皮膚科性病講座課件

1、梅毒(mid) （syphilis） 棗莊市婦保院皮膚科 2015年7月28日第一頁，共七十五頁。 梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（treponema pallidum）引起的主要通過性接觸(jich)或血液傳播，侵犯多系統(tǒng)多臟器的全身性慢性傳染病。 定義(dngy) 第二頁，共七十五頁。傳染(chunrn)途徑患者是梅毒唯一傳染源。 1.性接觸傳染 2.胎傳3.血源傳染(chunrn)4.其他 非性接觸傳染、間接接觸傳染第三頁，共七十五頁。梅毒(mid)的分期 分為后天獲得性梅毒和先天性（胎傳）梅毒獲得性梅毒分為早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒:感染(gnrn)在2年以內(nèi)，包括一期、二期和

2、早期潛伏梅毒晚期梅毒:2年以上，三期和晚期潛伏梅毒第四頁，共七十五頁。梅毒(mid)分期獲得性梅毒(mid)（后天） 早期(zoq)梅毒（病程 2年） 晚期梅毒（病程2年）一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒胎傳性梅毒（先天） 早期先天梅毒（ 2歲） 晚期先天梅毒（ 2歲）皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒早期潛伏梅毒第五頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)一.獲得性梅毒（后天梅毒）（一）一期梅毒（primary syphilis）主要癥狀為硬下疳（chancre）。 1.潛伏期：990日，平均3周。 2.好發(fā)部位：90%發(fā)生在外生殖器，男性多見于陰莖、冠

3、狀溝、龜頭；女性好發(fā)于大小陰唇、子宮頸；生殖器以外的有肛門、直腸、唇、舌、面部、乳房(rfng)、手指等處。第六頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)3. 典型硬下疳為一圓形或橢圓形直徑12cm的無痛性潰瘍，邊界清楚、周邊隆起、基底平坦肉紅色、表面有少量漿液分泌物，內(nèi)含(ni hn)大量梅毒螺旋體，觸之有軟骨樣感覺。 4. 常為單發(fā)。 5. 約38周硬下疳可不治自愈，遺留暗紅色表淺性瘢痕或色素沉著。第七頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)6.硬下疳出現(xiàn)(chxin)后12周，腹股溝淋巴結(jié)腫大，常為數(shù)個、大小不等、質(zhì)硬、不粘連、不破潰、無疼痛。穿刺淋巴結(jié)有大量梅毒螺旋體。 7.硬下疳發(fā)生后12周梅毒血清試驗開始轉(zhuǎn)陽，78

4、周全部陽性。第八頁，共七十五頁。一期(y q)梅毒臨床表現(xiàn)硬下疳(xign)和(或)腹股溝淋巴結(jié)腫大第九頁，共七十五頁。硬下疳(xign)第十頁，共七十五頁。硬下疳(xign)第十一頁，共七十五頁。下唇部硬下疳(xign)第十二頁，共七十五頁。硬下疳(xign)第十三頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)（二）二期梅毒（secondary syphilis） 一期(y q)梅毒未治療，螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)形成菌血癥，引起皮膚、粘膜、骨骼、內(nèi)臟、心血管及神經(jīng)損害，稱二期梅毒。常發(fā)生于下疳消退后6 8周。第十四頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)1.二期梅毒(mid)的皮膚損害 皮疹的共同特征：皮疹泛發(fā)對稱。多呈銅

5、紅色，好發(fā)于掌跖。皮損和分泌物中有大量的螺旋體，傳染性強。主觀癥狀輕，客觀癥狀重。梅毒血清反應(yīng)陽性。第十五頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)（1）斑疹性梅毒疹（macular syphilid）（梅毒性玫瑰疹）為最早出現(xiàn)的二期梅毒疹，圓形或橢圓形，直徑12cm，玫瑰色或褐紅色，壓之褪色(tu s)，互不融合。皮疹數(shù)目多，分布對稱，好發(fā)于軀干及四肢近端。（2）丘疹性梅毒疹（papular syphilid） 直徑約25mm或略大，為肉紅色或銅紅色、略高出皮面堅實的丘疹，表面光滑或被覆有粘連性鱗屑。皮疹好發(fā)于顏面、軀干、四肢屈側(cè)，尤其是掌跖部位，暗銅紅色深在的浸潤斑具有特征性。第十六頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)

6、（3）膿皰性梅毒疹（pustular syphilid） 罕見，多見于身體衰弱者。膿皰基底潮紅浸潤，表面(biomin)有淺表或深在潰瘍，愈后留瘢痕。第十七頁，共七十五頁。二期梅毒(mid)皮膚損害 75%80%粘膜(zhn m)損害 30%全身淋巴結(jié)腫大 50%60%關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、骨膜炎肝炎腎小球腎炎、腎病綜合征 虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)病變脫發(fā)10%第十八頁，共七十五頁。第十九頁，共七十五頁。第二十頁，共七十五頁。二期梅毒(mid)疹第二十一頁，共七十五頁。面部(min b)二期梅毒疹第二十二頁，共七十五頁。二期梅毒(mid)第二十三頁，共七十五頁。 女陰扁平濕疣第二十四頁，

7、共七十五頁。臨床表現(xiàn)（3）梅毒性禿發(fā)（syphilitic alopecia）和甲損害(snhi) 可發(fā)生梅毒性斑禿和彌漫性禿發(fā)。 可發(fā)生甲溝炎、甲床炎。第二十五頁，共七十五頁。 梅毒(mid)性脫發(fā)第二十六頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)3.骨關(guān)節(jié)損害：骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。4.眼損害：虹膜(hngm)炎、虹膜(hngm)睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎、間質(zhì)性角膜炎及葡萄糖炎。5.神經(jīng)損害：無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒。6.多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎：50%80%。7.內(nèi)臟梅毒：肝炎、膽管周圍炎、腎病和胃腸道病變。第二十七頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)（三）三期梅毒（晚

8、期梅毒）（tertiary or late syphilis） 早期梅毒為經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過一定潛伏期，一般為24年，最長可達20年，有13患者發(fā)生三期梅毒。除皮膚粘膜、骨出現(xiàn)(chxin)梅毒損害外，還可侵犯內(nèi)臟，特別是心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官，危及生命。第二十八頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)三期梅毒的共同點：損害數(shù)目少，破壞性大，分布不對稱，愈后留有萎縮性瘢痕，面部皮損毀容(hu rn)。客觀癥狀嚴重而自覺癥狀很輕。損害內(nèi)梅毒螺旋體少，傳染性弱或無傳染性。梅毒血清陽性率低。第二十九頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)（2）樹膠腫（gumma）稱梅毒性樹膠腫（syphilitic gumma）是三

9、期梅毒的標志,感染后35年，初起為皮下深在結(jié)節(jié)，表面呈暗紅色的浸潤斑塊，中央軟化、破潰呈穿鑿性，潰瘍?yōu)槟I形或馬蹄形，境界清楚(qng chu)，邊緣銳利，基底暗紅，有粘稠樹膠狀膿汁流出，故名樹膠腫，直徑210cm。損害遷延數(shù)月、數(shù)年，愈后留下萎縮性瘢痕，以小腿多見，常單發(fā)，無明顯自覺癥狀。第三十頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)（3）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)（juxta-articular nodule of late syphilis）梅毒性纖維瘤，為無痛性，生長緩慢的皮下纖維結(jié)節(jié)。此型少見，表現(xiàn)為豌豆至胡桃大小，圓形、橢圓形硬結(jié)節(jié)，對稱(duchn)分布于肘、膝、髖關(guān)節(jié)附近，表面皮色正常，無明顯自覺癥狀。第三十一

10、頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)2.晚期粘膜損害口腔硬腭(yng )、鼻中隔及舌樹膠腫。第三十二頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)3.晚期(wnq)骨梅毒（late bonesyphilis） 最常見的是長骨的骨膜炎，骨樹膠腫、常見顱骨，形成死骨及皮膚潰瘍。4.晚期心血管梅毒（late cardiovascular syphilis）發(fā)生在感染后1020年，甚至30年。臨床上有主動脈炎、主動脈關(guān)閉不全、主動脈瘤以及心肌梅毒樹膠腫五種類型。第三十三頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)5.晚期神經(jīng)梅毒（late neurosyphilis） 在感染后325年發(fā)病。主要有腦膜血管(xugun)型梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆、視神經(jīng)萎

11、縮等嚴重神經(jīng)梅毒，致使患者出現(xiàn)電擊樣疼痛，深部感覺障礙，膝、跟腱反射消失，記憶障礙，情緒失常，癲癇，震顫，共濟失調(diào)，麻痹性癡呆，阿羅瞳孔等癥狀。第三十四頁，共七十五頁。三期梅毒(mid)（晚期梅毒(mid)）約30%40%未經(jīng)治療的梅毒患者可發(fā)生各種活動性晚期梅毒可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上晚期良性梅毒-皮膚(p f)黏膜損害，骨、眼及其他內(nèi)臟梅毒神經(jīng)梅毒心血管梅毒第三十五頁，共七十五頁。三期梅毒(mid)第三十六頁，共七十五頁。 鼻骨樹膠(shjio)腫破壞形成鞍鼻第三十七頁，共七十五頁。梅毒(mid)性主動脈瘤第三十八頁，共七十五頁。胎傳梅毒(mid)胎兒在母體內(nèi)感染不發(fā)生硬下疳(

12、xign)，常有較嚴重的內(nèi)臟損害分早期和晚期: 2歲第三十九頁，共七十五頁。早期(zoq)胎傳梅毒臨床表現(xiàn)皮損常為紅斑、丘疹(qizhn)、扁平濕疣、水皰-大皰鼻炎及喉炎骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎發(fā)育不良、全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血神經(jīng)梅毒（10%）第四十頁，共七十五頁。早期胎傳梅毒(mid)皮膚損害好發(fā)于面（ 口及鼻周圍(zhuwi)）、尿布區(qū)及掌跖部水皰-大皰（梅毒性天皰瘡）：掌跖部斑丘疹及鱗屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部第四十一頁，共七十五頁。早期先天(xintin)梅毒第四十二頁，共七十五頁。早期胎傳梅毒皮膚(p f)損害扁平濕疣：潮濕部位（特別是肛門部）皮膚干皺如老人(lo rn)

13、樣頭發(fā)、睫毛及眉毛脫落第四十三頁，共七十五頁。早期(zoq)胎傳梅毒粘膜損害梅毒(mid)性鼻炎：鼻分泌物，哺乳困難喉炎：聲音嘶啞口腔粘膜斑第四十四頁，共七十五頁。早期(zoq)胎傳梅毒長骨的骨軟骨(rung)炎：四肢疼痛、壓痛、腫脹、不能活動，稍一牽動四肢即引起啼哭，稱之為梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭狀腫脹第四十五頁，共七十五頁。早期(zoq)胎傳梅毒貧血及血小板減少 神經(jīng)梅毒（10%） 肝脾腫大 黃疸(hungdn) 梅毒性腎病綜合征 眼梅毒：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎第四十六頁，共七十五頁。晚期(wnq)胎傳梅毒 畸 形 前額圓凸佩刀脛郝秦生齒桑椹齒（Moon齒）馬鞍鼻腔口周圍放射狀皸裂

14、瘢痕胸鎖骨關(guān)節(jié)(gunji)骨質(zhì)肥厚活動損害神經(jīng)(shnjng)梅毒、腦脊液異常間質(zhì)性角膜炎耳聾肝脾腫大鼻及腭樹膠腫關(guān)節(jié)積液 、骨膜炎皮膚粘膜損害第四十七頁，共七十五頁。晚期(wnq)胎傳梅毒 郝秦生齒腔口周圍放射狀皸裂(jn li)瘢痕第四十八頁，共七十五頁。實質(zhì)性角膜炎第四十九頁，共七十五頁。晚期先天(xintin)梅毒第五十頁，共七十五頁。梅 毒三.潛伏(qinf)梅毒（latent syphilis） 凡有梅毒感染史，無臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清陽性外，無任何陽性體征稱為潛伏梅毒。1.感染時間在2年以內(nèi)者稱為早期潛伏梅毒。2.感染在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒。3.感染時間不確

15、切稱為病期不明確的潛伏梅毒。第五十一頁，共七十五頁。梅毒(mid)的實驗室診斷 暗視野顯微鏡檢查 梅毒血清學試驗(shyn) 組織病理學第五十二頁，共七十五頁。 梅毒螺旋體顆粒凝集試驗 (TPPA) 金標準 TP梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） TP重組抗原化學發(fā)光免疫分析法（CLIA） TP重組抗原梅毒免疫層析法快速檢測 (RT) TP重組抗原熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS） TP梅毒螺旋體蛋白印跡試驗（WB） TP 梅毒IgM抗體檢測（IgM） 梅毒(mid)血清學檢測非特異特異 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗 (RPR) 黑 甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST） 紅 性病研究實驗室

16、試驗 (VDRL) 神經(jīng)梅毒第五十三頁，共七十五頁。梅毒血清學試驗(shyn)的結(jié)果解釋RPR/TRUST， TPPA/ELISA RPR假陽性RPR/TRUST， TPPA/ELISA 現(xiàn)癥梅毒, 部分晚期梅毒RPR/TRUST， TPPA/ELISA 極早期梅毒, 以往感染過梅毒，早期梅毒治療后，部分晚期梅毒RPR/TRUST， TPPA/ELISA 排除(pich)梅毒感染, 極早期梅毒(尚無任何抗體產(chǎn)生), 極晚期梅毒, HIV/AIDS患者合并梅毒感染第五十四頁，共七十五頁。梅毒(mid)的診斷病史：感染(gnrn)史，發(fā)病經(jīng)過，婚姻史，分娩史，懷疑先天梅毒時其父母的性病史，治療史等

17、 體格檢查：各系統(tǒng)的全面檢查，包括皮膚、粘膜及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等 實驗室檢查：暗視野顯微鏡檢查陽性，梅毒血清學試驗初篩和證實試驗第五十五頁，共七十五頁。一期梅毒的診斷標準與病例(bngl)報告確診病例病史：性接觸史/性伴感染史臨床表現(xiàn)：硬下疳、腹股溝淋巴結(jié)腫大實驗室檢查硬下疳皮損：梅毒螺旋體暗視野檢查陽性(yngxng)；或非梅毒螺旋體抗原血清試驗 (RPR/TRUST)陽性，也可陰性；和梅毒螺旋體抗原血清確證試驗(TPPA/TPHA)陽性第五十六頁，共七十五頁。二期梅毒的診斷標準與病例(bngl)報告確診病例病史：性接觸史/性伴感染史臨床表現(xiàn)：病期2年內(nèi)，多形性皮損，也可出現(xiàn)其它損害(關(guān)節(jié)、

18、眼、內(nèi)臟(nizng)等)實驗室檢查皮損如扁平濕疣、濕丘疹等：梅毒螺旋體暗視野檢查陽性；或非梅毒螺旋體抗原血清試驗(RPR/TRUST)陽性；和 梅毒螺旋體抗原血清試驗(TPPA/TPHA)陽性第五十七頁，共七十五頁。三期梅毒的診斷標準與病例(bngl)報告確診病例病史：性接觸史/性伴感染史臨床表現(xiàn)：病期2年以上，皮膚(p f)粘膜損害：結(jié)節(jié)梅毒疹、樹膠腫，上腭、鼻中隔等穿孔性損害；骨、眼損害，其它內(nèi)臟損害。神經(jīng)梅毒、心血管梅毒實驗室檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗(RPR/TRUST)陽性；和梅毒螺旋體抗原血清試驗(TPPA/TPHA)陽性；或腦脊液檢查：WBC、蛋白量異常，VDRL或FTA-A

19、BS陽性；或三期梅毒組織病理變化。第五十八頁，共七十五頁。胎傳梅毒的診斷標準與病例(bngl)報告確診病例病史：生母為梅毒患者或感染者臨床表現(xiàn)實驗室檢查皮損或胎盤(tipn)檢查：梅毒螺旋體暗視野檢查陽性 或下列之一非梅毒螺旋體抗原血清試驗(RPR/TRUST)陽性，抗體滴度等于或高于生母4倍(2個稀釋度)；和梅毒螺旋體抗原血清試驗(TPPA/TPHA)陽性血清中檢測出抗梅毒19s-IgM抗體出生18個月TPPA仍為陽性對隨訪過程中RPR/TRUST由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升達4倍第五十九頁，共七十五頁。隱性梅毒的診斷標準(biozhn)與病例報告確診病例病史(bn sh)：性接觸史/性伴感染史臨床表

20、現(xiàn)：無任何梅毒癥狀與體征實驗室檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗(RPR/TRUST)陽性；和梅毒螺旋體抗原血清試驗(TPPA/TPHA)陽性；和腦脊液檢查(WBC、蛋白量)無異常第六十頁，共七十五頁。梅毒(mid)的診斷與報告標準梅毒病史臨床表現(xiàn)實驗室檢測確診病例一期性接觸史，或性伴感染史；既往無梅毒診斷和治療史硬 下疳暗視野(一期與二期)：陽性RPR/TRUST：陽性TPPA/ELISA：陽性+；或+二期多形性皮損三期皮膚黏膜損害，心血管、神經(jīng)系統(tǒng)梅毒，病期在2年以上+隱性無臨床表現(xiàn)+胎傳母親梅毒患者或感染者有表現(xiàn)；或無表現(xiàn)+；或+，RPR滴度等于或高于母親4倍第六十一頁，共七十五頁。早期梅毒治

21、療(zhlio)方案推薦治療： (1)芐星青霉素240萬U im，1周1次，2次 (2)普魯卡因青霉素G 800mg（80萬單位）im qd10天替代(tdi)方案： (1)多西環(huán)素100mg bid14天 (2)四環(huán)素500mg qid14天 (3)阿奇霉素2g 單次劑量或500mg qd10天 (4)頭孢曲松500mg im qd10天第六十二頁，共七十五頁。晚期梅毒(mid)治療方案推薦治療(zhlio) (1)芐星青霉素240萬U肌內(nèi)注射，1周1次，3次 (2)普魯卡因青霉素800mg（80萬單位）im qd17天替代治療 (1)多西環(huán)素200mg bid 28天 (2)四環(huán)素500m

22、g qid28天 (3)頭孢曲松2g IM（利多卡因稀釋）或 IV（水稀釋）10-14天第六十三頁，共七十五頁。神經(jīng)梅毒（包括(boku)眼睛受累者）推薦治療：水劑青霉素G，每日1800 萬2400萬U，每4小時靜注300萬400萬U或持續(xù)靜滴，連續(xù)1014天。普魯卡因青霉素240萬單位 im qd，加丙磺舒500mg qid17天。替代方案：頭孢曲松2.0g im 或iv qd，1014天。其它方案如多西環(huán)素、四環(huán)素、紅霉素的療效(lioxio)尚不明確。第六十四頁，共七十五頁。妊娠(rnshn)梅毒的治療推薦方案普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射(zhsh)，連續(xù)15d?；蚱S星青霉素

23、G 240萬U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。替代方案對青霉素過敏者，用紅霉素治療（禁用四環(huán)素）。服法及劑量與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應(yīng)該用青霉素再治療，因紅霉素不能通過胎盤上述方案在妊娠最初3個月內(nèi)，應(yīng)用一療程；妊娠末3個月應(yīng)用一療程。第六十五頁，共七十五頁。孕期(ynq)未接受規(guī)范治療的妊娠梅毒孕婦所生兒童的處理和隨訪兒童非螺旋體試驗(shyn)陰性，或陽性但滴度 母親的4倍，給予預(yù)防性治療并隨訪有胎傳梅毒的表現(xiàn)，非螺旋體試驗陰性或陽性（ 母親的4倍），按胎傳梅毒處理并隨訪無論有無胎傳梅毒的表現(xiàn)，非螺旋體試驗滴度 母親的4倍，按胎傳梅毒處理并隨訪第六十六頁，共七十五頁。孕期已接受規(guī)范治療的孕期妊娠梅毒孕婦所生兒童(r tng)的處理和隨訪兒童非螺旋體試驗陰性，也無先天梅毒的表現(xiàn)(bioxin)，隨訪兒童非螺旋體試驗陽性但母親的4倍，也無先天梅毒的表現(xiàn)，給予預(yù)防性治療并隨訪有先天梅毒表現(xiàn)，非螺旋體試驗陰性或陽性但滴度 母親的4倍，按先天梅毒處理并隨訪無論有無先天梅毒的表現(xiàn)，非螺旋體試驗滴度 母親的4倍，按先天梅毒處理并隨訪第六十七頁，共七十五頁。第六十八頁，共七十五頁。兒童的梅毒預(yù)防性治療(zhlio)方案芐星青霉素G，5萬U/kg，1次注射(zhsh)（分兩側(cè)臀?。┑诹?/p>