泌尿外科課件

1、泌尿外科學(xué)進(jìn)展(jnzhn)浙江大學(xué)(zh jin d xu)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 泌尿外科謝立平第一頁，共七十五頁。第十四章 泌尿外科學(xué)進(jìn)展(jnzhn)泌尿系腫瘤前列腺增生泌尿系結(jié)石(jish)泌尿系疾病微創(chuàng)治療第二頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌 前列腺癌是西方國家(guji)男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，居男性癌癥死因的第二位。前列腺癌在我國的發(fā)病率逐年攀升，主要因?yàn)椋?健康檢查的普及(pj)(PSA檢查的應(yīng)用)飲食結(jié)構(gòu)的改變?nèi)丝诶淆g化 第三頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌在我國的發(fā)病率逐年(zhnin)攀升第四頁，共七十五頁。前列腺癌的“PSA”

2、時(shí)代 前列腺特異性抗原(kngyun)（Prostate Specific Antigen，PSA）占據(jù)了前列腺癌診斷標(biāo)記物的核心地位 10 ng/ml 高度懷疑前列腺癌一、泌尿系腫瘤(zhngli)第五頁，共七十五頁。前列腺癌的“PSA”時(shí)代 PSA僅具有器官特異性，而非疾病特異性。在某些良性疾病，如前列腺炎或前列腺增生中，也會出現(xiàn)PSA升高。 PSA的相關(guān)變數(shù)有： PSA密度（PSA density, PSAD） PSA速率（PSA velocity, PSAV） 游離(yul)PSA與總PSA比值 一、泌尿系腫瘤(zhngli)第六頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌的

3、“PSA”時(shí)代(shdi) 與 PSA 篩查PSA篩查已經(jīng)被美國泌尿?qū)W會（AUA）和美國癌癥學(xué)會（ACS）推薦(tujin)。而中國前列腺癌診治指南也推薦對50歲以上有排尿癥狀的男性進(jìn)行PSA的“臨床篩查”。 但關(guān)于是否應(yīng)該推行PSA篩查仍存在不少爭議。第七頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌的“PSA”時(shí)代(shdi) 與 PSA 篩查第八頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌的“PSA”時(shí)代(shdi) 與 PSA 篩查第九頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)其它(qt)前列腺癌診斷的分子標(biāo)記物 人血管舒緩(sh hun)素2（human kal

4、likrein 2, hK2）尿激酶型纖維蛋白溶酶原激活受體（urokinase-type plasminogen activator receptor, uPAR）前列腺特異性膜抗體（prostate-specific membrane antigen, PSMA）早期前列腺癌抗原（early prostate cancer antigen, EPCA）前列腺特異性抗體（prostate-specific antibody）PCA3DD3肌氨酸以TMPRSS2-ERG重組基因 第十頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌的影像學(xué)檢查(jinch) 除傳統(tǒng)的B超和MRI檢查以外，

5、磁共振光譜學(xué)檢查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS)和正電子發(fā)射斷層（positron emission tomography, PET）等檢查手段(shudun)也被應(yīng)用于前列腺癌的診斷。MRS：組織代謝信息+影像解剖定位第十一頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌的治療進(jìn)展 解剖性前列腺根治性切除術(shù)仍是提供最佳(zu ji)腫瘤控制和生活質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)。 第十二頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌的治療(zhlio)進(jìn)展 前列腺癌依賴于雄激素生長的生物學(xué)特性是前列腺癌內(nèi)分泌治療的理論(lln)基礎(chǔ)。目前，前列腺癌內(nèi)分

6、泌治療的常用方法包括： 去勢治療（包括藥物去勢、手術(shù)去勢和應(yīng)用雌激素） 雄激素受體拮抗治療 雄激素完全阻斷（combined androgen blockade, CAB）治療 第十三頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌的治療(zhlio)進(jìn)展 間歇性內(nèi)分泌治療（intermittent hormonal therapy, IHT）是新近提出的內(nèi)分泌治療模式。這曾經(jīng)是一個(gè)前列腺癌內(nèi)分泌治療領(lǐng)域內(nèi)頗具爭議的治療方式。但隨著循證醫(yī)學(xué)研究深入，間歇性內(nèi)分泌治療已經(jīng)得到了肯定(kndng)，并已被列入前列腺癌診治指南，成為前列腺癌內(nèi)分泌治療的重要方案之一。 第十四頁，共七十五頁。一、

7、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌的治療(zhlio)進(jìn)展間歇性內(nèi)分泌治療(zhlio)與持續(xù)性內(nèi)分泌治療(zhlio)之比較（死亡率）第十五頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌的治療(zhlio)進(jìn)展間歇性內(nèi)分泌治療(zhlio)與持續(xù)性內(nèi)分泌治療(zhlio)之比較（疾病無進(jìn)展生存率）第十六頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)前列腺癌的治療(zhlio)進(jìn)展 前列腺癌的放射治療包括外放療（external beam radiotherapy, EBRT）和近距離放射治療（brachytherapy）。 EBRT適應(yīng)征較廣，適用于各期前列腺癌。它可作為早期前列腺癌

8、（T1-2N0M0）的根治性放療，為中期及中度復(fù)發(fā)(f f)危險(xiǎn)的前列腺癌做輔助放療，為晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌做姑息性放療。 三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT） 則為EBRT做了重要的改進(jìn)。 單純的近距離放射治療 的常用粒子有：125碘、103鈀和192銥。 第十七頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)去勢(q sh)抵抗性前列腺癌 晚期前列腺癌經(jīng)持續(xù)內(nèi)分泌治療后（1218個(gè)月）會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、病情惡化，前列腺癌

9、從激素依賴逐漸演變成為激素抵抗，成為去勢抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer, CRPC），這是前列腺癌特異性死亡的主要原因。 CRPC的主要治療方式是化療，且以多西紫杉醇為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療能作為CRPC的一線化療方案。 隨著對CRPC分子機(jī)制研究(ynji)的不斷深入，新的治療策略層出不窮：腫瘤疫苗及免疫治療（如Sipuleucel-T）；抗血管生成；新型雄激素信號通路靶向治療；雄激素受體阻斷；骨靶向治療；內(nèi)皮素拮抗劑；基于核苷酸的靶向治療；酪氨酸激酶抑制劑等等。 第十八頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)膀胱癌 膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)最

10、常見的惡性腫瘤。在世界范圍內(nèi)，膀胱癌居惡性腫瘤的第九位。據(jù)估算( sun)，2008年有386,300例新診斷為膀胱癌的病例，有150,200例死于此病 第十九頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)膀胱癌的病理(bngl)與分級組織類型有- 1. 移行(y xn)細(xì)胞癌 90% 2. 鱗癌 7-8% 3. 腺癌 1-2% 4. 其它分化程度按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、排列、染色、核改變及分裂相等可分為三級生長方式分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌第二十頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)膀胱癌的病理(bngl)與分級表14-2 WHO1973分級和WHO 2004分級比較WHO 197

11、3 分級WHO 2004 分級乳頭狀瘤乳頭狀瘤尿路上皮癌1級，分化良好低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤尿路上皮癌2級，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，低分級尿路上皮癌3級，分化不良乳頭狀尿路上皮癌，高分級第二十一頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)膀胱癌的分期(fn q)與分級 目前主要的分期方法包括美國的Jewett-Strong-Marshall分期法和國際抗癌聯(lián)盟(linmng)（Union International Contre le Cancer, UICC）2002年的TNM分期系統(tǒng)，其中以TNM分期較為常用 第二十二頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli) 根據(jù)膀胱癌浸潤

12、的深度，膀胱癌又可分非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌 (muscle invasive bladder cancer，MIBC)。 其中，MIBC是指T2期以上(yshng)的膀胱癌，而NMIBC包括局限于黏膜 （Ta Tis） 和黏膜下 (T1)膀胱癌，占全部膀胱腫瘤的75%85%。 NMIBC根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、分期、分級和復(fù)發(fā)情況，又可細(xì)分為低危、中危和高危三組。其中低危組是指：單個(gè)腫瘤，TaG1，腫瘤3cm；中危組是指：TaT1，G1G2，多發(fā)，直徑3cm；高危組是指：多中心或者高復(fù)發(fā)，T1G3或

13、Tis。非肌層浸潤性膀胱癌與肌層浸潤性膀胱癌 第二十三頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)膀胱癌的腫瘤(zhngli)標(biāo)記物腫瘤相關(guān)(xinggun)抗原 細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白 凋亡相關(guān)標(biāo)志物 其他 膀胱腫瘤抗原核基質(zhì)蛋白22 透明質(zhì)酸和透明質(zhì)酸酶p53、pRB、p21、p27等 存活素 E-鈣黏素 黏蛋白7 第二十四頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)膀胱癌診斷(zhndun)新技術(shù)熒光(ynggung)膀胱鏡FISH第二十五頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)膀胱癌灌注(gunzh)化療現(xiàn)狀及進(jìn)展 膀胱灌注化療主要應(yīng)用于NMIBC患者經(jīng)尿道切除后預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。針對

14、不同的腫瘤分期、分級及危險(xiǎn)度，可以個(gè)體化制定灌注化療方案 。例如：對于低危的NMIBC，首推徹底的經(jīng)尿道切除（transurethral resection, TUR）與手術(shù)后6h內(nèi)灌注化療；對于中危的NMIBC推薦徹底的TUR加不超過1年的輔助灌注治療(zhlio)；而對于高危的NMIBC推薦徹底的TUR加維持治療至少1年的膀胱灌注治療，必要時(shí)采取根治性膀胱切除及尿流改道。 灌注化療藥物一類是抗癌化療藥物如TT、MMC、ADM、EPI、THP、HCPT和順鉑(CDDP)等，另一類是免疫增強(qiáng)劑如BCG、白細(xì)胞介素-2 (IL-2)、干擾素(IFN)等生物制劑。 第二十六頁，共七十五頁。一、泌尿

15、系腫瘤(zhngli)腎癌 在我國，腎癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)腫瘤的第二位，僅次于膀胱癌。在所有的腎癌患者當(dāng)中，男女比例約為3.5:1，全世界腎癌發(fā)病率每年約增加(zngji)2%，每年死于腎癌的患者約100,000人。中國的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，19982002年間，腎癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。 第二十七頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)腎癌新TNM分期(fn q) 腎癌常用(chn yn)的分期方法有Robson分期和TNM分期，目前國際通用的是TNM分期。截至到2009年，國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）一直沿用2002年腎癌TNM分

16、期法，但在2010年對腎癌的TNM分期作了較大的更新。第二十八頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)腎癌新TNM分期(fn q)第二十九頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)保留(boli)腎單位的腎癌手術(shù) 保留腎單位的腎癌手術(shù)（nephron-sparing surgery, NSS）最早由Czemy于1890年提出。NSS要求在完全切除腎臟(shnzng)腫瘤的前提下，盡可能多得保留正常的腎實(shí)質(zhì)。 絕對適應(yīng)征：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌等 相對適應(yīng)征：腎癌對側(cè)腎臟存在

17、某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等） 第三十頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)保留腎單位(dnwi)的腎癌手術(shù) 一般來說，臨床分期(fn q)為T1a期（腫瘤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。 第三十一頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)腎癌的微創(chuàng)治療(zhlio) 腎癌的微創(chuàng)治療是通過導(dǎo)入能量或冷凍，直接或間接對腫瘤組織進(jìn)行破壞，達(dá)到控制(kngzh)或消除腫瘤的目的。包括：射頻消融（radio-frequency ablation, RFA）高強(qiáng)度聚焦超聲（h

18、igh-intensity focused ultrasound, HIFU）冷凍消融（cryoablation）第三十二頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)腎癌的微創(chuàng)治療(zhlio)腹腔鏡下腎腫瘤冷凍(lngdng)消融第三十三頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)腎癌的靶向治療(zhlio) 所謂的分子靶向治療，是在分子水平上，對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)進(jìn)行特異性干預(yù)(gny)，進(jìn)而殺傷腫瘤細(xì)胞。它能特異性殺傷腫瘤細(xì)胞，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。 腎癌的靶向治療策略包括選擇性的酪氨酸激酶抑制劑或蛋白抗體，以及哺乳動物雷帕霉素靶蛋白

19、 mTOR (mammalian target of rapamycin)抑制劑等。常用的分子靶向治療藥物有索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼等小分子酪氨酸受體激酶抑制劑，貝伐單抗等受體酪氨酸激酶的單克隆抗體，以及替西羅莫司和依維莫司等mTOR的抑制劑。第三十四頁，共七十五頁。一、泌尿系腫瘤(zhngli)腎癌的靶向治療(zhlio)第三十五頁，共七十五頁。二、前列腺增生(zngshng)前列腺增生(zngshng) 良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是中老年男性常見泌尿系統(tǒng)問題。增生的前列腺組織壓迫膀胱出口，引起膀胱儲尿和排尿功能的異常，并且導(dǎo)致結(jié)

20、石、感染、腎功能不全等一系列并發(fā)癥，危害男性的健康。 近年來，隨著人們對自身健康的期望越來越高，BPH也愈加(yji)受到關(guān)注。目前，治療BPH的新藥和新給藥方案不斷得以開發(fā)，新的手術(shù)/非手術(shù)微創(chuàng)治療手段不斷涌現(xiàn)，為臨床BPH的治療提供了許多新的選擇，現(xiàn)將這些進(jìn)展做一簡要介紹。第三十六頁，共七十五頁。二、前列腺增生(zngshng)BPH的藥物(yow)治療進(jìn)展治療BPH最主要的三類(sn li)藥物是：受體阻斷劑5還原酶抑制劑植物類藥物受體阻斷劑：坦索羅辛（tamsulosin），西羅多辛（silodosin）5還原酶抑制劑：非那雄胺（finasteride） ，度他雄胺（dutasteri

21、de）植物類藥物：愛活尿通（eviprostat） 第三十七頁，共七十五頁。二、前列腺增生(zngshng)BPH的微創(chuàng)治療(zhlio) 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）治療前列腺增生已有70余年的歷史，雖然技術(shù)十分成熟，但仍存在一定的并發(fā)癥，如出血、膀胱穿孔、電切綜合征、術(shù)后尿路刺激(cj)癥狀等。近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的日趨成熟和各種新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，良性前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)有了新的發(fā)展，手術(shù)的安全性特別是高齡高?；颊叩陌踩杂辛嗣黠@提高。第三十八頁，共七十五頁。二、前列腺增生(zngshng)BPH的微創(chuàng)治療(zhli

22、o) 經(jīng)尿道非激光治療 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (TURP) 經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù) 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù) (TUIP) 經(jīng)尿道前列腺汽化(qhu)電切術(shù) (TUVP) 經(jīng)尿道激光治療 (HoLEP, PVP, ILC) 微創(chuàng)手術(shù)方式經(jīng)尿道針刺消融（TUNA）經(jīng)尿道微波熱療（TUMT）高能聚焦超聲（HIFU）冷凍治療（Cryo）第三十九頁，共七十五頁。二、前列腺增生(zngshng)經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化術(shù)（transurethral plasmakentic vaporization of prostate, TUPKVP） TUPKVP的特點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面(fngmin)：采用低溫

23、切割且熱穿透不深，有限減少對周圍組織的損傷及術(shù)后尿路刺激癥狀；切割時(shí)采用生理鹽水沖洗，基本可以避免電切綜合征的發(fā)生；雙極回路機(jī)制，電流無需通過患者身體，提高了手術(shù)安全性；汽化切除時(shí)產(chǎn)生0.51.0mm的凝固層，有效止血，使術(shù)野清晰。 BPH的微創(chuàng)治療(zhlio)第四十頁，共七十五頁。二、前列腺增生(zngshng)經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù) (TUVP) TUVP是一項(xiàng)將傳統(tǒng)高頻電刀與新型汽化電極相結(jié)合的腔內(nèi)前列腺切除技術(shù)。TUVP使用的鏟狀電極兼有汽化電極和切割電極的優(yōu)點(diǎn)，既能快速切割去除增生的前列腺組織，縮短(sudun)手術(shù)時(shí)間，又能使前列腺組織快速汽化、凝固、封閉血管，達(dá)到止血的目的，并

24、使切除面產(chǎn)生23mm的蛋白凝固層，有效減少沖洗液的吸收。 BPH的微創(chuàng)治療(zhlio)第四十一頁，共七十五頁。二、前列腺增生(zngshng)BPH的微創(chuàng)治療(zhlio)經(jīng)尿道(niodo)激光治療第四十二頁，共七十五頁。二、前列腺增生(zngshng)BPH的微創(chuàng)治療(zhlio) 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）治療前列腺增生已有70余年的歷史，雖然技術(shù)十分成熟，但仍存在一定(ydng)的并發(fā)癥，如出血、膀胱穿孔、電切綜合征、術(shù)后尿路刺激癥狀等。近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的日趨成熟和各種新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，良性前列腺增生的微

25、創(chuàng)手術(shù)有了新的發(fā)展，手術(shù)的安全性特別是高齡高?；颊叩陌踩杂辛嗣黠@提高。第四十三頁，共七十五頁。二、前列腺增生(zngshng)BPH的微創(chuàng)治療(zhlio) 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）治療前列腺增生已有70余年的歷史，雖然技術(shù)十分成熟，但仍存在一定的并發(fā)癥，如出血(ch xi)、膀胱穿孔、電切綜合征、術(shù)后尿路刺激癥狀等。近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的日趨成熟和各種新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，良性前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)有了新的發(fā)展，手術(shù)的安全性特別是高齡高?；颊叩陌踩杂辛嗣黠@提高。第四十四頁，共七十五頁。二、前列腺增生(zngshng)

26、BPH的微創(chuàng)治療 微創(chuàng)手術(shù)(shush)方式TUNA TUMT第四十五頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)各種( zhn)形態(tài)的泌尿系結(jié)石第四十六頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)泌尿系統(tǒng)結(jié)石（urolithiasis） 上尿路（腎盂、輸尿管）結(jié)石 下尿路（膀胱、尿道）結(jié)石 尿石癥發(fā)病率逐漸升高，并呈現(xiàn)兩個(gè)特點(diǎn): 1.上尿路結(jié)石比例升高 2.女性(nxng)患者增多第四十七頁，共七十五頁。泌尿系結(jié)石(jish)的診斷（1）泌尿系統(tǒng)超聲 是診斷上尿路結(jié)石特別是腎絞痛的首選方法。但是(dnsh)，B超對中下段輸尿管結(jié)石仍有一定的漏診率。 三、泌尿系結(jié)石(jish) 發(fā)現(xiàn)2mm以上的結(jié)

27、石； 了解上尿路積水?dāng)U張的程度； 估計(jì)腎功能的受損程度；第四十八頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)泌尿系結(jié)石(jish)的診斷（2）腹部X線平片+靜脈腎盂造影（KUB+IVP） 多數(shù)含鈣結(jié)石能在平片上顯示，稱為陽性結(jié)石(一水草酸鈣結(jié)石、磷酸鎂銨結(jié)石); 少數(shù)可以透過X光的結(jié)石稱為陰性結(jié)石(胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石)。（3）CT尿路造影（CTurography,CTU） 對泌尿系統(tǒng)CT成像的原始結(jié)果進(jìn)行三維重建，獲得一個(gè)立體影像的成像技術(shù)。 特點(diǎn)： 分辨率高 多角度旋轉(zhuǎn)第四十九頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)泌尿系結(jié)石的診斷（4）核磁共振水成像技術(shù)（MRU） 利用人體滯留液體具有長

28、T2值這一特性(txng)，多角度多層面地顯示整個(gè)尿路系統(tǒng)。 特點(diǎn)：無創(chuàng)傷 無放射性 適合有造影劑過敏或腎功能衰竭的患者第五十頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)泌尿系結(jié)石的診斷（4）核磁共振水成像技術(shù)（MRU） 利用人體滯留液體具有長T2值這一特性，多角度多層面地顯示(xinsh)整個(gè)尿路系統(tǒng)。 特點(diǎn)：無創(chuàng)傷 無放射性 適合有造影劑過敏或腎功能衰竭的患者第五十一頁，共七十五頁。超聲 平片 IVP三、泌尿系結(jié)石(jish)泌尿系結(jié)石(jish)的診斷第五十二頁，共七十五頁。 上圖：CTU 右圖：MRU三、泌尿系結(jié)石(jish)泌尿系結(jié)石(jish)的診斷第五十三頁，共七十五頁。三、泌尿系

29、結(jié)石(jish)尿石癥的治療（1）體外沖擊波碎石 （extra-corporal shock wave lithotripsy ESWL） ESWL最適合用于治療直徑小于2cm腎盂結(jié)石(jish) 優(yōu)化沖擊波能量和沖擊次數(shù)、聯(lián)合使用坦索羅辛等藥物可以提高碎石成功率及降低并發(fā)癥的產(chǎn)生。第五十四頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)尿石癥的治療(zhlio) 體外沖擊波碎石第五十五頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)尿石癥的治療（2）腔道泌尿外科技術(shù)(endourology) 利用內(nèi)窺鏡經(jīng)尿道、經(jīng)腹腔/腹膜后間隙對泌尿生殖系統(tǒng)疾病進(jìn)行診治，具有創(chuàng)傷痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。 腔內(nèi)手術(shù)取代

30、傳統(tǒng)開放手術(shù)成為(chngwi)尿石癥的主要治療模式。膀胱(png gung)鏡輸尿管鏡腎鏡腹腔鏡第五十六頁，共七十五頁。 三、泌尿系結(jié)石(jish)尿石癥的治療 (2.1)輸尿管鏡（ureteroscopy，URS） URS是經(jīng)尿道(niodo)利用超聲、液電、激光和氣壓彈道等能量進(jìn)行碎石，結(jié)合抓鉗、套石籃進(jìn)行取石的技術(shù)。工作系統(tǒng)大體由熒屏攝像系統(tǒng)、內(nèi)鏡系統(tǒng)、液壓灌注系統(tǒng)、碎石系統(tǒng)和操作附件組成。 軟式輸尿管具有操作方便、視野開闊、更容易到達(dá)腎盞的優(yōu)勢,適合處理小于3cm或體積小于1200mm3的上尿路結(jié)石。第五十七頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)尿石癥的治療(zhlio)輸尿管鏡

31、取石及碎石(su sh)第五十八頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)尿石癥的治療（2.2）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) （percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 在體表通過建立腎造瘺口借助內(nèi)腔鏡進(jìn)行碎石取石的腔道泌尿外科技術(shù)。 PCNL適于治療絕大多數(shù)上尿路結(jié)石(jish)，特別是較大(2cm)較復(fù)雜的結(jié)石。 指南建議PCNL作為鹿角形結(jié)石的首選治療第五十九頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)尿石癥的治療(zhlio)（2.2）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 手術(shù)須在B超、X線或CT的引導(dǎo)下建立通道完成。碎石方式有氣壓彈道、超聲和激光三種(sn zhn)。通道較大的標(biāo)準(zhǔn)腎鏡具有視野

32、好，易操作的優(yōu)勢；小通道的微創(chuàng)腎鏡具有創(chuàng)傷小，出血少的優(yōu)點(diǎn)。第六十頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)尿石癥的治療(zhlio)（2.2）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)PCNL第六十一頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)尿石癥的治療(zhlio)（2.2）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)近年來推出的無管化PCNL（tubeless PCNL）很大程度(chngd)上減輕了患者術(shù)后的不適感。第六十二頁，共七十五頁。三、泌尿系結(jié)石(jish)尿石癥的治療(zhlio)（3）腹腔鏡手術(shù)（laparoscopic surgery） 主要作為上述治療(zhlio)失敗后的選擇，適合腎外型腎盂結(jié)石、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石和復(fù)雜的輸尿管

33、結(jié)石的治療(zhlio)。第六十三頁，共七十五頁。四、泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)(jsh)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù) 微創(chuàng)不僅是“切口(qi ku)小、恢復(fù)快”,更是內(nèi)穩(wěn)態(tài)、應(yīng)激、免疫、麻醉、心理等多方面的獲益第六十四頁，共七十五頁。四、泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)(jsh)腔道泌尿外科學(xué)技術(shù)(endourology) 借助內(nèi)鏡和微創(chuàng)手術(shù)器械在以往不可觸及的人體(rnt)臟器、腔道內(nèi)進(jìn)行操作的技術(shù)，是外科醫(yī)生的眼、手功能的延伸。經(jīng)尿道手術(shù)(shush)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)第六十五頁，共七十五頁。四、泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)(jsh)腔道泌尿外科學(xué)技術(shù)(endourology) 經(jīng)尿道(niodo)手術(shù) 經(jīng)尿道前列腺手術(shù) 較常見的技術(shù)有：經(jīng)尿

34、道前列腺電切術(shù)（TURP），汽化電切術(shù)（TUVP）、等離子雙極電切術(shù)、前列腺切開術(shù)（TUIP）、射頻針消融術(shù)（TUNA） 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt） 通過膀胱鏡操作通道，用高頻電流電極燒灼膀胱腫瘤的一種技術(shù)。 TURBt的理論基礎(chǔ)是絕大多數(shù)膀胱癌為非肌層浸潤型移行細(xì)胞(xbo)癌，侵犯深度不超過粘膜下層第六十六頁，共七十五頁。四、泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)(jsh)腹腔鏡手術(shù)（laparoscopic surgery） 腹腔鏡技術(shù)是指以氣體充盈體腔結(jié)構(gòu)，通過體表小切口建立(jinl)通道置入手術(shù)器械進(jìn)行切開、止血、縫合、分離等操作，完成外科手術(shù)的技術(shù)。 腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)可以治療包括腎上腺、腎臟、輸尿管、膀胱和前列腺在內(nèi)的絕大部分泌尿外科疾病，其中腹膜后腔鏡