社區(qū)獲得性肺炎抗生素合理應(yīng)用(講課用)課件

1、社區(qū)獲得性肺炎抗生素合理應(yīng)用(講課用)社區(qū)獲得性肺炎抗生素合理應(yīng)用(講課用)瓦塔和蒸汽機(jī)美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)委員會第一任主席 Dr. Walsh McDermott20世紀(jì)抗菌藥物的誕生如同18世紀(jì)瓦塔發(fā)明蒸汽機(jī)一樣，意義重大Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2019;52(S5):S397S428.瓦塔和蒸汽機(jī)美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)委員會第一任主席 Dr. 應(yīng)用抗菌藥物能夠降低患者死亡率Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clini

2、cal Infectious Diseases 2019;52(S5):S397S428.應(yīng)用抗菌藥物能夠顯著降低患者死亡率，最高可達(dá)75%應(yīng)用抗菌藥物能夠降低患者死亡率Infectious Dise抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生，導(dǎo)致惡性循環(huán)隨著耐藥性不斷產(chǎn)生和廣泛傳播，醫(yī)生很多時候被迫選擇碳青霉烯類藥物作為這類細(xì)菌感染的治療選擇第三代頭孢菌素大量使用勢必導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBL，特別是腸桿菌科)細(xì)菌的出現(xiàn).最終，不合理使用抗菌藥物帶來的后果形成惡性循環(huán).馬小軍。中國醫(yī)學(xué)論壇報。2019.4.14抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生抗菌藥物不合理使用

3、導(dǎo)致耐藥Enterococcus faecium(屎腸球菌) Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鮑曼不動桿菌) Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌) Enterobacter species(腸桿菌) 在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE(“逃亡”)”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因Enterococcus faecium(屎腸球菌) StPena et al. Antimocrob Agents Chemother.2019;42:53

4、-8頭孢菌素用量與產(chǎn)ESBL菌株的產(chǎn)生具有密切的相關(guān)性Pena et al. Antimocrob Agents 亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性高 Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2019;46:2920-2925.亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性高 Lepper P多重耐藥菌（MDR）感染顯著增加患者死亡率患者百分比(%)Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2019;54(9):3717-22一項回顧性隊列研究，評估MDR銅綠假單胞菌菌血癥患者對

5、臨床預(yù)后的影響P=0.003PMIC藥物濃度高于MIC的時間和AUCMIC主要參數(shù)AUC/MIC 主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC) 24小時用藥時曲線下面積(AUC24)與最小抑菌濃度(MIC)的比值. Cmax/MIC 24小時用藥時曲線下面積(AUC24)與最小抑菌濃度(MIC)的比值 汪復(fù)主編。實用抗感染治療學(xué)。2019年版。常用抗菌藥物根據(jù)PK/PD分類時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活時間依賴性抗菌藥物汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)。2019版Dominguez Mc et al. J Antimicrob Chemother.2019;47(4):391每68h給藥1次，盡量延長血

6、藥濃度超過MIC的時間使24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時間(TMIC) 至少達(dá)到40-50%血清藥物濃度為MIC值的4-5倍時，殺菌作用即處于飽和狀態(tài)增加劑量不能改善療效血液濃度(mg/L)11002412時間(h)MICT MIC亞MIC濃度 PAE 時間依賴性抗菌藥物汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)。2019版每6時間依賴性抗菌藥物使用原則該類藥物的使用原則是縮短用藥間隔時間，每次足量，多次給藥才能達(dá)到有效殺死細(xì)菌，減少耐藥性產(chǎn)生汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)。2019版梁建敏。醫(yī)學(xué)信息.2009;22(2):7-9如：克林霉素和頭孢菌素類每日1次的給藥方法明顯不符合該類藥物的藥代動力學(xué)規(guī)律，不符合

7、用藥原則時間依賴性抗菌藥物使用原則該類藥物的使用原則是縮短用藥間隔時濃度依賴性抗菌藥物使用原則該類藥物呈濃度依賴性，且具有明顯的抗生素后效應(yīng)(PAE)，其體內(nèi)細(xì)菌清除率和臨床有效率與AUC/MIC24小時用藥時曲線下面積(AUC24)與最小抑菌濃度(MIC) 的比值、Cmax/MIC血藥濃度峰值(Cmax)與MIC的比值 呈正相關(guān)血液濃度(mg/L)11002412Cmax/MICAUC/MICMICT MIC亞MIC濃度 PAE Cmax/MIC比率達(dá)8-10時細(xì)菌清除率可達(dá)90%以上王睿等。臨床抗感染藥物治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2019年第一版。 多次給藥血清濃度不會低于前次給藥的峰峰濃度

8、該類藥物的藥效動力學(xué)特征決定了較大劑量較少的給藥次數(shù)是最佳的給藥方法濃度依賴性抗菌藥物使用原則該類藥物呈濃度依賴性，且具有明顯的根據(jù)氟喹諾酮類藥物的PK/PD特征，理想的給藥方案是每日劑量單次給藥，以達(dá)到最高的血漿Cmax血藥濃度峰值和AUC0-24 24小時用藥時曲線下面積莫西沙星一天一次，給藥方便，確保療效目前國內(nèi)左氧氟沙星采用400mg/日的劑量對肺炎鏈球菌及G-桿菌均不能獲得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，且易導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性增殖和流行IDSA美國感染性疾病協(xié)會(2019版)CAP社區(qū)獲得性肺炎將左氧氟沙星劑量提升至750mg，仍作為治療CAP的一線藥物之一Mandel

9、l LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2019;44:S27-44根據(jù)氟喹諾酮類藥物的PK/PD特征，理想的給藥方案是每日劑量莫西沙星對左氧耐藥菌株仍然有效左氧氟沙星以parC為首要靶點，篩選出parC突變菌株莫西沙星以gyrA為首要靶點，同時作用于gyrA和parC parC突變株對拜復(fù)樂MIC99（99%的菌株被抑制的MIC）濃度影響不大*王睿等。臨床抗感染藥物治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2019年第一版。 * parC是接種于左氧氟沙星瓊脂中，突變窗篩選出。parC菌株對左氧氟沙星的MIC99高達(dá)1.7。對左氧氟沙星的耐藥性增加。然而，對莫西沙星

10、的MIC99值差異不大，故拜復(fù)樂仍對耐左氧氟沙星的parC菌株保持敏感。莫西沙星對耐左氧氟沙星的parC突變菌株仍然有效莫西沙星對左氧耐藥菌株仍然有效左氧氟沙星以parC為首要靶點臨床療效安全性抗菌作用抗菌藥物病原體患者感染耐藥性抵抗力123合理應(yīng)用抗菌藥物需關(guān)注的藥理基礎(chǔ)理論了解抗菌藥物特點合理選擇抗菌藥物抗菌作用PK/PD參考指南推薦，拜復(fù)樂治療CAP有絕對優(yōu)勢兼顧特殊人群用藥安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)特性抗菌藥物三角理論楊帆。中國急救醫(yī)學(xué)。2019年第8期第673頁-676頁。臨床療效安全性抗菌作用抗菌病原體患者感染耐藥性抵抗力123合權(quán)威指南的意義由多學(xué)科專家基于循證醫(yī)學(xué)原則共同制定充分考慮病原體

11、構(gòu)成與耐藥性變遷各類抗菌藥物藥效學(xué)、藥動學(xué)和安全性差異衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)減緩耐藥上升趨勢、保留后備藥物經(jīng)常更新彌補(bǔ)藥品說明書適應(yīng)癥的時間、立場、比較對象局限性權(quán)威指南的意義由多學(xué)科專家基于循證醫(yī)學(xué)原則共同制定經(jīng)驗性治療選擇最強(qiáng)效藥物能減少耐藥；選藥抗菌譜應(yīng)針對社區(qū)呼吸道感染的常見病原菌，耐藥菌株和非典型病原體，而很少影響正常菌群；抗生素選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r；PK/PD是選擇藥物的重要參數(shù)，以使藥物迅速殺菌，優(yōu)化治療結(jié)果；合理的抗菌治療應(yīng)防止耐藥率的增加或新出現(xiàn)耐藥呼吸道感染適當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗治療遵循以下原則：Infect Dise Special Report 2019.6.20-21經(jīng)驗性治療選擇最強(qiáng)

12、效藥物能減少耐藥；呼吸道感染適當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗社區(qū)呼吸道感染患者，指南主要推薦-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、呼吸喹諾酮類我國社區(qū)呼吸道感染常用抗菌藥物種類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2019;29(10):651-655.社區(qū)呼吸道感染患者，指南主要推薦-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨CAP概述社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎威脅人類健康的感染性疾病之一，引起臨床廣泛關(guān)注 CAP概述社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感中國CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果2019.12-2019.11我國社區(qū)

13、獲得性肺炎患者病原體檢測結(jié)果1N=126 N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2019;29(l):3-8.陽性率(%)一項自2019年2019年我國7個城市12個研究中心，對665例CAP患者病原體監(jiān)測結(jié)果，其中610例同時進(jìn)行 細(xì)菌與非典型病原體檢測; 195例細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者中有62例合并非典型病原體感染中國CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果2019.12-2019.11我國中國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的發(fā)展趨勢耐藥率(%)N=214N=564N=410王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2019年3月第27卷第3期，155-160中國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的發(fā)展趨勢耐藥率(%)N=

14、214N臨床診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性啰音WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上14項中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷 臨床診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重氟喹諾酮在各國CAP指南中的地位始終如一 入住ICU的患者：基礎(chǔ)治療方案同住院患者；如懷疑患者存在銅綠假單胞菌感染時，應(yīng)選用具有抗銅綠假單胞菌

15、抗菌活性的藥物 ，如環(huán)丙沙星IDSA:美國感染性疾病協(xié)會氟喹諾酮在各國CAP指南中的地位始終如一 入住ICU的患者拜復(fù)樂廣泛覆蓋CAP常見致病菌通常臨床有效或敏感菌超過60；缺乏臨床試驗或3060敏感菌；臨床無效或敏感菌少于30Gllbert DN 主編，熱病2019年第37版.65-70頁拜復(fù)樂廣泛覆蓋CAP常見致病菌通常臨床有效或敏感菌超過6拜復(fù)樂有效減少耐藥菌株的產(chǎn)生 耐藥率(%)張秀珍等.中國感染與化療雜志.2019;7(3):164-168 PSSP：青霉素敏感肺炎鏈球菌 PISP：青霉素中介肺炎鏈球菌 PRSP：青霉素耐藥肺炎鏈球菌 拜復(fù)樂有效減少耐藥菌株的產(chǎn)生 耐藥率(%)張秀珍

16、等.中國感拜復(fù)樂治療CAP療效卓越 臨床有效率百分比(%)241/258239/280P=0.004Finch R et al. Antimicrob Agents Chemother. 2019;46:1746-54 一項隨機(jī)、雙盲、對照性臨床研究，評價口服莫西沙星與口服阿莫西林單用、口服克拉霉素單用或兩者聯(lián)合使用治療628例CAP患者的療效及安全性的結(jié)果拜復(fù)樂治療CAP療效卓越 臨床有效率百分比(%)241/2指南推薦拜復(fù)樂初始治療CAP全面覆蓋CAP常見致病菌減少耐藥菌株產(chǎn)生的抗菌藥臨床療效卓越指南推薦拜復(fù)樂初始治療CAP臨床療效安全性抗菌作用抗菌藥物病原體患者感染耐藥性抵抗力123合理

17、應(yīng)用抗菌藥物需關(guān)注的藥理基礎(chǔ)理論了解抗菌藥物特點合理選擇抗菌藥物抗菌作用PK/PD參考說明書適應(yīng)癥及指南推薦兼顧特殊人群用藥安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)特性抗菌藥物三角理論楊帆。中國急救醫(yī)學(xué)。2019年第8期第673頁-676頁。臨床療效安全性抗菌作用抗菌病原體患者感染耐藥性抵抗力123合汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2019年第1版各類抗菌藥物對特殊人群用藥的影響(1)汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2019年第1汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2019年第1版各類抗菌藥物對特殊人群用藥的影響(2)汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2019年第1部分

18、品種對兒童、老年人、肝腎功能損害患者存在不良影響，需要調(diào)整劑量-內(nèi)酰胺類考慮用藥安全性，避免不合理使用大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類氟喹諾酮類對于輕中度腎功能不全患者使用無需調(diào)整劑量，但肝功能不全患者在使用過程中需要調(diào)整劑量具有腎毒性，腎功能減退患者以及兒童等均需要調(diào)整給藥劑量左氧氟沙星腎功能減退患者在使用過程中需要調(diào)整給藥劑量，莫西沙星對于輕中度肝功能損傷以及腎功能減退患者均不需要調(diào)整劑量部分品種對兒童、老年人、肝腎功能損害患者存在不良影響，需要調(diào)CAP常用抗菌藥物DDD用量（限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析2019年WHO抗菌藥物DDD值CAP常用抗菌藥物DDD用量（限定日劑量（defined d莫西沙星治療CAP可縮短住院時間，降低治療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源 Steven Simoens et al. Expe