 應(yīng)嚴(yán)格掌握患者出人ICU指征，縮短住ICU天數(shù) 應(yīng)符合國家關(guān)于外科手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)要求 第33頁手衛(wèi)生要求應(yīng)配置足夠非手觸式洗手設(shè)施和速干手消毒劑，洗手設(shè)施與床位數(shù)百分比應(yīng)不低于1:2，單間病房應(yīng)每床1套。應(yīng)使用一次性包裝皂液。每床應(yīng)配置速干手消毒劑 干手用具宜使用一次性干手紙巾 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T 313要求 探視者進(jìn)人ICU前后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑消毒雙手 第34頁環(huán)境清潔消毒方法與要求 物體表面清潔消毒 地面應(yīng)天天清潔消毒1-2次 安裝空氣凈化系統(tǒng)ICU，

16、空氣凈化系統(tǒng)出、回風(fēng)口應(yīng)每七天清潔消毒1-2次 呼吸機(jī)及從屬物品消毒第35頁物體表面清潔消毒a) 物體表面應(yīng)保持清潔，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)清潔并消毒；b) 醫(yī)療區(qū)域物體表面應(yīng)天天清潔消毒1-2次，到達(dá)中水平消毒c) 計(jì)算機(jī)鍵盤宜使用鍵盤保護(hù)膜覆蓋，表面天天清潔消毒1-2次第36頁物體表面清潔消毒d) 般性診療器械（如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）宜專床專用 e）普通性診療器械如（聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）如交叉使用應(yīng)一用一消毒 g) 普通患者交叉使用醫(yī)療設(shè)備（如超聲診療儀、除顫儀、心電圖機(jī)等）表面，直接接觸患者部分應(yīng)每位患者使用后馬上清潔消毒，不直接接觸患者

17、部分應(yīng)每七天清潔消毒1-2次；h) 多重耐藥菌感染或定植患者使用醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)專員專用，或一用一消毒 第37頁呼吸機(jī)及從屬物品消毒 a) 呼吸機(jī)外殼及面板應(yīng)天天清潔消毒1-2次b) 呼吸機(jī)外部管路及配件應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，長久使用者應(yīng)每七天更換c) 呼吸機(jī)內(nèi)部管路消毒按照廠家說明書進(jìn)行第38頁床單元清潔與消毒要求 床欄、床旁桌、床頭柜等應(yīng)天天清潔消毒1-2次，到達(dá)中水平消毒 床單、被罩、枕套、床間隔簾應(yīng)保持清潔，定時(shí)更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)隨時(shí)更換枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)保持清潔，預(yù)防體液浸濕污染，定時(shí)更換，如有血液、體液或排泄物等污染， 應(yīng)隨時(shí)更換第39頁便器清洗與消毒要求

18、便盆及尿壺應(yīng)專員專用，天天清洗、消毒。腹瀉患者便盆應(yīng)一用一消毒。有條件醫(yī)院宜使用專用便盆清洗消毒機(jī)處理，一用一消毒。第40頁空氣消毒方法與要求 ICU空氣應(yīng)到達(dá)GB 15982要求。 空氣消毒可采取以下方法之一，并符合對應(yīng)技術(shù)要求 ： a) 醫(yī)療區(qū)域定時(shí)開窗通風(fēng)。 b) 安裝具備空氣凈化消毒裝置集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)。 c) 空氣潔凈技術(shù):應(yīng)做好空氣潔凈設(shè)備維護(hù)與監(jiān)測，保持潔凈設(shè)備有效性。 d) 空氣消毒器：應(yīng)符合消毒管理方法要求。使用者應(yīng)按照產(chǎn) 品說明書正確使用并定時(shí)維護(hù)，確保空氣消毒器消毒效果。 e) 紫外線燈照射消毒：應(yīng)遵照WS/T 367（醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范）要求。 f) 能夠使空氣到達(dá)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)值要求正當(dāng)有效其它空氣消毒產(chǎn)品。第41頁ICU感控一些體會感控就是生命！ICU感控需要全部些人、全部步驟面面俱到，一個(gè)步驟疏忽則前功盡棄！ICU感控最主要是意識，意識決定依從性第42頁病例一女性患者，80歲，主因右下肢血管病變趾端壞死入北京某中醫(yī)院治療，因合并心衰、呼衰入該院I