一例腦出血患者抗感染病例分析課件

1、一例腦出血患者抗感染病例分析一例腦出血患者抗感染病例分析Contents12病例簡(jiǎn)介 藥學(xué)監(jiān)護(hù)（有效性和安全性） Contents12病例簡(jiǎn)介 藥學(xué)監(jiān)護(hù)（有效性和安全性） 抗生素方面 機(jī)體方面 脂溶性 高低 腦膜炎 有無(wú) 離解率 低高 細(xì)菌性無(wú) 蛋白結(jié)合率 高低 重輕 分子結(jié)構(gòu) 簡(jiǎn)復(fù) 血濃度 高低 分子量 小大 血/CSF 大小 pH梯度 抗生素通過(guò)BBB的因素 抗生素方面 機(jī)體方面正常腦膜 抗生素不能通過(guò)BBB腦膜炎 細(xì)菌酸性代謝產(chǎn)物 CSF pH(7.3) 血/CSF pH梯度 抗生素CSF正常腦膜 抗生素不能通過(guò)BBB腦膜有無(wú)炎癥均能很好透過(guò)腦膜有炎癥時(shí)能很好透過(guò)腦膜炎癥時(shí)很少透過(guò)不透過(guò)

2、磺胺異惡唑青霉素頭孢孟多多粘菌素B磺胺嘧啶氨芐西林頭孢西丁多粘菌素E復(fù)方新諾明羧芐西林四環(huán)素桿菌肽氯霉素替卡西林林可霉素 甲硝唑頭孢噻肟紅霉素 異煙肼氨曲南慶大霉素 乙硫異煙肼頭孢他啶妥布霉素 環(huán)絲胺酸頭孢三嗪阿米卡星氟孢嘧啶利福平奈替米星培氟沙星乙胺丁醇兩性霉素B環(huán)丙沙星苯唑西林頭孢哌酮表 抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類腦膜有無(wú)炎癥均能很好透過(guò)腦膜有炎癥時(shí)能很好透過(guò)腦膜炎癥時(shí)很少病例簡(jiǎn)介解除或防止腦疝降低顱內(nèi)高壓解除急性梗阻性腦積水 患者男性，57歲，5小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，言語(yǔ)不清，進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，無(wú)發(fā)熱，無(wú)呼吸困難，遂急送我院急診科，行

3、頭部CT檢查，診斷“左側(cè)基底節(jié)腦出血”。經(jīng)我科會(huì)診后收入重癥監(jiān)護(hù)。既往有高血壓病史，腦干出血未留后遺癥，高齡、體弱；腦疝晚期嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病手術(shù)治療禁忌癥病例簡(jiǎn)介解除或防止降低顱內(nèi)解除急性 患者男性，57歲，入院后行止血，降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療，并于4.23日行腰椎置管引流。4.24日晨患者突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，急查頭部CT，示血腫量較前增加，急診手術(shù)行左側(cè)丘腦及左側(cè)側(cè)腦室血腫清除術(shù)。4.27日晚，患者拔完腰椎置管后出現(xiàn)高熱39，狀態(tài)明顯較前差，查體：血壓150/90mmHg，心率140次/分，血氧90，昏迷，左側(cè)瞳孔6，右側(cè)正常，對(duì)光反射消失，刺痛睜眼、定位。急行腰椎穿刺術(shù)，壓力

4、200mmH2O,膿性腦脊液，腦脊液白細(xì)胞達(dá)36000/mm3，紅細(xì)胞100/mm3；葡萄糖定量試驗(yàn)1.11mmol/L，腦脊液氯測(cè)定：111.6mmol/L，腦脊液蛋白測(cè)定2.04g/L?？紤]患者顱內(nèi)感染，更換抗菌藥物為萬(wàn)古霉素和美羅培南聯(lián)合抗感染治療，并同時(shí)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。入院后行止血，降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療，并于4.23日行檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱報(bào)告時(shí)間檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)本腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-4-28 16:08:5836000腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-4-29 15:36:4110000腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-4 19:35:

5、19720000腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-6 12:06:466400腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-6 19:38:497100腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-7 19:27:0612800腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-8 21:24:0410000腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-9 20:40:4119200腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-12 16:07:3528000腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-14 18:04:431120腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC201

6、4-5-15 10:12:0618腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-16 12:47:4255腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-17 12:49:3815腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-18 19:08:14150腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-19 13:24:0870腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-20 12:48:205腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-21 15:47:340腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-22 20:10:041腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-24

7、 12:07:530腦脊液換用美羅培南1g q8h聯(lián)合萬(wàn)古霉素500mg q12h萬(wàn)古霉素1000mg q12h檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱報(bào)告時(shí)間檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)本腦脊液白細(xì)胞 CSF-WB4月30日加用替加環(huán)素，5月1日停萬(wàn)古霉素4月30日加用替加環(huán)素，5月1日停萬(wàn)古霉素5月10日停用美羅培南，換用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉6g q12h檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱報(bào)告時(shí)間檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)本腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-4 19:35:19720000腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-6 12:06:466400腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-6 19:38:497100腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-

8、WBC2014-5-7 19:27:0612800腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-8 21:24:0410000腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-9 20:40:4119200腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-12 16:07:3528000腦脊液5月10日停用美羅培南，檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱報(bào)告時(shí)間檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)本腦脊5月19日頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g q12h5月21日停替加環(huán)素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉?檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱報(bào)告時(shí)間檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)本腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-15 10:12:0618腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-16 12:47

9、:4255腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-17 12:49:3815腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-18 19:08:14150腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-19 13:24:0870腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-20 12:48:205腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-21 15:47:340腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-22 20:10:041腦脊液腦脊液白細(xì)胞 CSF-WBC2014-5-24 12:07:530腦脊液5月19日頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g q12h檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱報(bào)告時(shí)用藥分析：頭

10、孢曲松是一種半合成的三代頭孢菌素，對(duì)一內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性。由于大量臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物，產(chǎn)酶的耐藥菌不斷出現(xiàn)，產(chǎn)酶量及種類也不斷增多，從而導(dǎo)致了頭孢曲松的療效下降。同時(shí)有文獻(xiàn)研究表明，頭孢曲松鈉單劑對(duì)絕大多數(shù)臨床分離的G+、G-菌的體外抗菌活性較差1。但對(duì)于神經(jīng)外科涉及的大部分一類切口的頭顱手術(shù)由于涉及到重要臟器，會(huì)選擇抗菌藥物預(yù)防感染，其中頭孢曲松由于其穿透性較好，能夠抵達(dá)顱內(nèi)血藥濃度較快、較高，故成為神經(jīng)外科術(shù)前預(yù)防用藥的選擇。該患者術(shù)后第五天腰穿結(jié)果回報(bào)腦脊液常規(guī)及生化均出現(xiàn)異常，繼續(xù)使用頭孢曲松抗感染，同時(shí)送檢腦脊液，待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整藥物。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：抗感染治療的同時(shí)及時(shí)送檢

11、，一旦有藥敏回報(bào)，立即根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥；患者顱內(nèi)感染的同時(shí)，需要注意其他部位的異常，如避免出現(xiàn)嗆咳、誤吸，加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防墜積性肺炎的發(fā)生。1張守釵，陳蘇婉，王曉娟等，4種配比的頭孢曲松他唑巴坦的體外抗菌活性J。華西藥學(xué)雜志，2008，23(2)：143-146.監(jiān)護(hù)要點(diǎn)二：抗感染監(jiān)護(hù)用藥分析：監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：抗感染治療的同時(shí)及時(shí)送檢，一旦有藥敏回報(bào)常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌藥物特點(diǎn)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET細(xì)菌耐藥顯示，目前

12、國(guó)內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感株的抗菌活性強(qiáng)但近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國(guó))的耐藥率在50以上氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染目前我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率超過(guò)50多粘菌素類臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用2011年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)草案常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌藥物特點(diǎn)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治用藥分析： 鮑曼不動(dòng)桿菌攜帶有多種耐藥基因，對(duì)多種抗生素產(chǎn)生不同程度的耐藥2。對(duì)于多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的治療目前臨床上多采用大劑量頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合四環(huán)素類。 既往研究顯示，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有特殊作用，與其他-內(nèi)酰胺類藥物不同，它直接作用于細(xì)菌PBP2，同時(shí)還抑制多種內(nèi)酰胺酶。此外四環(huán)素類又能針對(duì)產(chǎn)該酶的菌，同時(shí)還能提高藥物的通透性。 2陸文香. ICU 鮑曼不