護理查房-呼衰課件

1、護理查房 呼吸衰竭 干部病房二科 宗媛內(nèi)容 01.臨床資料既往史陽性體征輔助檢查病情變化 02.疾病簡析定義病因分類臨床表現(xiàn)治療原則 03.護理診斷 措施評價臨床資料 護理疾病簡析臨床資料患者方辛，男，79歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20余年，再發(fā)伴發(fā)熱4天”入院?；颊?5年因急性支氣管炎住院治療，此后長期出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘癥狀，每年秋冬季好發(fā)，病情反復(fù)，遷延不愈，后確診為慢性支氣管炎，肺氣腫?；颊?001年出現(xiàn)兩側(cè)肺大皰合并感染，后肺大皰破裂形成氣胸，1年左右氣胸吸收緩解。此后患者長期自服沐舒坦、順爾寧等藥物控制癥狀。本次著涼后，咳、痰、喘癥狀加重入院。既往患者有40余年胃潰瘍、十二指

2、腸潰瘍病史，于70年行胃大部分切除術(shù)。有腰椎間盤突出病史40余年，于68年行手術(shù)治療。91年因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。有吸煙史30余年，現(xiàn)已戒煙。入院查體：體溫36.6，脈搏123次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。陽性體征：頸靜脈怒張，桶狀胸。心電圖檢查示：竇性心動過速，肺型p波。CT檢查示：慢性支氣管炎、肺氣腫；左側(cè)胸腔少量包裹性積液。疾病簡析定義：呼吸衰竭是各種原因引起肺臟功能嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積，氧分壓低于7.8Kpa(60mmHg)和/或二氧化碳分壓高于6.67Kpa(50mmHg)而產(chǎn)生的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病因：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。荷虾粑?/p>

3、梗阻，如感染、變態(tài)反應(yīng)、支氣管哮喘等； 肺組織病變，如肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、彌 漫性肺間質(zhì)纖維化等； 肺血管病變，如肺血管栓塞癥、脂肪栓塞等； 胸廓病變，見于胸廓畸形、外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、張力性 氣胸、大量胸腔積液等。（2）神經(jīng)肌肉疾?。阂娪谀X血管病變、腦炎、腦外傷、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌 無力等。（3）中毒或意外：藥物中毒，如嗎啡、巴比妥類；電擊等意外傷害。疾病簡析分類：（1）根據(jù)病程分類：急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性發(fā)作（2）根據(jù)動脈血氣改變分型：低氧血癥型呼吸衰竭（型呼吸衰竭） 高碳酸血癥型呼吸衰竭（型呼吸衰竭）臨床表現(xiàn)：（1）呼吸困難（2）發(fā)紺（3）精神神經(jīng)癥狀（4）心

4、血管系統(tǒng)癥狀（5）消化系統(tǒng)癥狀（6）其他 嚴(yán)重的呼吸衰竭可影響肝臟、腎臟功能。疾病簡析治療原則：（1）保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物 緩解支氣管痙攣 輔助通氣（2）氧療：氧療指征 根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果進行氧療，血氧分壓8kPa (60mmHg)定為氧療指征，7.3kPa(55mmHg)為必須氧 療指征。 給氧途徑 鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)配合機械給氧。 氧療方法 型呼吸衰竭，多為急性呼吸衰竭，可給予高濃度 （大于50%）氧療；型呼吸衰竭，應(yīng)采取低流量 （1-2L/分）、低濃度（小于30%）持續(xù)吸氧。（3）增強通氣：給予呼吸興奮劑 機械通氣（4）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（5）脫水治療：嚴(yán)重呼

5、吸衰竭伴腦水腫患者應(yīng)及時給予脫水治療。（6）治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染 病因治療（7）防止并發(fā)癥：防治消化道出血 防治休克護理（診斷、措施、評價）P：體溫過高I：加強生命體征的監(jiān)測； 遵醫(yī)囑進行物理降溫和藥物降溫，及時更換汗?jié)褚挛铮?維持足夠的液體攝入量防止脫水； 服用中藥治療出汗。O：患者自訴出汗癥狀有所減輕，于12月7日患者體溫開始穩(wěn)定。護理（診斷、措施、評價）P：氣體交換受損I：加強呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，用膈肌呼吸； 健康教育：告知患者及家屬呼吸技術(shù)的知識、常用藥物作用原 理及吸入藥物的使用，清潔知識等。O：患者能夠積極配合治療。護理（診斷、措施、評價）P：呼吸模式改變I：給予持續(xù)

6、低流量吸氧，24h心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血氧 飽和度，定期復(fù)查血氣、血象及肝功能； 執(zhí)行氣管切開護理，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染； 健康教育：告知患者及家屬進行氣管切開的原因，取得患者及 家屬對目前治療方案的理解和配合。O：患者病情穩(wěn)定，呼吸困難癥狀較前緩解,血氧飽和度維持在90%以 上，治療方案得到患者及家屬的理解和配合。護理（診斷、措施、評價）P：活動無耐力I：持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測患者血氧飽和度，定期復(fù)查血氣； 休息與活動：囑患者臥床休息，避免情緒激動和過量活動； 健康教育：說明患者目前疾病情況及治療方案。O：患者及家屬表示理解并配合治療。護理（診斷、措施、評價）P：有皮膚完整性受損的危

7、險I：定時翻身，班班交接； 營養(yǎng)支持，鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多種維 生素、微量元素的飲食，必要時給予高營養(yǎng)治療； 運用氣墊床，降低壓瘡發(fā)生率。O：患者皮膚完好無破潰。護理（診斷、措施、評價）P：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量I：靜脈補充營養(yǎng)和電解質(zhì)，維持正常體液平衡； 留置胃管，進食少量半流質(zhì)，禁食油膩食物，鼻飼高蛋白、高 脂肪、低碳水化合物及富含多種維生素、微量元素的飲食。O：基本糾正水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)的攝取基本適應(yīng)新陳代謝的需要。護理（診斷、措施、評價）P：潛在并發(fā)癥有感染的危險I：給予持續(xù)低流量吸氧，24h心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，以便 及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理； 保持氣切切口敷料清潔干燥，注意及時更換； 遵醫(yī)囑給予常規(guī)抗生素治療及免疫球蛋白增強抵抗力； 定時翻身，避免肺泡受壓，使各部分肺組織均參與通氣； 稀釋痰液，加強吸痰； 定時用三氧機消毒病室。O：患者目前生命體征穩(wěn)定，感染控制良