關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理課件

1、腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理侯泳旭腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥人工氣腹并發(fā)癥腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟損傷腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝穿刺切口部位惡性腫瘤種植人工氣腹并發(fā)癥氣腹性心律失常氣胸，縱膈氣腫皮下氣腫氣體栓塞高碳酸血癥及低氧血癥 高碳酸血癥和低氧血癥 不恰當(dāng)?shù)娜斯飧箟毫透骨荤R手術(shù)特有的體位往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。腹腔氣腹壓力過(guò)高(15mmHg)和特殊體位，如：術(shù)中采用頭低足高位(盆腔和婦科手術(shù)等)，可使膈肌抬高、肺底部運(yùn)動(dòng)受限、肺順應(yīng)性下降，影響通氣功能，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。雖然，主要發(fā)生在原有肺功能障礙的患者及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，但仍應(yīng)給予足夠

2、重規(guī)。預(yù)防措施：術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的發(fā)化情況。嚴(yán)格控制 人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應(yīng)超過(guò)15mmHg； 頸部氣腹壓力不應(yīng)超過(guò)810mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血 癥，可行過(guò)度通氣以排出體內(nèi)蓄積的C02。若仍無(wú)法糾正， 則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術(shù)。皮下氣腫 皮下氣腫是最常見(jiàn)的氣腹并發(fā)癥，發(fā)生率0.32.5 。引起皮下氣腫的常見(jiàn)原因 (1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。(2)切口過(guò)大，尤其是腹膜、筋膜切口過(guò)大。 (3)反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個(gè) 創(chuàng)道，C02經(jīng)創(chuàng)道進(jìn)入皮下；或應(yīng)用擴(kuò)張器使皮下組

3、織疏松致使腹膜外造成裂孔。(4)手術(shù)操作空間內(nèi)注入的C02壓力過(guò)高，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。預(yù)防皮下氣腫的措施 (1)正確放置氣腹針。(2)在術(shù)野顯露滿意的情況下，術(shù)中應(yīng)用較小的氣腹壓力維 持手術(shù)操作空間。 (3)發(fā)生皮下氣腫時(shí)，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出，同時(shí)增大呼吸道通氣量，對(duì)可能會(huì)引發(fā)原有心肺功能障礙的患者，出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害， 應(yīng)及時(shí)用呼吸機(jī)加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常。必要時(shí)可暫?；蚪獬龤飧埂庑?、縱膈氣腫 少見(jiàn)，但卻是一種危害極大的并發(fā)癥。 引起氣胸、縱膈氣腫的常見(jiàn)原因 ： (1)高氣腹壓和胸腔負(fù)壓使腹腔內(nèi)氣體通過(guò)主動(dòng)脈或食管裂 孔處的縫隙進(jìn)

4、入縱膈、胸膜腔。 (2)先天性膈肌缺損或手術(shù)中膈肌損傷，使腹腔內(nèi)的氣體直接進(jìn)入胸膜腔。 (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在術(shù)中破裂。 (4)全麻插管損傷氣管、正壓呼吸壓力過(guò)度、氣腹機(jī)壓力控制失靈等均可引起氣胸。氣體栓塞的預(yù)防及處理（1）注氣前必須仔細(xì)驗(yàn)證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心率快、周?chē)郧嘧弦约暗诙?心音加重、輕度隆隆聲等，應(yīng)警惕氣體栓塞収生的可能。（2）一旦収生氣體栓塞，必須立即處理： 立即暫停注氣并解除氣腹，終止氣體栓塞來(lái)源。 吸入純氧，降低組織器官的缺氧損害。 左側(cè)臥位，盡量保證左心及體循環(huán)的血液供應(yīng)。 快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動(dòng)脈內(nèi)的氣體。 緊急時(shí)可行右心房直接穿

5、刺抽出氣泡。 高壓氧治療。 有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復(fù)蘇。氣腹性心律失常 氣腹?fàn)顟B(tài)下的心律失常并不少見(jiàn)，但其確切的病因仍不清楚。一般認(rèn)為，除了術(shù)者的自身狀態(tài)外，氣腹往往是重要的誘因。也有人認(rèn)為低溫C02氣腹是導(dǎo)致心律失常的誘因。氣腹性心待失常多發(fā)生于注氣初期，因此，有人推 測(cè)其發(fā)生可能與初充氣速度太快、流量過(guò)大有關(guān)。 預(yù)防的方法： 先低流量注氣，待機(jī)體適應(yīng)后再逐漸增加注氣的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加溫的CO2氣體來(lái)預(yù)防氣腹性心律失常的發(fā)生。氣腹性心律失常發(fā)生后通?？梢酝ㄟ^(guò)停止注氣和解除氣腹 而得到改善，嚴(yán)重者才需要藥物治療。穿刺孔出血與腹壁血腫 穿

6、刺孔出血在腹腔鏡手術(shù)中的収生率不高，其發(fā)生的部位主要有三處：皮下組織；肌肉組織內(nèi)；腹膜外組織。上述出血部位可以是單獨(dú)的，也可以是兩個(gè)以上部位同時(shí)出血。預(yù)防及處理：結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細(xì)檢查腹壁穿刺孔的內(nèi)外兩側(cè)有無(wú)活動(dòng)性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術(shù)后穿刺孔出血 惟一有效的辦法。 切口滲血及小的活動(dòng)性出血可以通過(guò)電凝或壓迫止血 ，處置較大的活動(dòng)性出血?jiǎng)t必須采用縫合止血法。腹壁肥厚個(gè)體的肌層出血較為隱蔽，可行肌層單獨(dú)縫合后再關(guān)閉皮下、皮膚。腹腔鏡術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生率較低，穿刺時(shí)盡量避開(kāi)腹壁血管 (腹壁上動(dòng)脈及腹壁下動(dòng)脈等)即可預(yù)防。穿刺切口部位惡性腫瘤種植穿刺切口部位惡性腫瘤種植的可能原因： (1)

7、腹水內(nèi)的腫瘤細(xì)胞可以種植到傷口部位，尤其是一些能分泌液體的惡性腫瘤(如卵巢癌)，可隨囊腺癌分泌的液體 種植到腹壁上。 (2)腫瘤細(xì)胞可經(jīng)血液循環(huán)種植到創(chuàng)傷組織內(nèi)。 (3)腫瘤細(xì)胞到達(dá)創(chuàng)傷組織部位時(shí)，和一同滲出的血漿凝聚成膠狀物，阻止了機(jī)體抗腫瘤系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。 另外，傷口內(nèi)新生血管提供的高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以使到達(dá)傷口部位的腫瘤細(xì)胞極易發(fā)生種植、生長(zhǎng)。(4)從小切口取標(biāo)本時(shí)，切口保護(hù)不當(dāng)或組織過(guò)分?jǐn)D壓，脫落的腫瘤細(xì)胞極易在傷口處種植。 (5)在反復(fù)進(jìn)出器械的穿刺套管處，發(fā)生腫瘤種植的可能原 因是：直接接觸腫瘤標(biāo)本的器械反復(fù)進(jìn)出穿刺套管，可 把腫瘤細(xì)胞帶到套管處種植。C02持續(xù)灌注引起的抽吸 作

8、用可以使腫瘤細(xì)胞種植于濕潤(rùn)的腹壁上，尤其是穿刺套 管處。預(yù)防及處理 ： 在手術(shù)操作中，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則：操作器械不直接接觸腫瘤標(biāo)本。標(biāo)本取出前應(yīng)先放入標(biāo)本袋中，并擴(kuò)大切口至比腫瘤直徑稍微大后再取出；取出時(shí)腫瘤與腹壁小切口用 塑料袋隔離；標(biāo)本取出后用無(wú)水乙醇反復(fù)擦洗標(biāo)本取出口，可預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)完畢前用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，然后在腹腔內(nèi)注入化療藥物。關(guān)閉腹直肌鞘后應(yīng) 再次沖洗傷口部位。對(duì)腹腔鏡穿刺切口惡性腫瘤種植的部位可采用局部切除+放療的方法治療。腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)并發(fā)癥出血感染下肢深靜脈淤血和血栓形成 術(shù)中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)

9、腹、術(shù)后再剖腹及并發(fā)其他手術(shù)損傷的主要原因。這里所說(shuō)的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內(nèi)大血管損傷出血。 發(fā)生原因 ：(1)手術(shù)部位粘連，解剖不清、血管變異而使術(shù)者對(duì)應(yīng)結(jié)扎處理的血管未行結(jié)扎而直接切斷，或因過(guò)分用力分離，引起血管分支斷裂出血。 （2）分離鉗、電凝鉤操作丌當(dāng)引起的損傷，以及結(jié)扎線、 鈦夾松脫等。 預(yù)防： 操作仔細(xì)，尤其是電凝鉤的使用，每一步分離、切斷前都 應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)有無(wú)動(dòng)脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，由 于膽囊動(dòng)脈變異多，可缺如或多支，故對(duì)所有進(jìn)入膽囊的 管狀物均應(yīng)妥善處理。血管上鈦夾后，應(yīng)慎用電切，若必須使用則要注意進(jìn)離鈦夾操作，爭(zhēng)取快速有效，以防止術(shù)后鈦夾及結(jié)扎線隨焦痂脫落而引起出血。 處理：