新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用課件

1、新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用新生兒呼吸窘迫綜合癥肺泡表面活性物質(zhì)應(yīng)用新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒呼吸窘迫綜合癥（RDS）又稱肺透明膜病，是由肺表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致，以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重的臨床綜合癥。多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病越高。新生兒呼吸窘迫綜合癥（RDS）又稱肺透明膜病，是由肺表面活性RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡 (wks)發(fā)病率 (%)248028703225365胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡 (wks)發(fā)病率 (%)胎齡愈小PS生理PS由肺泡II型上皮細(xì)胞分泌二棕櫚酰卵磷脂（DPPC）為主要物質(zhì)表

2、面活性物質(zhì)蛋白（SP）PS于孕1820周產(chǎn)生，3536周達(dá)肺成熟水平PS覆蓋在肺泡表面，降低表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，保持功能殘氣量穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出PS生理PS由肺泡II型上皮細(xì)胞分泌肺表面活性物質(zhì)成分產(chǎn)生作用脂類85%90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周開始產(chǎn)生，緩慢增加，3536周迅速增加S含量較恒定，只在2830周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CS

3、P-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%肺表面活性物質(zhì)成分產(chǎn)生作用脂類磷脂酰膽堿(lecithin,窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn) 肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣 V/Q PaO2 嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒窒息早產(chǎn) 肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫臨床表現(xiàn)癥狀生后6h出現(xiàn)呼吸窘

4、迫1、呼吸急促（60次/分）2、呼氣呻吟3、呼吸窘迫進(jìn)行性加重嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為呼吸表淺、節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛臨床表現(xiàn)癥狀體 征鼻扇發(fā)紺：氧合不足(提示：動(dòng)脈血中還原血紅蛋白50gL)吸氣性三凹征胸廓扁平（吸氣時(shí)肺泡萎陷）呼吸音減弱、細(xì)濕啰音體 征鼻扇病程進(jìn)展2、3天病情最重 3天后病情明顯好轉(zhuǎn) 3天后PS的合成和分泌自然增加 恢復(fù)期可能會(huì)有動(dòng)脈導(dǎo)管開放（約30%）病程進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無(wú)泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中

5、L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒胸片X線改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過(guò)度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDS胸片X線改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度兩肺呈普遍性透過(guò)度降低，可見彌X線檢查X線檢查通常分為四級(jí)： 級(jí) 全肺呈細(xì)小顆粒網(wǎng)狀陰影，心影清楚，

6、支氣管充氣征不明顯 級(jí) 全肺可見較大密集的顆粒網(wǎng)狀陰影，透明度減弱，兩側(cè)膈肌 位置抬高，位于第7后肋以上，支氣管充氣征 X線檢查X線檢查通常分為四級(jí)： 級(jí) 全肺透亮度喪失，呈毛玻璃樣，橫膈及心界部分模糊，支氣管充氣征明顯 級(jí) 肺野全部一致性密度增高，完全變白，呈所謂“白肺”，心影看不清，支氣管充氣征不明顯 級(jí) 全肺透亮度喪失，呈毛玻璃樣，橫膈及心界部分模糊，支氣雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影雙肺呈普遍性透過(guò)度降低肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征白肺白肺肺毛玻璃樣改變兩肺普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影肺毛玻璃樣改變兩

7、肺普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失鑒別診斷濕肺感染性肺炎B組鏈球菌肺炎膈疝胎糞吸入綜合征鑒別診斷濕肺濕肺 TTN多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見毛發(fā)線；一般2448小時(shí)后癥狀緩解消失；濕肺 TT

8、N多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低濕肺胸片生后2小時(shí)見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時(shí)后以上改變消失肺野正常濕肺胸片生后2小時(shí)見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時(shí)后以上改新生兒感染性肺炎（1）宮內(nèi)感染性肺炎： 感染途徑：病原體經(jīng)血行通過(guò)胎盤感染胎兒； 病原體：病毒（風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒）； 細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯菌、李斯特菌）； 原蟲（弓形蟲）或支原體?！静∫颉啃律鷥焊腥拘苑窝祝?）宮內(nèi)感染性肺炎： 感染途徑：【病因】（2）分娩過(guò)程中感染性肺炎： 感染途徑：胎兒吸入已被污染的羊水（孕母產(chǎn)道內(nèi)病原體上行感染羊膜）病原體：細(xì)菌（大腸桿菌、肺炎鏈球菌、克雷伯菌、李斯 特菌

9、和B組溶血性鏈球菌）；病毒、支原體?！静∫颉浚?）分娩過(guò)程中感染性肺炎：【病因】（3）產(chǎn)后感染性肺炎 感染途徑： 呼吸道途徑：與呼吸道感染患者接觸； 血行感染：常為敗血癥的一部分； 醫(yī)源性途徑：吸痰器、霧化器等. 病原體： 金黃色葡萄球菌、大腸桿菌多見；機(jī)會(huì)致病菌（克雷伯菌、假單胞菌、表皮葡萄球菌、枸櫞酸桿菌等）病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒多見）；沙眼衣原體、解脲脲支原體、念珠菌?！静∫颉浚?）產(chǎn)后感染性肺炎 【臨床表現(xiàn)】（1）宮內(nèi)感染性肺炎多在生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，常有窒息史，復(fù)蘇后可有氣促、呻吟、呼吸困難，體溫不穩(wěn)定，反應(yīng)差。肺部聽診呼吸音可為粗糙、減低或聞及濕啰音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心

10、力衰竭、DIC、休克或持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。周圍血象白細(xì)胞大多正常，也可減少或增加。X線胸片常顯示為間質(zhì)性肺炎改變?！九R床表現(xiàn)】（1）宮內(nèi)感染性肺炎【臨床表現(xiàn)】（2）分娩過(guò)程中感染性肺炎 一般在出生數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病,生后立即進(jìn)行胃液涂片找白細(xì)胞和病原體，或取血標(biāo)本、氣管分泌物等進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和對(duì)流免疫電泳等檢測(cè)有助于病原學(xué)診斷。【臨床表現(xiàn)】（2）分娩過(guò)程中感染性肺炎 （3）產(chǎn)后感染性肺炎生后5-7天發(fā)??；表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、氣促、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、吐沫、三凹征等；肺部體征早期常不明顯，病程中可出現(xiàn)雙肺細(xì)濕啰音或哮鳴音；X線檢查可見點(diǎn)、斑片狀陰影。是新生兒常見疾病，也是引起新生兒死亡的重要病因。（3）

11、產(chǎn)后感染性肺炎是新生兒常見疾病，也是引起新生兒死亡的重新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用B組鏈球菌肺炎B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低；病程與RDS不同。B組鏈球菌肺炎B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分膈疝 陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺。腹部凹陷，患側(cè)呼吸音減弱或消失，可聞及腸鳴音；X線胸片可見充氣的腸曲或胃泡影及肺不

12、張，縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝 陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺。腹部凹陷，患側(cè)呼吸音減弱或消失，膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位胎糞吸入綜合征是指胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸人混有胎糞的羊水，導(dǎo)致呼吸道和肺泡機(jī)械性阻塞和化學(xué)性炎癥，生后出現(xiàn)以呼吸窘迫為主，同時(shí)伴有其他臟器受損的一組綜合征，多見于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒。胎糞吸入綜合征是指胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸人混有胎糞的羊水，導(dǎo)致呼【臨床表現(xiàn)】（1）羊水中混有胎糞是診斷 MAS的先決條件 分娩時(shí)可見羊水混胎糞； 患兒皮膚、臍窩和指、趾甲床留有胎糞痕跡； 口、鼻腔吸引物中含有胎糞； 氣管內(nèi)吸引物中可見胎

13、糞可確診【臨床表現(xiàn)】（1）羊水中混有胎糞是診斷 MAS的先決條（2）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促（60次分）、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)，少數(shù)患兒也可出現(xiàn)呼氣性呻吟。 早期兩肺有鼾音或粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音。如呼吸窘迫突然加重和一側(cè)呼吸音明顯減弱，應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸。 X線：有節(jié)段性或小葉肺不張，也可僅有彌漫性浸潤(rùn)影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等。（2）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促（60次分）、發(fā)治療治療目的保證通氣及換氣功能，等待自身PS產(chǎn)生治療治療目的治療治療一般治療保溫 置于暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫36.5；監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)獗ＷC液體和營(yíng)養(yǎng)

14、供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐增加到120150ml/（d），并補(bǔ)充電解質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)一般治療保溫 新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用PDA的治療PDA的治療氧療指征吸入空氣時(shí)， PaO250mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） 90%方式鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧監(jiān)測(cè)FiO2目標(biāo)維持PaO25070mmHg和TcSO290%95%氧療指征新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用新

15、生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用第二部分肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用第二部分PS使用指針28周的早產(chǎn)兒應(yīng)預(yù)防性使用PS28-32周若具備RDS 3個(gè)以上高危因素者應(yīng)預(yù)防性使用PS生前未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或使用劑量不出生時(shí)窒息 出生時(shí)需要?dú)夤懿骞苣赣H患糖尿病 多胎妊娠剖宮產(chǎn) 男性家族易感性PS使用指針28周的早產(chǎn)兒應(yīng)預(yù)防性使用PS準(zhǔn)備復(fù)蘇囊或呼吸機(jī)負(fù)壓吸引器氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管內(nèi)導(dǎo)管（或5#頭皮針）注射器準(zhǔn)備復(fù)蘇囊或呼吸機(jī)使用前檢查藥品外觀有無(wú)變色每支加2ml注射用水，將藥品復(fù)溫到室溫，輕輕振蕩，按劑量抽吸于5ml注射器內(nèi)，經(jīng)一次性針頭

16、前接下5頭皮靜脈細(xì)針管部分連接，經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)，插入深度剛到氣管下口為宜?？倓┝糠?次，按平臥，右側(cè)臥，左側(cè)臥，半臥位順序注入，注入速度不要太快，以免藥液?jiǎn)艹龌蚨氯麣獾?，每次給藥間隔加壓給氧（4060次/分），給藥操作由2名醫(yī)務(wù)人員合作完成。注藥過(guò)程中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)患兒呼吸循環(huán)情況，給藥后4小時(shí)內(nèi)盡可能不要吸痰。 使用前檢查藥品外觀有無(wú)變色每支加2ml注射用水，將藥品復(fù)溫到新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運(yùn)用治療時(shí)機(jī)早期給藥是治療成敗的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，立即給藥，不要等到X線出現(xiàn)典型的RDS改變。(摘自實(shí)用新生兒學(xué)，人民衛(wèi)生出版

17、社，2019年7月第4版，P397)治療時(shí)機(jī)早期給藥是治療成敗的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，立劑量每種PS研制者各有推薦劑量，且各不相同，一般每次100200mg/Kg，也有報(bào)道首劑用200mg/Kg，需用100mg/Kg，也有用50100mg/Kg。珂立蘇70mg/Kg。(摘自實(shí)用新生兒學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2019年7月第4版，P397)劑量每種PS研制者各有推薦劑量，且各不相同，一般每次100給藥次數(shù)早年報(bào)道僅給1次，但療效不理想，現(xiàn)主張按需給藥，如呼吸機(jī)參數(shù)FiO20.5或MAP0.78kPa(8cmH2O),應(yīng)重復(fù)給藥。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，多數(shù)病例需給2-3次，間隔時(shí)間10-12小時(shí)。(摘自實(shí)用新生兒學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2019年7月第4版，P397)少數(shù)嚴(yán)重病例需給4次，但4次給藥后病情仍未能改善，不必再給藥，給藥間隔時(shí)間10-12小時(shí)。（摘自新生兒機(jī)械通氣治療學(xué),人民衛(wèi)生出版社,2019年3月第1版,P338.)給藥次數(shù)早年報(bào)道僅給1次，但療效不理想，現(xiàn)主張按需給藥，如呼給藥方法PS有2種劑型，需冷凍