2022年土地整理工程資料全套表格

1、 附錄一 施工監(jiān)理用表 A類(lèi)表目錄 A001 工程開(kāi)工報(bào)審表 A002 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表 A003 施工進(jìn)度計(jì)劃（調(diào)整計(jì)劃）報(bào)審表 A004 施工測(cè)量放線報(bào)審表 A005 建筑材料報(bào)審表 A006 主要工程設(shè)備選型報(bào)審表 A007 工程構(gòu)配件報(bào)審表 A008 復(fù)工申請(qǐng)表 A009 工程變更費(fèi)用申請(qǐng)表 A010 費(fèi)用索賠申請(qǐng)表 A011 延長(zhǎng)工期申請(qǐng)表 A012 監(jiān)理通知回復(fù)單 A013 工程竣工報(bào)驗(yàn)單 A014 工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）報(bào)告單 A015 工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）處理方案報(bào)審表 A016 （ ）月付款報(bào)審表 A017 工程變更單 A018分部工程開(kāi)工申請(qǐng)單 A019隱蔽工程檢驗(yàn)

2、記錄 - 1 - SG-A001 工程開(kāi)工報(bào)審表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致： 蒲江縣長(zhǎng)秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段項(xiàng)目監(jiān)理部我方承擔(dān)的 工程，已完成蒲江縣長(zhǎng)秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段了以下各項(xiàng)工作。 一、施工組織設(shè)計(jì)（方案）已審批 二、勞動(dòng)力按計(jì)劃已就緒 三、機(jī)械設(shè)備已就緒 四、管理人員全部到位 五、開(kāi)工前各種手續(xù)辦妥（見(jiàn)附件） 六、質(zhì)量管理，技術(shù)管理制度已制定 特此申報(bào)開(kāi)工，請(qǐng)批準(zhǔn)。 承包單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫(xiě)一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各

3、留一份。 - 2 - SG-A002 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致： 蒲江縣長(zhǎng)秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段項(xiàng)目監(jiān)理部現(xiàn)報(bào)上 蒲江縣長(zhǎng)秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段施工組織設(shè)計(jì)（方案）（全套、部分），已經(jīng)我單位上級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。 附：施工組織設(shè)計(jì)（方案） 承包單位項(xiàng)目部（公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 日 期： 年 月 日 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要內(nèi)容修改補(bǔ)充 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要內(nèi)容修改補(bǔ)充后

4、并于 月 日前報(bào)來(lái)。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日本表由施工企業(yè)填寫(xiě)一式三份，連同施工組織設(shè)計(jì)一并送項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查。建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 3 - SG-A003 工程施工進(jìn)度計(jì)劃（調(diào)整計(jì)劃）報(bào)審表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致蒲江縣長(zhǎng)秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段項(xiàng)目監(jiān)理部 茲報(bào)上 蒲江縣長(zhǎng)秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段工程施工進(jìn)度計(jì)劃（調(diào)整計(jì)劃），請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。 編制說(shuō)明： 附件：計(jì)劃表 承包單位（公章）： 編制人（簽字）： 日期： 年 月 日 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)： 1、同意 2、不同意 3

5、、應(yīng)補(bǔ)充 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師 （簽字） 日期： 年 月 日 抄報(bào)： 本表由施工企業(yè)填寫(xiě)，一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 4 - SG-A004 施工測(cè)量放線報(bào)審表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致蒲江縣長(zhǎng)秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項(xiàng)目二標(biāo)段項(xiàng)目監(jiān)理部 根據(jù)合同要求，我們已完成 工程的施工放線，工作清單如下，請(qǐng)予查驗(yàn)。 土地整理 附件：測(cè)量及放線資料 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 放線員（簽字）： 工程或部位名稱(chēng) 放樣內(nèi)容 備注 U型槽 U型槽 U型槽 磚砌溝渠 ： 監(jiān)理工程師審查意見(jiàn) 查驗(yàn)合格 糾正差錯(cuò)后

6、合格 糾正差錯(cuò)后再報(bào) 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫(xiě)，一式三份，送監(jiān)理單位審查，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 5 - SG-A005 建筑材料報(bào)審表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致： 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部我方于 年 月 日進(jìn)場(chǎng)的工作材料如下，現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上。 附件：1、材料出廠質(zhì)量證明書(shū) （ ） 2、材料自檢試驗(yàn)報(bào)告 （ ） 承包單位項(xiàng)目部（公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 材料名稱(chēng) 材料來(lái)源、產(chǎn)地 用途 材料規(guī)格 本批材料數(shù)量 施試樣來(lái)源 工單取樣地點(diǎn)、日期 位的試驗(yàn)日期 試驗(yàn) 試驗(yàn)結(jié)果 現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證取樣人簽字

7、 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn) （附審查報(bào)告） 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫(xiě)一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 6 - SG-A006 主要工程設(shè)備選型報(bào)審表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致: 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部 根據(jù)編號(hào)為 設(shè)計(jì)圖紙所要求，需購(gòu)買(mǎi)下列設(shè)備，請(qǐng)予認(rèn)可。 承包單位項(xiàng)目部（公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 設(shè)備名稱(chēng) 型 號(hào) 規(guī) 格 功 率 容 量 技術(shù)參數(shù) 生產(chǎn)廠家 出廠日期 監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日

8、 本表由施工企業(yè)填寫(xiě)一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 7 - SG-A007 工程構(gòu)配件報(bào)審表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部 我方于 年 月 日 進(jìn)場(chǎng)的工程構(gòu)配件數(shù)量如下（見(jiàn)附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位； ，請(qǐng) 予以審核。 附件：1、數(shù)量清單 2、質(zhì)量證明文件 3、自檢結(jié)果 承包單位項(xiàng)目部（公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日 期 年 月 日 審查意見(jiàn)： 經(jīng)檢查上述工程構(gòu)配件， 設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求， 進(jìn)場(chǎng)， 使用于擬定部位。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫(xiě)一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)

9、理、施工單位各留一份。 - 8 - SG-A008 復(fù) 工 申 請(qǐng) 表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部 鑒于 工程的停工因素（見(jiàn)工程暫時(shí)停工通知單 號(hào)）已經(jīng)消除，特請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工 附件：具備復(fù)工條件的情況說(shuō)明 承包單位項(xiàng)目部（公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審定意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由承包單位填寫(xiě)一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 9 - SG-A09 工程變更費(fèi)用申請(qǐng)表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 變更項(xiàng)目 申請(qǐng)日期 年 月 日 要求批復(fù)日期 年 月 日 原設(shè)計(jì)

10、數(shù)量 變更后的數(shù)量 項(xiàng)目名稱(chēng) 變 工程量 單位 單價(jià) 合計(jì) 工程量 單位 單價(jià) 合計(jì) 更 后 的 工 程 量 變及 更理 情由 況 勞及 動(dòng)工 力程 主增 要減 設(shè)情 備況 材 料 填表人（簽字）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 建設(shè)單位審定意見(jiàn)： 建設(shè)單位（公章）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 日期： 年 月 日 設(shè)計(jì)單位意見(jiàn)： 設(shè)計(jì)單位代表（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由承包企業(yè)填寫(xiě)一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份 - 10 - SG-A010 費(fèi)用索賠申請(qǐng)

11、表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原困，我方要求索賠金額（大寫(xiě)） ，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。 索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)： 索賠金額的計(jì)算： 附：證明材料 承包單位項(xiàng)目部（公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包單位填寫(xiě)一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 11 - SG-A011 延長(zhǎng)工期申請(qǐng)表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部 工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于 的原困，要求延長(zhǎng)工期 天，即竣工工期從原來(lái)的 年 月 日 延長(zhǎng)到 年 月 日 （包括已延長(zhǎng)工期在內(nèi)）。請(qǐng)予以批準(zhǔn)。 延長(zhǎng)工期計(jì)算： 1、合同工期： 2、實(shí)際

12、工期 3、工期延長(zhǎng)=實(shí)際工期合同工期 附件： 申報(bào)單位（公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包單位填寫(xiě)一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 12 - SG-A012 監(jiān)理通知回復(fù)單 編號(hào)： 工程名稱(chēng) 日期 致_(監(jiān)理單位)： 我方接到第( )號(hào)監(jiān)理通知后，已按要求完成了_工作， 特此回復(fù)，請(qǐng)予以復(fù)查。 詳細(xì)內(nèi)容： 承包單位名稱(chēng)： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)： 復(fù)查意見(jiàn)： 監(jiān)理工程師(簽字)： 日期： 監(jiān)理單位名稱(chēng)： 總監(jiān)理工程師(簽字)： 日期： 注：本表由承包單位填報(bào)，監(jiān)理單位、承包單位各存一份 - 13 - SG-A013 工程竣工報(bào)驗(yàn)單 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致

13、 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部 我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。 附件： 承包單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日 審查意見(jiàn)： 總監(jiān)理工程師 日 期： 年 月 日0 本表由施工單位填寫(xiě)一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 14 - SG-A014 工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）報(bào)告單 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部 年 月 日 時(shí)在 工程施工中，發(fā)生的工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）。報(bào)告如下： 1、經(jīng)過(guò)情況及原因的初步分析： 2、性質(zhì)： 3、造成損失及人員傷亡： 損失金額 萬(wàn)元，傷 人，亡 人。 4、補(bǔ)救措施及初步處理意見(jiàn)： 待進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后，再另作詳細(xì)報(bào)告，

14、并提出處理方案待審查。 承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 抄報(bào)： 本表一式四份，由施工總承包單位填寫(xiě)，監(jiān)理簽收后建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位各留一份，重大質(zhì) 量事報(bào)質(zhì)監(jiān)站。 - 15 - SG-A015 工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）處理方案報(bào)審表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部 于 年 月 日 時(shí)在 施工中，發(fā)生的 問(wèn)題（事故）。已于 月 日提出工程質(zhì)量問(wèn)題（事故）報(bào)告單?，F(xiàn)提出處理方案，請(qǐng)予審查。 附件：1、工程質(zhì)量事故詳細(xì)報(bào)告 2、工程質(zhì)量事故處理方案 承包單位（公章）

15、： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 設(shè)計(jì)單位審查意見(jiàn)： 總監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 設(shè)計(jì)人（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 抄報(bào)： 本表由承包單位填寫(xiě)一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 16 - SG-A016 （ ）月付款報(bào)審表 施工單位： 編號(hào)： 工程名稱(chēng) 致 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部 茲申報(bào) 年 月份完成的工程量及按照合同約定應(yīng)撥付的工程進(jìn)度款，請(qǐng)予以核定， 附件：月完成工程量統(tǒng)計(jì)報(bào)表 承包單位項(xiàng)目部（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 經(jīng)審查，第 標(biāo)段 年 月份實(shí)際撥付工程進(jìn)度款為：承包單

16、位申報(bào)數(shù) 元監(jiān)理單位核定差額 數(shù) 元本次應(yīng)計(jì)工程價(jià)款 元合同約定進(jìn)度款撥付比例實(shí)際撥付工程進(jìn)度款 元 （大寫(xiě)人民幣 萬(wàn)元） 申 報(bào) 數(shù) 量 核定表 統(tǒng)計(jì)表 項(xiàng)目名稱(chēng) 單序號(hào) 位 數(shù)量 單價(jià)合價(jià)數(shù)量 單價(jià)（元） 合價(jià)（元） （元） （元） 合計(jì) 審查意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫(xiě)一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 17 - SG-A017 工 程 變 更 單 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致： 土地整理項(xiàng)目監(jiān)理部由于 原因；茲提出 工程變更（內(nèi)容見(jiàn)附件），請(qǐng)予以審批。 附件： 承包單位項(xiàng)目部（公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日

17、期： 年 月 日 設(shè)計(jì)單位 （簽章） 年 月 日 監(jiān)理單位 （簽章） 年 月 日 建設(shè)單位 （簽章） 年 月 日 本表一式三份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各留一份。 - 18 - SG-A018 分部（分項(xiàng)）工程開(kāi)工申請(qǐng)單 編號(hào)： 申請(qǐng)開(kāi)工分部（分項(xiàng)）工程或 工程部位 分部（分項(xiàng)）工程編碼 申請(qǐng)開(kāi)工日期 計(jì)劃工期 年 月 日至 年 月 日 序號(hào) 檢查結(jié)果 檢 查 內(nèi) 容 1 設(shè)計(jì)文件、施工技術(shù)、措施、計(jì)劃交底 2 主要施工齊備、機(jī)具到位 3 施工安全、工程管理和質(zhì)量保證措施到位 施工 4 建筑材料、成品或半成品報(bào)驗(yàn)合格 準(zhǔn)備 工作 5 勞動(dòng)組織及人員組合安排完成 檢查 6 風(fēng)、水、電等必須的輔助生產(chǎn)

18、設(shè)施就緒 記錄 7 場(chǎng)地平整、交通、臨時(shí)設(shè)施和準(zhǔn)備工作就緒 8 9 10 附件 目分部（分項(xiàng)）工程施工措施計(jì)劃 錄 分部（分項(xiàng)）工程施工進(jìn)度表 本項(xiàng)工程開(kāi)工條件已經(jīng)具備，施工 準(zhǔn)備已經(jīng)就緒，報(bào)請(qǐng)檢查并批準(zhǔn)按申請(qǐng) 日期開(kāi)工。 監(jiān)理部（處）： 承建 單位 監(jiān)理機(jī)構(gòu) 申報(bào)單位： 申報(bào) 簽收記錄 記錄 簽收人： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 說(shuō)明：一式四份報(bào)送監(jiān)理部，簽收后返回申請(qǐng)單位兩份。 - 19 - SG-A019 隱蔽工程檢驗(yàn)記錄 分項(xiàng)工 工程名稱(chēng) 施工單位 圖號(hào) 程名稱(chēng) 監(jiān)理建設(shè)單位驗(yàn)收記錄 隱蔽日期 檢查情況 隱蔽部位、內(nèi)容 單位 數(shù)量 有關(guān)測(cè)試材料 名稱(chēng) 備注 測(cè)試

19、結(jié)果 證、單編號(hào) 附圖 具體見(jiàn)設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)圖 參加檢查人員簽字 施工單位 監(jiān)理單位 建設(shè)單位 現(xiàn)場(chǎng)代表： 本表一式三份：建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份 - 20 - B類(lèi)表目錄 B001 工程暫停令 B002 監(jiān)理備忘錄 B003 監(jiān)理工程師通知單 B004 會(huì)議記錄 B005 費(fèi)用索賠審批表 B006 工程最終延期審批表 B007 旁站監(jiān)理記錄表 B008 施工監(jiān)理日志 B009 工程簽證單 B010 分部分項(xiàng)工程交工證書(shū) B011 分部工程開(kāi)工令 B012 合同(項(xiàng)目)開(kāi)工令 B013 工程款支付證書(shū) - 21 - JL-B001 工 程 暫 停 令 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致： ： 由于： 原因，現(xiàn)

20、通知你方必須于 年 月 日 時(shí)起，對(duì)本工程的 部位（工序）實(shí)施暫停施工，并按下列要求做好各項(xiàng)工作： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。 - 22 - JL-B002 監(jiān) 理 備 忘 錄 工程名稱(chēng)： 致： ： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 抄報(bào) 本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。 - 23 - JL-B003 監(jiān)理工程師通知單 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致： 事由： 內(nèi)容： 要求： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年

21、月 日 （主要監(jiān)理通知由總監(jiān)理工程師簽認(rèn)） 本表一式三份、建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各留一份 - 24 - JL-B004 （ ）會(huì)議記錄 工程名稱(chēng)： 主持人 會(huì)議地點(diǎn) 會(huì)議日期 會(huì)議主要內(nèi)容 簽到者 工作單位 職務(wù) 電話 本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě) - 25 - JL-B005 費(fèi)用索賠審批表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致： ： 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，你方提出的 費(fèi)用索賠申請(qǐng)（第 號(hào)）索賠（大寫(xiě)） ，經(jīng)我方審核評(píng)估： 不同意此項(xiàng)索賠。 同意此項(xiàng)索賠，金額為（大寫(xiě)） 。 不同意索賠的理由： 索賠金額的計(jì)算： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由建

22、設(shè)單位填寫(xiě)一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。 - 26 - JL-B006 工程最終延期審批表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致： ： 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的 工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長(zhǎng)工期 日歷 天的要求，經(jīng)過(guò)審核評(píng)估： 最終同意工期延長(zhǎng) 日歷天。使竣工日期從原來(lái)的 年 月 日延遲到 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行。 不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。 說(shuō)明： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。 - 27 - JL-B007 旁站監(jiān)理記錄表 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 日期及氣候： 工程地

23、點(diǎn)： 旁站監(jiān)理的部位或工序： 旁站監(jiān)理開(kāi)始時(shí)間： 旁站監(jiān)理結(jié)束時(shí)間： 施工情況： 監(jiān)理情況 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 處理意見(jiàn) 備注 施工企業(yè)： 監(jiān)理企業(yè)： 項(xiàng)目經(jīng)理部： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 質(zhì)檢員（簽字）： 旁站監(jiān)理人員（簽字）： 年 月 日 年 月 日 - 28 - JL-B008 土地開(kāi)發(fā)整理項(xiàng)目 施工監(jiān)理日志 工程名稱(chēng)： 監(jiān)理單位（蓋章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： （ 年 月 年 月 日日） - 29 - 施工監(jiān)理日志 日 期 年 月 日 天氣 專(zhuān) 業(yè) 施工情況 存在問(wèn)題（包括工程進(jìn)度與質(zhì)量：） 處理情況： 其它（包括安全、停止等情況） 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理（簽字）： - 30 - JL-B009 工 程 簽 證 單

24、 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 內(nèi) 容： 項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日 施工單位： 監(jiān)理單位： 建設(shè)單位： （蓋章） （蓋章） （蓋章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 - 31 - JL-B010 分部分項(xiàng)工程交工證書(shū) 工程名稱(chēng)： 標(biāo)段合同編號(hào)： 下列施工作業(yè)已完成，現(xiàn)申請(qǐng)交工報(bào)驗(yàn)： 1、工程部位：水利工程 2、質(zhì)量保證資料： 時(shí)間 年 月 日 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理簽字： 監(jiān)理工程師收件日期、時(shí)間和簽字： 監(jiān)理工程師評(píng)語(yǔ)： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 - 32 - JL-B011分部工程開(kāi)工令 工程名稱(chēng)： 編號(hào)： 致： 你方 年 月 日?qǐng)?bào)送的 工程項(xiàng)目開(kāi)工申請(qǐng)，現(xiàn)已經(jīng)通過(guò)審核。你方從即日起，按施工計(jì)劃安排開(kāi)

25、工。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期：2007年 月 日 今已收到 分部工程開(kāi)工令。 承包單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期 年 月 日 - 33 - JL-B012 合同（項(xiàng)目）開(kāi)工令 （監(jiān)理 合開(kāi)工 號(hào)） 合同名稱(chēng) ： 合同編號(hào) 致： 你方 年 月 日?qǐng)?bào)送的 工程項(xiàng)目開(kāi)工申請(qǐng)，已經(jīng)通過(guò)審核。你方可從即日起，按施工計(jì)劃安排開(kāi)工。 本開(kāi)工令確定此合同項(xiàng)目的實(shí)際開(kāi)工日期為 年 月 日。 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日 今已收到 合同項(xiàng)目開(kāi)工令。 承包人 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 年 月 日 - 34 - JL-B013 工程款支付證書(shū) 編號(hào)： 工程名稱(chēng) 日期 致_ （項(xiàng)

26、目承擔(dān)單位或其委托的項(xiàng)目實(shí)施單位）： 經(jīng)審核 （承包單位）的付款申請(qǐng)和報(bào)表，并扣除有關(guān)款項(xiàng)，同意本期支付工程款共計(jì)（大寫(xiě)）_，（小寫(xiě)）_，請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。 附件： 1承包單位的工程付款申請(qǐng)表及附件； 2項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。 至上期末 至本期 合同額 申報(bào)數(shù) 核定數(shù) 應(yīng)扣款 本期應(yīng)付款 合計(jì)支付 合計(jì)支付 項(xiàng)目承擔(dān)單位或其委托的項(xiàng)目實(shí)施單位審查項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)： 意見(jiàn)： 總監(jiān)理工程師(簽字)： 負(fù)責(zé)人(簽字)： 日期： 日期： 注：本表項(xiàng)目承擔(dān)單位或其委托的項(xiàng)目實(shí)施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。 - 35 - C類(lèi)表目錄 CO01 項(xiàng)目工程施工質(zhì)量評(píng)定表 C002 單位工程質(zhì)量評(píng)

27、定表 C003 分部工程質(zhì)量評(píng)定表 C004 地基驗(yàn)槽記錄 砌體工程質(zhì)量評(píng)定表 COO5 土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量評(píng)定表 C006 排水溝渠及U型槽工程質(zhì)量評(píng)定表 C007 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質(zhì)量評(píng)定表 C008 管涵工程質(zhì)量評(píng)定表 C009 土石方路基現(xiàn)場(chǎng)工程質(zhì)量評(píng)定表 C010 水泥混凝土面層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量評(píng)定表 C011 涵洞基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)定表 C012 抹灰工程質(zhì)量評(píng)定表 C013 田間道手?jǐn)[片石工序質(zhì)量評(píng)定表 C014 泥結(jié)碎石路面面層質(zhì)量評(píng)定表 C015 CO16 瀝青表處路面質(zhì)量評(píng)定表 - 36 - JL-C001土地整理項(xiàng)目工程施工質(zhì)量評(píng)定表 編號(hào)： 號(hào) 工程項(xiàng)目名稱(chēng) 土地整

28、理項(xiàng)目 項(xiàng)目法人 工程等級(jí) 合格 設(shè)計(jì)單位 建設(shè)地點(diǎn) 監(jiān)理單位 主要工程量 施工單位 開(kāi)工、竣工日期 評(píng)定日期 單元工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì) 分部工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì) 序備單位工程 單位工程名稱(chēng) 個(gè)數(shù) 其中合格合格率個(gè)數(shù)其中合格合格率號(hào) 注 質(zhì)量等級(jí) (個(gè)) (個(gè)) (%) (個(gè)) (個(gè)) (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 單元工程、分部工程合計(jì) 評(píng) 定 結(jié) 果 施工單位意見(jiàn)： 地勘單位意見(jiàn)： 設(shè)計(jì)單位意見(jiàn)： 工程質(zhì)量等級(jí)： 工程質(zhì)量等級(jí)： 工程質(zhì)量等級(jí)： 評(píng)定人： 復(fù)核人： 復(fù)核人： 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位意見(jiàn)： 建設(shè)單位意見(jiàn)： 接收單位意見(jiàn)： 工程質(zhì)量等級(jí)： 工程核定等級(jí)： 復(fù)核

29、人： 核定人： 負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)人： - 37 - JL-C002土地整理項(xiàng)目單位工程質(zhì)量評(píng)定表 編號(hào)： 號(hào) 工程項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位 單位工程名稱(chēng) 開(kāi)工日期 分部工程名稱(chēng) 竣工日期 施 工 單 位 評(píng)定日期 質(zhì) 量 等 級(jí) 序號(hào) 備 注 分部工程名稱(chēng) 合 格優(yōu)良（個(gè)） （個(gè)） 1 2 3 4 5 6 7 8 分部工程共 個(gè)，合格 個(gè)，優(yōu)良率 %，其中主要分部工程合格率 % 原材料質(zhì)量 中間產(chǎn)品質(zhì)量 金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機(jī)制造質(zhì)量 機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量 外觀質(zhì)量 應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 % 施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料 質(zhì)量事故情況 施工單位自評(píng)質(zhì)量地勘單位意見(jiàn)： 設(shè)計(jì)單位意見(jiàn)： 監(jiān)理單位意見(jiàn) 建設(shè)單位意見(jiàn) 等級(jí)： 等級(jí)

30、 等級(jí)： 等級(jí)： 等級(jí)： 評(píng)定人： 復(fù)核人： 設(shè)計(jì)代表： 復(fù)核人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： - 38 - JL-C003分部工程質(zhì)量評(píng)定表 編號(hào)： 號(hào) 工程項(xiàng)目名稱(chēng) 建設(shè)單位 單位工程名稱(chēng) 施工單位 分部工程名稱(chēng) 施工日期 分部工程量 評(píng)定日期 其中優(yōu)合格個(gè)數(shù) 注 項(xiàng)次 單元工程類(lèi)別 工程量 單元工程個(gè)數(shù) 良個(gè)數(shù) 1 2 3 4 5 合 計(jì) 主要(重要、關(guān)鍵) 單元工程 施工單位自評(píng)意見(jiàn) 地勘單位意見(jiàn) 工程質(zhì)量等級(jí)： 工程質(zhì)量等級(jí)： 質(zhì)檢部門(mén)評(píng)定人： 復(fù)核人： 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 設(shè)計(jì)單位意見(jiàn) 監(jiān)理單位意見(jiàn) 建設(shè)單位意見(jiàn) 工程質(zhì)量等級(jí)： 工程核定等級(jí)： 工程核定等級(jí)

31、： 設(shè)計(jì)代表： 核定人： 核定人： 負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： - 39 - JL-C004 地基驗(yàn)槽記錄 施工單位： 工程名稱(chēng)及部位 驗(yàn)收日期 年 月 日 基壁土層分布情況及走向（附示意圖） 槽底土層、巖層或地基處理后的情況 基坑實(shí)際尺寸 長(zhǎng)： 米，寬 ： 米，深 ： 米，底標(biāo)高： 米 驗(yàn)收情況及結(jié)論意見(jiàn) 勘 設(shè) 察 計(jì) 單 單 位 位 （項(xiàng)目結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人簽字） （項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字） 年 月 日 年 月 日 施工單位 監(jiān)理單位 建設(shè)單位 （項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字） （項(xiàng)目總監(jiān)簽字） （現(xiàn)場(chǎng)代表簽字） 槽底土質(zhì)或巖層情況由勘察單位填寫(xiě)，地基處理情況由檢測(cè)單位填寫(xiě)。 - 40 - JL-C005 砌體工

32、程質(zhì)量評(píng)定表 工程名稱(chēng)： 部位名稱(chēng)： 工序名稱(chēng)： 檢查項(xiàng)目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 砌體強(qiáng)度 符合設(shè)計(jì)要求 砂漿強(qiáng)度 符合設(shè)計(jì)要求 砂漿飽滿80% 度 回填材料、方法及感觀密實(shí)度 回填質(zhì)量 符合設(shè)計(jì)要求 各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值 應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 允許偏差 檢查頻率 實(shí)測(cè)項(xiàng)目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 每處砌體工程10cm 軸線位移 檢查2點(diǎn) 每100平方米5cm 砌體厚度 檢測(cè)2點(diǎn) 表面平整每100平方米 5cm 檢測(cè)2點(diǎn) 度 灰縫平直每100平方米 2cm 檢測(cè)2點(diǎn) 度 共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，平均合格率 %。 施工單位自評(píng)結(jié)果： 監(jiān)理單位評(píng)定結(jié)果： 評(píng)定等級(jí) 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工

33、程師： 年 月 日 年 月 日 - 41 - JL-C006 土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量評(píng)定表 工程名稱(chēng)： 部位名稱(chēng)： 工序名稱(chēng)： 檢查項(xiàng)目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 表土剝離 符合設(shè)計(jì)要求 表土回填 均勻覆蓋 地面平整度 15cm 地面坡度 5度 土塊粒徑 5cm 土埂邊坡 符合設(shè)計(jì)要求 土埂密實(shí)度 符合設(shè)計(jì)要求 各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值 應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 允許 實(shí)測(cè)項(xiàng)目 檢查頻率 偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 每個(gè)田塊土層厚度 10cm 檢測(cè)2個(gè)點(diǎn) 每條土埂土埂高度 10cm 檢查3個(gè)點(diǎn) 每條土埂土埂頂寬 10cm 檢查3個(gè)點(diǎn) 共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，平均合格率 %。 施工單位

34、自評(píng)結(jié)果： 監(jiān)理單位評(píng)定結(jié)果： 評(píng)定等級(jí) 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 - 42 - JL-C007 排水溝渠及U型槽工程質(zhì)量評(píng)定表 工程名稱(chēng)： 部位名稱(chēng)： 工序名稱(chēng)： 檢查項(xiàng)目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 混凝土預(yù)制符合設(shè)計(jì)要求 件強(qiáng)度、尺寸 砌縫外觀質(zhì)砌縫基本平直、縫寬合格 率80% 量 砌縫砂漿基本飽滿 砌縫砂漿 回填材料、方法及感觀密回填質(zhì)量 實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求 各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值 應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 實(shí)測(cè)項(xiàng)目 允許偏差 檢查頻率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 每100米檢渠底高程 20mm 測(cè)1個(gè)點(diǎn) 渠道中心位（20-30）每200米檢 mm 測(cè)1個(gè)點(diǎn) 置

35、（30-50）每200米檢渠頂高程 mm 測(cè)1個(gè)點(diǎn) 渠道邊坡順（20-30）每200米檢 mm 測(cè)1個(gè)點(diǎn) 直度 每200米檢渠道寬度 50mm 測(cè)1個(gè)點(diǎn) 壓頂順直度、每200米檢 10-20 平整度 測(cè)1個(gè)點(diǎn) 每條土埂土埂頂寬 10mm 檢查3個(gè)點(diǎn) 共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，平均合格率 %。 施工單位自評(píng)結(jié)果： 監(jiān)理單位評(píng)定結(jié)果： 評(píng)定等級(jí) 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 - 43 - JL-C008 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質(zhì)量評(píng)定表 工程名稱(chēng)： 部位名稱(chēng)： 工序名稱(chēng)： 檢查項(xiàng)目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 符合設(shè)計(jì)使用材料 要求 道路通達(dá)符合設(shè)計(jì) 度 要求 符合設(shè)計(jì)道路橫坡 要求

36、應(yīng)檢查各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 允許偏差 實(shí)測(cè)項(xiàng)目 檢查頻率 點(diǎn)數(shù) 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 20mm 厚度 200米1點(diǎn) 20mm 平整度 200米2點(diǎn) 符合設(shè)計(jì)每個(gè)工作日或 強(qiáng)度（MPA） 要求 50立方米1組 30mm 寬度 100米1點(diǎn) 共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，平均合格率 %。 施工單位 監(jiān)理單位評(píng)定結(jié)果： 評(píng)定等級(jí) 自評(píng)結(jié)果： 監(jiān)理工程師： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 - 44 - JL-C009 管涵工程質(zhì)量評(píng)定表 工程名稱(chēng)： 部位名稱(chēng)： 工序名稱(chēng)： 檢查項(xiàng)目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 管材質(zhì)量 符合設(shè)計(jì)要求 覆土厚度 符合設(shè)計(jì)要求 管徑 符合設(shè)計(jì)要求 流水?dāng)?/p>

37、面 符合設(shè)計(jì)要求 管道防腐（鋼管、符合設(shè)計(jì)要求 鑄鐵管等） 各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值 應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 允許偏實(shí)測(cè)項(xiàng)目 檢查頻率 差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 符合設(shè)每個(gè)工作 混凝土強(qiáng)度 計(jì)要求 日一組 5mm 每座 軸線偏位 每個(gè)進(jìn)出2cm 涵底流水面高程 水口 5cm 每座 涵長(zhǎng) 2cm 每座 管座寬度 共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，平均合格率 %。 施工單位自評(píng)結(jié)果： 監(jiān)理單位評(píng)定結(jié)果： 評(píng)定等級(jí) 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 - 45 - JL-C0010 路基工程質(zhì)量評(píng)定表 工程名稱(chēng)： 部位名稱(chēng)： 工序名稱(chēng)： 檢查項(xiàng)目 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量情況 路基邊坡 符合設(shè)計(jì)要求 縱坡 符合設(shè)計(jì)要求 橫坡 符合設(shè)計(jì)要求 路基高度 符合設(shè)計(jì)要求 各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值 應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 實(shí)測(cè)項(xiàng)目 允許偏差 檢查頻率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平整度 3cm 200米1點(diǎn) 寬度 +10cm 200米1處 其