中國腫瘤整合診治指南(CACA)-肝癌部分(2022)要點

1、中國腫瘤整合診治指南（）肝癌部分（）要點據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，年全球肝癌新發(fā)病例約例，中國約占。在我國肝癌列第位常見惡性腫瘤及第位腫瘤致死病因。肝癌，亦指“原發(fā)性肝癌”主要包括肝細胞癌和肝膽管細胞等多個不同病理類型。本指南中的肝癌亦是指“肝細胞癌”。我國肝癌患者多以乙肝病毒感染肝硬化為背景，就診時大多數(shù)為中晚期（），表現(xiàn)為肝內(nèi)腫瘤負荷大，合并門脈癌栓概率大，肝功能較差等，就診時就失去根治性治療手術切除機會，與歐美等發(fā)達國家肝癌人群具有較大差異。中國抗癌協(xié)會理事長樊代明院士倡導，中國抗癌協(xié)會組織全國腫瘤醫(yī)學領域?qū)＜?，共同參與編寫中國腫瘤整合診治指南（）的背景下，經(jīng)中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會組織業(yè)內(nèi)

2、專家，以國家衛(wèi)生健康委員會原發(fā)性肝癌診療指南（年版）為藍本，按照“防篩診治康”的結(jié)構完成了本指南的編寫，內(nèi)容涉及肝癌的流行病學、篩查、影像學檢查、病理學評估，以及外科治療、介入治療、系統(tǒng)性藥物治療、放療和中醫(yī)藥治療等多學科整合治療手段，兼顧全程康復管理。流行病學概述我國是肝癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)病率高達萬人（男性萬人，女性萬人），僅次于肺癌、胃癌、乳腺癌，居第位；死亡率約為萬人，占全部惡性腫瘤死亡的，僅次于肺癌居第位。防肝癌的病因與預防肝癌的病因根據(jù)現(xiàn)有資料，肝炎病毒、黃曲霉毒素和飲用水污染是肝癌發(fā)生的三大相關因素。肝炎病毒、肝硬化肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒（）和丙型肝炎病毒（）與肝癌的關系為人們關

3、注，大量的臨床和實驗室研究發(fā)現(xiàn)和與肝癌的關系甚為密切。肝炎病毒通過引起急慢性肝炎、肝硬化，并在此基礎上，受其他促癌因素的協(xié)同作用下，最后導致肝癌的發(fā)生。黃曲霉毒素飲用水污染飲酒因素遺傳因素其他因素各因素間相互協(xié)同作用肝癌的預防一級預防具有中國特色的在肝癌高發(fā)區(qū)實施“管水、管糧、防肝炎”七字方針以及稍加補充的“防治肝炎、管糧防霉、適量補硒、改良飲水”的一級預防措施已初見成效。控制肝炎病毒（）預防感染：（）預防感染：（）抗病毒治療：降低黃曲霉毒素（）暴露水平其他預防措施二級預防二級預防也就是“三早”預防，其任務是落實“三早”（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）措施，以阻止或減緩疾病的發(fā)展，恢復健康。三

4、級預防三級預防是指對肝癌患者采取最佳的治療措施，以求提高肝癌患者的生存率、改善生活質(zhì)量等。主要遵循“積極、綜合、特異”的原則?！胺e極”如對不能根治切除的大肝癌予以非切除治療，待其縮小后再實施根治性切除，復發(fā)性肝癌的再切除，再栓塞治療等。綜合是指多種治療方法的同或序貫應用，如手術、栓塞化療、放療、生物免疫治療和中醫(yī)中藥治療的聯(lián)合應用。特異是指對于不同臨床特征的肝癌患者，采取不同的治療方法，以期達到最好的效果。篩篩查及遺傳學肝癌的篩查對肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是提高肝癌療效的關鍵。高危人群的定義在我國，肝癌高危人群主要包括：具有乙肝和或丙型病毒性肝炎、過

5、度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、各種原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡歲的男性風險更大。篩查方法早期肝癌可通過：人群普查；高危人群的篩查與隨訪；健康體檢等途徑發(fā)現(xiàn)。其方法是采用甲胎蛋白（）和影像學相結(jié)合的定期檢查，推薦每個月次，用于篩查的影像學檢查以超聲為主，必要時可用計算機斷層掃描（）或磁共振成像（）。診肝癌的診斷臨床表現(xiàn)肝癌起病隱匿，早期肝癌常沒有明顯的癥狀，而中晚期肝癌臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，例如僅表現(xiàn)為腹脹、消化不良等消化系統(tǒng)癥狀，容易被忽略或者誤診，對于肝癌高危人群要警惕肝癌的可能。臨床期肝癌常見的臨床表現(xiàn)主要有：右上腹疼痛，消化道癥狀如腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等

6、，上腹部包塊，發(fā)熱，乏力和消瘦，晚期常出現(xiàn)黃疸、腹水和下肢水腫等癥狀。疾病史和家族史體格檢查實驗室檢查（）血常規(guī)：（）出血凝血檢查：（）小便常規(guī)：（）糞便隱血試驗：（）病毒性肝炎標志物試驗：（）生化常規(guī)：（）：腫瘤標志物是目前肝癌診斷和復發(fā)監(jiān)測中最有效且最簡便常用的血清腫瘤標志物。在的診斷上，血清的診斷特異性僅次于病理檢查，是目前最好的早期診斷指標，并且能夠反映病情變化和治療效果。確立診斷：臨床認為，持續(xù)個月或持續(xù)個月，無活動性肝病的證據(jù)，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可做出肝癌的診斷。早期診斷：因為由肝癌細胞產(chǎn)生，因此，當體內(nèi)僅有少量癌變細胞時，即可升高。判斷療效、判斷復發(fā)：估計預后：其他標志

7、物：目前尚缺乏敏感性和特異性優(yōu)于的其他腫瘤標志物，聯(lián)合應用對陰性肝癌的診斷有一定的參考價值。影像學檢查超聲檢查（）超聲顯像具有便捷、實時、無創(chuàng)和無放射輻射等優(yōu)勢，是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。和動態(tài)增強和多參數(shù)掃描是肝臟超聲和或血清篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影（）是一種微創(chuàng)性檢查，采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進行檢查。核醫(yī)學影像學檢查單光子發(fā)射計算機體層成像（）：已逐漸替代成為核醫(yī)學單光子顯像的主流設備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進行局部融合影像檢查，可以同時獲得病灶部位的和診斷圖像，診斷準確性得以顯著提高。：一次檢查可以同時獲得疾病解剖

8、與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度。穿刺活檢肝癌的病理學診斷肝癌的臨床診斷標準及路線圖有或感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔個月進行次超聲顯像及血清檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑結(jié)節(jié)，多參數(shù)、動態(tài)增強、超聲造影或肝細胞特異性對比劑增強項檢查中至少有項顯示動脈期病灶明顯強化、門脈期和或延遲期肝內(nèi)病灶強化低于肝實質(zhì)即“快進快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑結(jié)節(jié)，則上述種影像學檢查中只要有項典型的肝癌特征，即可以臨床診斷為肝癌。有或感染，或有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑結(jié)節(jié)，若上述種影像學檢查中無或只有項檢查有典型的肝癌特征，可以進行肝病灶穿刺活檢或每個月的影像學檢查

9、隨訪并結(jié)合血清水平以明確診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑的結(jié)節(jié)，上述種影像學檢查無典型的肝癌特征，則需進行肝病灶穿刺活檢以明確診斷。有或感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清升高，特別是持續(xù)升高，應進行影像學檢查以明確肝癌診斷；若上述種影像學檢查中只要有項檢查有典型的肝癌特征，即可以臨床診斷為肝癌；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤的前提下，應密切隨訪血清水平以及每隔個月進行次影像學復查。分期結(jié)合中國的具體國情及實踐積累，依據(jù)患者一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況，建立中國肝癌分期（），包括：期、期、期、期、期、期、期，具體分期方案描述見圖。治肝癌的治療肝癌治

10、療領域的特點是多學科參與、多種治療方法共存，常見治療方法包括肝切除術、肝移植術、消融治療、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等多種手段，針對不同分期的肝癌患者選擇合理的治療方法可以使療效最大化。肝癌的外科治療肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術和肝移植術。肝移植術局部消融治療盡管外科手術被認為是肝癌根治性治療的首選治療方式，但由于大多數(shù)患者合并不同程度的肝硬化，部分患者不能耐受手術治療。目前已經(jīng)廣泛應用的消融治療，具有對肝功能影響少、創(chuàng)傷小、療效確切的特點，在一些早期肝癌患者中可以獲得與手術切除相似的療效。經(jīng)導管動脈化療栓塞（）是肝癌常用的非手術治療方法。肝動脈置管持續(xù)化療灌注（）是一種動脈內(nèi)灌注化療的介入治療方式，我國學者按照研究方案，提出了以奧沙利鉑為主的方案，改進了灌注治療的方式。放射治療放射治療分為外放射治療和內(nèi)放射治療。外放射治療是利用放療設備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射。內(nèi)放射治療是利用放射性核素，經(jīng)機體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療或稱之為全身性治療，主要指抗腫瘤治療，包括分子靶向藥物治療、免疫治療、化學治療和中醫(yī)中藥治療等；另外還包括了針對肝癌基礎疾病的治療，如抗病毒治療、保肝利膽和支持對癥治療等。康全程康復管理隨訪作為一種常見的惡性腫瘤，肝癌具有易于復發(fā)轉(zhuǎn)移的生物學特性，常常需要反復治