團隊診療模式在臨床醫(yī)學教學的探索

1、團隊診療模式在臨床醫(yī)學教學的探索【摘要】目前我國惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，惡性腫瘤診療 形式嚴峻，雖然新的診療手段層出不窮，新的診療指南不斷被發(fā)表推 廣，但在腫瘤整體治療過程中依然缺乏規(guī)范性、個體性及綜合性。隨 著現(xiàn)代醫(yī)學的開展，惡性腫瘤的治療進入個體化、規(guī)范化、綜合化治 療時代，多學科團隊診療(multidisciplinaryteam, MDT)模式已成為 惡性腫瘤綜合治療的標準模式，培養(yǎng)一批高素質、綜合能力強的腫瘤 學外科專業(yè)人才顯得尤為緊迫。本文從MDT診療實踐出發(fā)，闡述MDT 模式在臨床教學中延伸應用的具體方式及意義，通過MDT教學培養(yǎng) 醫(yī)學生以患者為中心的規(guī)范化、個體化、綜合

2、化診療理念，提升醫(yī)學 生的臨床診療思維和診療能力?！娟P鍵詞】多學科團隊診療模式教學；胃腸腫瘤；臨床教學1MDT的歷史與開展國外對MDT診療模式的定義為“能夠獨立為特定患者提供診治意見 的不同專業(yè)領域的專家，在特定時間(可在同一地點，或通過視頻或 會議形式)，針對某種疾病開展臨床討論會議，共同討論該患者 的診治策略”。MDT診療模式是多學科專家組協(xié)作的綜合治療模 式，這一概念起源于歐美國家。1988年，英國國民醫(yī)療服務體系開 展了乳腺癌篩查運動，1995年英格蘭和威爾士的首席醫(yī)學專家 Caiman和Hine發(fā)表了著名的Calman-HineReport,報告指出與接受單 個外科醫(yī)師治療的乳腺癌患

3、者相比，接受多學科醫(yī)師診療決策的乳腺 癌患者生存期更長。該報告直接促進了癌癥診療模式向MDT診療模 式轉變。英國、澳大利亞等國家將MDT診療模式作為癌癥診療的基 本策略，并規(guī)定了 MDT診療模式的基本原那么，如對團隊的構成細節(jié) 做出要求：其成員應包括外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、病理學家、腫瘤內 科醫(yī)師、臨床護理專家和多學科小組協(xié)調員，每個團隊要有一個指定 的首席臨床醫(yī)生負責，定期開會討論所有新病例并制定轉診和治療方 案2,4。2001年，英國開始推行國家癌癥診療同行評審計劃，促進 MDT診療規(guī)范化開展。2002年，英國90%的結直腸癌患者接受了 MDT 診療。胃腸腫瘤的MDT診療模式是一種革新，更是

4、一種開展趨勢。美國國家綜合癌癥網絡(NationalComprehensiveCancerNetwork, NCCN) 胃癌臨床實踐指南早年即提出胃癌診療需多學科協(xié)作完成，其專家組 在2011版中更是鼓勵參與診療胃癌患者的各學科協(xié)作制定診療決策 。我國原衛(wèi)生部公布的結直腸癌診療規(guī)范(2010版)推薦對于 局部復查結直腸癌患者進行“多學科協(xié)作”管理刀。首都醫(yī)科大學附 屬北京友誼醫(yī)院普外科早在10多年前就積極參與國內外學術會議所 舉辦的各種腫瘤MDT討論會，成功舉辦了屢次北京市外科專家協(xié)作 組的胃腸腫瘤MDT會議,于2016年正式成立了首都醫(yī)科大學附屬北 京友誼醫(yī)院胃腸腫瘤MDT專家組，并制定了相

5、應的MDT討論會規(guī)章 制度。MDT團隊組成包括核心成員與擴展成員兩局部。本院胃腸腫 瘤MDT專家組核心成員主要包括胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內科、 消化內科、影像科、介入科及病理科醫(yī)師，核心成員應出席每次MDT 會議，對于特定疑難病例，增加擴展成員如臨床檢驗科、臨床營養(yǎng)科 等科室參與?；仡櫛驹洪_展的各種胃腸腫瘤MDT討論會，目前已對 30余例胃癌、結直腸癌患者開展了多學科綜合治療，并取得了較好 的治療效果。2MDT在胃腸腫瘤規(guī)范化治療中的作用2014年我國惡性腫瘤發(fā)病率中，胃癌和結直腸癌分別高居第二位和 第三位1。胃癌和結直腸癌診療形式嚴峻，尤其是結直腸癌肝轉移的 治療8,9。15%25%結直腸

6、癌患者在確診時即有肝轉移，結直腸癌 原發(fā)灶根治術后15%25%患者出現(xiàn)肝轉移，絕大多數(shù)（80%90%） 肝轉移灶初始無法根治性切除；35%胃癌患者在就診時即合并遠處轉 移，4%14%為肝轉移，故而胃癌和結直腸癌在臨床診療中最具復雜 性和挑戰(zhàn)性10-12。惡性腫瘤的治療已經進入了規(guī)范化、個體化的綜 合治療時代。目前胃癌、結直腸癌的治療手段主要有手術治療、化療、 靶向治療、介入治療、放射治療、射頻消融以及生物免疫治療等13,14, 也不斷有新興的技術手段在臨床中嶄露頭角，如質子束、重離子放射 治療等15。面對如此多的診療手段，為患者選擇最正確的治療方法是 臨床醫(yī)師面臨的難題。對此，MDT診療模式在

7、胃腸腫瘤治療方面具 有天然優(yōu)越性，是胃腸腫瘤進行規(guī)范化綜合治療的前提和基礎，通過 多學科團隊協(xié)作方式，以患者為中心，對腫瘤做出更精確的分期，更 合理地安排轉化治療和手術治療時間，以減少治療方法混亂和治療時 間延誤，提高患者的生活質量7。3以往教學方法的缺乏以授課為導向(lecture-basedlearning, LBL)教學、以案例為導向 (case-basedlearning , CBL )教學、以問題為導向 (problem-basedlearning, PBL)教學等教學模式相繼被運用到臨床教 學實踐過程中，強調以學生為中心，將臨床實踐中的實際問題與基礎 理論相結合，教師充當引導和答疑

8、的角色，激發(fā)學生自主探索答案的 興趣，主動查閱資料、討論解決方案，在培養(yǎng)學生獨立思考能力方面 有一定優(yōu)越性。在臨床實踐中，帶教老師多為某一?？漆t(yī)師，從惡性 腫瘤綜合治療、全身治療的角度看，對于腫瘤性疾病教學，?？茙Ы?老師防止不了?？埔曇暗木窒扌?，所培養(yǎng)的醫(yī)學生大多存在因學科局 限性導致的“先天缺乏”。許多住院醫(yī)師乃至年輕的醫(yī)學專業(yè)人員， 在腫瘤診療過程中存在臨床思維局限、分析和處理問題片面等問題, 不符合現(xiàn)代醫(yī)學精準治療的要求。4MDT在實習醫(yī)生培養(yǎng)中的運用MDT在胃癌、結直腸癌治療中的重要意義主要表達在提高診斷分期 的準確性、制定規(guī)范化的綜合治療方案及患者隨訪等方面。將MDT 診療過程與臨

9、床教學過程相結合，能突破?？茙Ы汤蠋熃虒W的局限性, 加強醫(yī)學生對惡性腫瘤知識系統(tǒng)化、層次化認知過程，在MDT團隊 實習的醫(yī)學生可直接參加腫瘤患者MDT討論決策過程，就最關心的 問題直接與各學科專家交流。本院MDT臨床教學的一般流程如下： 帶教老師帶著學生收集患者診療信息，指導醫(yī)學生與患者交流的技 巧，進行病史采集和體格檢查，歸納和整理患者資料，根據患者病史 及體格檢查情況，模擬扮演首診臨床醫(yī)師角色，給出初步診斷信息及 需完善的各種必要檢查檢驗工程;帶教老師帶著學生觀看患者CT、 MRK PET-CT等影像學資料，指導學生學習影像學診斷知識要點，根 據影像學表現(xiàn)提出腫瘤分期，同時根據病例診療實際

10、情況提出相關問 題；帶教老師安排醫(yī)學生就最關心的臨床問題查閱相關資料和專著, 并與帶教醫(yī)師討論交流；醫(yī)學生根據患者的實際情況制定初步治療 計劃，制作幻燈片，表述該治療計劃的理論依據，并在MDT專家討 論會上匯報；MDT多學科專家在對病例進行討論時，醫(yī)學生負責 記錄各專家發(fā)言意見，并向MDT專家匯報其擬定的治療方案及依據， MDT專家為醫(yī)學生答疑并講授相關知識；專家挑選典型病例，醫(yī) 學生參與這些病例的術前評估、手術前談話、手術直播和講解（包括 外科手術、介入治療、射頻消融等）及術后管理等醫(yī)療環(huán)節(jié)，使醫(yī)學 生逐步建立起系統(tǒng)的腫瘤性疾病診治思維，在臨床實踐的過程中感受 醫(yī)學人文精神，學會溝通技巧、患

11、者術前術后管理以及醫(yī)學倫理學等 知識；帶教老師指導醫(yī)學生對出院患者進行定期隨訪和健康知識宣教，追蹤患者治療效果；醫(yī)學生完成所參與病例診療后進行書面總結，書寫病例討論記錄。5MDT在腫瘤教學中的前景和展望MDT教學模式是MDT診療模式在臨床教學上的拓展，打破了目前臨 床教學中?？评蠋熃虒W的先天局限性，醫(yī)學生臨床學習內容不再固定 于單一?？浦R，而是可以在短時間內跨多個?？茖W習，不同的?？?老師對同一疾病進行全方位、多領域的講解，幫助醫(yī)學生逐步建立多 學科綜合治療知識體系，同時醫(yī)學生也可根據個人興趣在某一?？品?向深入學習，防止雜而不清、博而不純的情況。MDT教學模式下， 醫(yī)學生通過扮演主診醫(yī)師的角色全程參與、追蹤管理同一腫瘤疾病患 者，培養(yǎng)保護病患的責任心，同時充分發(fā)散臨床思維，不斷提高挖掘 醫(yī)學知識和探索解決臨床問題的能力。每位醫(yī)學生都以解決患者現(xiàn)實 的臨床問題為首要任務，極大增加了醫(yī)學生的學習興趣，提高了自主 學習和團隊協(xié)作能力。M