大腸癌講義修改課件

1、大腸癌講義修改課件大 腸 癌中山大學腫瘤醫(yī)院 結直腸科萬德森講 課 大 綱臨床解剖及生理流行病學病因與預防病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療預后一. 臨 床 解 剖 及 生 理分段及臨床意義生理一. 臨 床 解 剖 及 生 理結腸的動脈血供 右：腸系膜上A. 左：腸系膜下A.結腸的靜脈回流 右：腸系膜上V. 左：腸系膜下V. 門靜脈結腸的動脈供應示意圖結腸的淋巴引流示意圖 臨 床 解 剖 及 生 理腸壁腸旁中間中央結腸的淋巴回流12341143234直腸肛管的動脈血供 直腸上、下A、肛動脈（直腸中A.？）直腸的靜脈回流 齒線上：直腸上V.腸 系膜下V.門V. 齒線下：直腸中、下V.髂內V.此外

2、，直腸的靜脈可通過骶前靜脈叢與椎靜脈系交通。 臨 床 解 剖 及 生 理 三向：上、下、側向直腸肛管的淋巴回流 臨 床 解 剖 及 生 理直腸肛管的淋巴引流示意圖直腸系膜-TME的理論基礎是指盆筋膜臟層所包繞的直腸周圍脂肪結締組織、血管神經及淋巴組織。 二、流行病學（一）大腸癌流行趨勢 全球 中國全球發(fā)病率和死亡率一直在飆升新病例死亡病例197550萬198057.2萬198567.8萬199078.3萬43.7萬199687.5萬50萬200094.5萬49.2萬2002102.3萬52.9萬2008120萬60.9萬全球全球上世紀 80年代2000年發(fā)病數(shù)年均增加3.3%死亡數(shù)年均增加1.

3、3%本世紀2000年2007年發(fā)病數(shù)年均增加3.9%死亡數(shù)年均增加4%全球2008年全球 癌癥發(fā)病 1200萬 死亡 790萬 結直腸癌發(fā)病 120萬 死亡 60.9萬（WHO 2008）全球結直腸癌排第幾位？發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌現(xiàn)患排位：乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌、胃癌 (WHO 2002)全球不同地區(qū)流行趨勢也不同原來低發(fā)區(qū)（非洲、亞洲、拉丁美洲等）： 由低發(fā)趨高發(fā)日本、香港、新加坡、 匈牙利、波蘭、波多黎各、以色列等原來高發(fā)區(qū)（歐洲、北美等）： 繼續(xù)上升英國 穩(wěn)定新西蘭 下降美國全球美 國CRC發(fā)病率與死亡率持續(xù)下降美國近20年來CR

4、C發(fā)病率下降明顯1985年66.3/10萬2006年45.5/10萬1998年2006年下降比率更高男性每年下降 3%女性每年下降 2.2%美國近20年來CRC死亡率下降明顯男性每年下降 3.9%女性每年下降 3.4%2002年2006年死亡率下降更明顯中 國由低發(fā)趨向高發(fā)發(fā)病與死亡節(jié)節(jié)上升8中國CRC發(fā)病有多少？1980年7.98萬1985年9.12萬+14.2%2002年15.1萬+65.6%2005年17.2萬+13.9%中國CRC死亡率節(jié)節(jié)上升19771990-19912004-2005 死亡率（1/10萬）3.544.547.35我國CRC發(fā)病率明顯上升1988-1992（/10萬）

5、1998-2002（/10萬）年均發(fā)病上海男27.140.7 +5%女26.840.4 +5.1%北京男16.124.2 +5%女16.723.3 +4%死亡上海男15.223.3 +5.3%女15.122.2 +4.7%北京男9.412.7 +3.5%女10.411.4 +1%摘自張思維等. 中國腫瘤 2006；15（7）: 430-48.我國不同地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率 位次 城市地區(qū)農村地區(qū)腫瘤名稱 發(fā)病率 1/105 腫瘤名稱 發(fā)病率 1/1051肺癌55.501胃癌49.532結直腸癌34.632食管癌43.33胃癌28.283肺癌38.784乳腺癌25.594肝癌36.95肝癌23.77

6、5結直腸癌14.926食管癌11.876乳腺癌9.877膀胱癌8.197子宮頸癌5.68胰腺癌7.988胰腺癌5.249腎癌7.489腦及神經系統(tǒng)5.1810腦及神經系統(tǒng)7.3410白血病4.3118鼻咽癌3.9314鼻咽癌 4.24全部腫瘤 284.71全部腫瘤249.54(中國2010年腫瘤登記年報)26我國不同地區(qū)惡性腫瘤死亡率 位次城市地區(qū)農村地區(qū)腫瘤名稱死亡率 1/105腫瘤名稱死亡率 1/1051肺癌49.561胃癌37.802肝癌23.352食管癌34.033胃癌20.093肺癌33.584結直腸癌15.984肝癌33.425食管癌9.595結直腸癌8.806胰腺癌8.006胰腺

7、癌4.647乳腺癌5.207腦及神經系統(tǒng)4.098白血病4.148白血病3.769膽囊癌4.079乳腺癌3.1210淋巴瘤4.0110淋巴瘤2.5614 鼻咽癌2.02 11鼻咽癌2.49全部腫瘤173.08全部腫瘤186.73數(shù)據(jù)來源：(中國2010年腫瘤登記年報)全國41個腫瘤登記地區(qū)結直腸癌發(fā)病率與死亡率（2008）發(fā)病率（1/10萬）死亡率（1/10萬）男性33.9315.64女性28.8013.98合計（男、女）31.3914.82摘自鄭榮濤等. 中國腫瘤. 2012;21(1):1-12中國結直腸癌排第幾位？（2008）發(fā)病：肺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、乳腺癌 （男性：肺、胃、肝、

8、結直腸、食管； 女性：乳腺、肺、結直腸、胃、肝）死亡：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結直腸癌 （男性：肺、肝、胃、食管、結直腸； 女性：肺、胃、肝、結直腸、乳腺）摘自鄭榮濤等. 中國腫瘤. 2012;21(1):1-12（二）地域分布差異我國結直腸癌較多發(fā)生在東南沿海，特別是江浙一帶，城市發(fā)病率和死亡率高于農村。根據(jù)我國49個腫瘤登記處2008年結直腸癌資料分析：城市發(fā)病率農村發(fā)病率35.53 / 10萬15.92 / 10萬男 44.81 / 10萬女38.99 / 10萬男16.74 / 10萬女 15.09 / 10萬城市 16.44 / 10萬農村 8.76 / 10萬 死亡率男 17.4

9、7 / 10萬女 15.39 / 10萬男 8.84 / 10萬女 8.67 / 10萬摘自鄭榮濤等. 中國腫瘤. 2012;21(1):1-12（二）地區(qū)分布 有明顯的地域分布差異性 ，我國江浙一帶較高，城市較農村高（三）人群分布 1年齡：4060歲最多 2性別：男：女約1.2：1 3種族：關系不大 我國大腸癌流行病學特征 1男性比女性多； 2發(fā)病年齡比歐美等國家提前1218年； 3直腸癌多見(占50%以上)，歐美國家則以結 腸癌為多見；4合并血吸蟲病較多。 三. 病 因 與 預 防具體病因尚不清楚，與下列因素有關：大腸癌飲食高動物蛋白高脂肪低纖維素遺傳家庭聚集現(xiàn)象FAP惡變HNPCC癌前病

10、變腺瘤潰瘍性結腸炎息肉病其他大便習慣改變吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預測普查、積極治療四. 病理大體分類： 隆起型 潰瘍型 浸潤型隆起型多原發(fā)大腸癌（直腸）隆起型大腸癌（回盲部）潰瘍型大腸癌（橫結腸）浸潤型大腸癌（直腸）浸潤型大腸癌（直腸）FAP組織學分類： 90%以上為腺癌 腺癌（乳頭狀、 管狀） 粘液腺癌 印戒細胞癌 未分化癌 類癌 腺鱗癌 鱗癌病 理擴散途徑： 局部擴散（壁內環(huán)行、縱行擴散，壁外蔓延） 淋巴道擴散： 血道擴散：肝臟最常見 種植轉移（粘膜面、漿膜面）病 理大體類型好發(fā)部位組織學侵襲性預后隆起型右半結腸分化較好較低較好潰瘍型多見低分化惡性度高，淋巴轉移早較差浸潤型乙狀結腸、直腸未

11、分化惡性度高，轉移早最差病 理各種類型大腸癌的臨床病理特性五. 臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征腸刺激癥狀和排便習慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀臨床表現(xiàn)常見癥狀：五大癥狀左、右半結腸癌的臨床特征及成因右半結腸 左半結腸胚胎發(fā)生 中原腸 后原腸解剖學動脈供應腸系膜上動脈 腸系膜下動脈 靜脈回流腸系膜上V 門V右肝 腸系膜下V脾V門V左肝腸腔大小大小內容物稀、糜粥樣 成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質為主 貯存大便、排便病理學以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染 浸潤型

12、（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀 腸梗阻、便血、腸刺激癥狀臨床表現(xiàn)直腸癌的癥狀以便血、排便習慣改變（大便次數(shù)增多、里急后重、肛門墜脹等）和大便變形、變細多見。病情繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)腸梗阻。 臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)：局部侵襲骶部疼痛；穿孔急性腹膜炎、腹部膿腫；壓迫梗阻腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻；肝轉移肝大、黃疸、腹水；肺轉移咳嗽、氣促、血痰；腦轉移昏迷；骨轉移骨痛、跛行等。最后會引起惡液質、全身衰竭。體征：腸腔腫塊；腹塊；貧血；區(qū)域淋巴結腫大；晚期體征。臨床表現(xiàn)六、結直腸癌的診斷程序確診、分期，制定治療方案仍可疑時剖腹探查輔助檢查：鋇劑灌腸，電子腸鏡，B超（腔內）、CT、

13、MRI、病理細胞學實驗室檢查：血常規(guī)，糞潛血試驗、血CEA、血CA19-9體 格 檢 查：肛門指檢！詳細的病史詢問可疑大腸癌患者直腸指檢直腸內有無腫塊腫塊位置（距肛緣距離、在直腸的位置）腫塊大小、形態(tài)、質地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關系（活動度）盆底有無結節(jié)指套有無血染所需物品直腸指檢受檢體位檢查手法檢查指套是否血染直腸癌鋇灌腸：對腫瘤準確定位了解腫瘤局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌乙狀結腸癌輔助檢查結腸鏡：直視下觀察腸道及病灶了解病灶局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌病理組織活檢直腸腔內超聲：可以顯示腸壁5層結構和周圍組織器官了解直腸癌的壁內浸潤深度、毗鄰臟器的受累程度是直腸癌術前T分期的

14、重要手段闌尾炎消化性潰瘍、膽囊炎結腸結核、痢疾痔肛瘺大腸其他惡性腫瘤七. 鑒別診斷*診斷大腸癌時需注意：原發(fā)灶的診斷（部位、病理、臨床分期）并發(fā)癥的診斷（腸梗阻、穿孔等）多原發(fā)大腸癌的診斷八. 分期Dukes分類法TNM分類法（UICC）分期T、N、M的定義 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無法評價 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層a T1 腫瘤侵犯黏膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織 T4a 腫瘤穿透腹膜臟層b T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構b,cTNM分期，NCCN，2011：(第三

15、版) 區(qū)域淋巴結（N） Nx 區(qū)域淋巴結無法評價 N0 無區(qū)域淋巴結轉移 N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結轉移 N1a 有1枚區(qū)域淋巴結轉移 N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移 N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植 （TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結轉移 N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移 N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結轉移 N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移 遠處轉移（M） Mx 遠處轉移無法評價 M0 無遠處轉移 M1 有遠處轉移 M1a 遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結） M1b 遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移 大腸癌的

16、Dukes分類法和TNM分類法分期Dukes 分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageT1, T2N0M0StageAT3N0M0BBT4N0M0StageAT1, T2N1M0CBT3, T4N1M0CAny TN2M0StageAny TAny NM1D九. 治療根治性姑息性減狀性手術術前術中術后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物綜合治療根治性手術基本原則：距離腫瘤至少510厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結一并切除； （en bloc） 全直腸系膜切除（TME）：直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠端切除系膜5cm,腸管2cm）術中防止癌細胞擴散和局部種植;（無瘤原則）在根治癌瘤基礎

17、上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個“最大”原則）擴散途徑 預防措施 靜脈侵入 淋巴侵入 直接浸潤 腔內擴散 種植轉移 早期結扎靜脈 高位結扎動脈及淋巴 腔內注射抗癌藥5-FU 保護腫瘤表面 腸腔阻斷 結腸癌手術治療中預防腫瘤術中擴散的措施右半結腸切除術橫結腸切除術左半結腸切除術乙狀結腸切除術直腸癌Mile術直腸前切除術大腸癌基本術式化 療化療對部分大腸癌有效！適應證：姑息化療：不能手術切除者；手術切除不徹底者輔助化療：期（DukesC）；高危期，亦即T4、分化差、浸潤血管神經、梗阻、穿孔；分期不準確者（如：送檢淋巴結小于12枚）有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結腸和

18、部分直腸切除術者術前CEA升高，術后46周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者化 療腸腔化療術中: 5-FU 30mg/kg體重注入腸腔術后: 第1、2天5-FU 10mg/kg體重靜脈注射術中5-FU腸腔化療示意圖化療方式術前：直腸癌術前放化療術中：腸腔、腹腔、門靜脈術后：輔助性、姑息性化 療常用藥物：FU及其衍生物，草酸鉑（樂沙定,L-OHP） 喜樹堿類（開普拓, CPT-11）、希羅達常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持續(xù)48小時灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向藥物：Avastin(貝伐單抗，V