繼教石自身免疫性肝病課件

1、自身(zshn)免疫性肝?。╝utoimmune liver disease ALD） 合肥市第二(d r)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 廣德路院區(qū) 石振旺第一頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝?。╝utoimmune liver disease ALD）自身免疫性肝炎(n yn)(autoimmune hepatitis AIH ) 肝細(xì)胞損害原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC ) 小膽管受損原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC ) 大膽管受損第二頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病

2、自身(zshn)免疫性肝病（autoimmune liver disease ALD）定義 是以自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）等為代表的，以肝膽系統(tǒng)病理損害和肝功能異常(ychng)為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。第三頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）定義 以自身免疫反應(yīng)為基礎(chǔ)，以高丙種球蛋白血癥、高血清自身抗體為特征(tzhng)的肝臟慢性進(jìn)行性炎性疾病。病理組織學(xué)特征(tzhng)是匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤并向周圍肝實(shí)質(zhì)侵入形成界板炎癥，以急性肝細(xì)胞膜損傷和膽管炎癥

3、為主。第四頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）轉(zhuǎn)歸 幾乎所有AIH都要不同程度纖維化，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)(chxin)肝硬化，但當(dāng)免疫抑制劑治療有效時(shí)，炎癥改變可局限于匯管區(qū)甚至恢復(fù)正常，肝硬化者也可恢復(fù)至靜止期。第五頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）臨床表現(xiàn) 多起病(q bn)緩慢類似于慢性病毒性肝炎，表現(xiàn)為乏力、食欲減退、輕重不等的黃疸、小關(guān)節(jié)疼痛，肝臟腫大常見，半數(shù)有脾腫大。 30%起病類似急性肝炎，極少出現(xiàn)急性肝功能衰竭。第六頁，共七

4、十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身免疫性肝炎(n yn)（autoimmune hepatitis AIH）實(shí)驗(yàn)室檢查 轉(zhuǎn)氨酶水平較膽紅素和堿性磷酸酶更高，血清球蛋白和IgG升高是主要特征， 自身抗體效價(jià)是免疫反應(yīng)(fnyng)強(qiáng)度的指標(biāo)第七頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）實(shí)驗(yàn)室檢查 抗核抗體（ANA）和抗平滑肌抗體（SMA ） 是I型AIH的特征性抗體 兩者同時(shí)出現(xiàn)率達(dá)54% 但亦可見于(jiny)PBC、PSC、慢性病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性及非酒精性肝病等。第八頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(z

5、shn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）實(shí)驗(yàn)室檢查 抗肝腎(n shn)微粒體抗體(anti-LKM1)是II型AIH的特征性抗體，一般不與ANA和SMA同時(shí)出現(xiàn) 約5%慢性丙型肝炎患者血清中也有低水平的此種抗體。第九頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）實(shí)驗(yàn)室檢查 抗可溶性肝抗原抗體(anti-SLA)/抗肝胰抗體(anti-LP)是型AIH的特征性抗體 抗體治療后再現(xiàn)(zixin)提示復(fù)發(fā)。第十頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hep

6、atitis AIH）病理改變以界面性肝炎為主要特征 嚴(yán)重病例(bngl)可見橋接壞死、肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)樣改變、結(jié)節(jié)狀再生等 疾病進(jìn)展出現(xiàn)肝細(xì)胞持續(xù)壞死、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化第十一頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）分型可分為I型、 II型、 型和重疊綜合征。重疊綜合征分A型、 B型 A型包括AIH/PBC重疊綜合征（血清學(xué)與PBC相似、AMA陽性，但病理符合AIH-界面炎，對免疫抑制劑反應(yīng)好） 自身免疫性膽管炎（AMA陰性，但病理符合PBC，有其他自身抗體，對免疫抑制劑反應(yīng)差） B型指AIH/PSC重疊綜合征（A

7、MA陰性，病理膽管(dngun)造影符合PSC，有其他自身抗體）第十二頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身免疫性肝炎(n yn)（autoimmune hepatitis AIH）鑒別診斷 PBC: 典型膽汁(dnzh)瘀滯表現(xiàn)和ALP、GGT升高者，如果AMA陽性和（或）病理有匯管區(qū)炎癥和膽管損傷的即可診斷。第十三頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）鑒別(jinbi)診斷PSC： 膽管造影有膽管狹窄或擴(kuò)張及與正常(zhngchng)膽管相間的串珠樣改變，同時(shí)排除腫瘤、結(jié)石、創(chuàng)傷、手術(shù)等繼發(fā)原因即可診斷。 第十四頁，共七十八

8、頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）鑒別診斷AIH/PBC重疊綜合癥： AMA、ANA、SMA同時(shí)出現(xiàn)，血清(xuqng)球蛋白和IgG、IgM升高的應(yīng)考慮。 第十五頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）鑒別(jinbi)診斷慢性丙型肝炎： HCV-RNA陽性是確診的最可靠(kko)指標(biāo)。 5%的患者血清中可出現(xiàn)ANA、SMA，但兩者不同時(shí)出現(xiàn)且效價(jià)低 如同時(shí)出現(xiàn)自身抗體、類風(fēng)濕因子及冷丙球蛋白提示合并有自身免疫現(xiàn)象的慢性丙型肝炎 盲目使用免疫抑制劑會(huì)加重丙型肝炎的

9、病毒血癥，不恰當(dāng)使用干擾素會(huì)使AIH病情惡化 第十六頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）治療 最常用(chn yn)的是糖皮質(zhì)激素 亦可用甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤、環(huán)孢素、FK506（普樂可復(fù)）、驍悉（馬替考酚脂）。 肝功能進(jìn)行性惡化者最佳解決方法是肝移植。第十七頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）治療 糖皮質(zhì)激素最常用，但約2040%患者無效 老年(lonin)患者、絕經(jīng)后有骨質(zhì)疏松、未控制的高血壓、既往有精神異常者慎用第十八頁，共七十八頁

10、。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）治療糖皮質(zhì)激素治療 絕對適應(yīng)癥： 血清AST正常上限(shngxin)10倍，或5倍并且球蛋白正常上限2倍；病理提示橋接壞死或多個(gè)小葉壞死。 相對適應(yīng)癥： 有乏力、黃疸、關(guān)節(jié)疼痛、血AST和球蛋白升高，病理有界板炎癥者。第十九頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身免疫性肝炎(n yn)（autoimmune hepatitis AIH）治療糖皮質(zhì)激素用法：潑尼松第一周60mg/d，每周減少10mg，第五周起20mg維持至病情緩解；或潑尼松半量合用硫唑嘌呤50mg/d。病情緩解指癥狀消失、血轉(zhuǎn)氨

11、酶及球蛋白基本正、病理無活動(dòng)炎或局限于匯管區(qū)，一般需1836個(gè)月。治療失敗者單獨(dú)使用(shyng)潑尼松60mg/d，或30mg/d聯(lián)用硫唑嘌呤150mg/d，至少一月后減量，潑尼松每月減10mg，硫唑嘌呤每月減50mg，至能夠維持病情緩解的最低劑量（合并嚴(yán)重血細(xì)胞減少、巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏、惡性腫瘤、妊娠或?qū)τ诹蜻蜞堰什荒褪苷撸瑧?yīng)選擇糖皮質(zhì)激素單藥治療）。第二十頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）IgG4相關(guān)性疾病 是一類新定義的全身性、纖維炎性疾病，以彌漫性或局灶性器官腫大為主要表現(xiàn)，伴或不伴血清IgG4升高，

12、典型組織學(xué)特征為淋巴(ln b)漿細(xì)胞浸潤、輪輻狀纖維化、閉塞性靜脈炎及IgG4陽性漿細(xì)胞增多第二十一頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）IgG4相關(guān)性疾病 分為IgG4相關(guān)性AIH、IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎、IgG4相關(guān)性風(fēng)濕免疫疾病 IgG4相關(guān)性AIH是AIH的變異形式或是一獨(dú)立性疾病，目前其發(fā)病機(jī)制(jzh)和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不確定 該類疾病對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，IgG4陽性AIH激素治療96周未發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)第二十二頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身免疫性肝炎(n yn)（autoimmune hepati

13、tis AIH）簡化評分系統(tǒng)自身抗體 評分 ANA或SMA1:40 1 ANA或SMA1:80或LKM1:40或SLA陽性 2IgG 正常值上限 1 1.1倍正常值上限 2組織學(xué)特征 符合AIH 1有典型(dinxng)的AIH表現(xiàn) 2無病毒性肝炎的特征 2注： 6分為可能診斷， 7分為確定診斷第二十三頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)先決條件 確診 疑似無遺傳性肝臟疾病 正常的1-抗胰蛋白酶表型 部分1-抗胰蛋白酶缺乏 血漿(xujing)銅藍(lán)蛋白、鐵、鐵蛋白 非特異性血清銅、血漿(xujing)銅

14、藍(lán) 水平正常 蛋白、鐵、鐵蛋白異常無活動(dòng)性病毒感染 無甲乙丙病毒性肝炎現(xiàn)癥 感染標(biāo)記 同前無毒性或酒精性損傷 酒精攝入25g/天且近期 酒精攝入50g/天且近期 未服用肝毒藥物 未服用肝毒藥物 第二十四頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)先決條件 確診(quzhn) 疑似實(shí)驗(yàn)室檢查 肝酶異常主要是轉(zhuǎn)氨酶異常 肝酶異常主要是轉(zhuǎn)氨酶異常 球蛋白、丙種球蛋白或IgG 任何程度的高丙種球蛋白血癥 水平正常值1.5倍自身抗體 ANA、SMA、LKM11:80（成人） ANA、SMA、LKM11:40（成人） 或 1:

15、20（兒童），AMA陰性 或存在其他自身抗體（包括：核周型 ANCA、anti-SLA/LP、抗肌動(dòng)蛋 白抗體、抗肝細(xì)胞質(zhì)I型抗體、抗 唾液酸糖蛋白受體抗體）病理組織學(xué) 界面性感染 無膽管病變、肉芽腫或其他疾病 同前 的明顯改變第二十五頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )定義 由自身免疫介導(dǎo)的一種小葉間和葉間隔肝內(nèi)膽管(dngun)的慢性、進(jìn)行性、非化膿性炎癥性病變。小膽管(dngun)的損傷導(dǎo)致膽管(dngun)缺失和肝細(xì)胞的膽汁淤積 第二十六頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh

16、)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )臨床表現(xiàn) 典型的無黃疸型膽汁(dnzh)淤積； 膽汁淤積損傷肝細(xì)胞，促進(jìn)肝纖維化和肝硬化的形成，最終如不接受肝移植將導(dǎo)致最終的肝衰竭和死亡。第二十七頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷 抗線粒體抗體（antimintochondrial antibody,AMA）是PBC的標(biāo)志物，其陽性很少與其他臨床(ln chun)疾病相關(guān)，偶可見于診斷明確的自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis.AIH），但不出現(xiàn)于其

17、他慢性膽汁淤積型肝病。 其是非器官、非種屬特異性的抗體，直接針對位于線粒體內(nèi)膜的2-酮酸脫氫酶，第二十八頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷 除AMA升高外，血清(xuqng)堿性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高是無黃疸型膽汁淤積的典型表現(xiàn)， 另外可見血清IgM和總膽固醇升高。第二十九頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷 PBC常伴血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高， 如AST和ALT較正常升高45倍就

18、提示可能存在其他(qt)疾病。第三十頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷 出現(xiàn)(chxin)自發(fā)消退的黃疸，可除外PBC 應(yīng)進(jìn)一步除外膽道梗阻、病毒性肝炎、藥物或酒精中毒。第三十一頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷 如同時(shí)有IgG升高（高于正常上限(shngxin)2倍），抗平滑肌抗體和（或）抗核抗體陽性提示存在PBC-AIH重疊綜合征，最重要的是肝活檢發(fā)現(xiàn)界面性肝炎。第三十二頁，共七十八頁。繼教石

19、自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷肝活檢的意義(yy)組織學(xué)分期 肝組織學(xué)類型分為期， 期僅有匯管區(qū)炎癥和膽管損傷，期明確為肝硬化表現(xiàn)。 肝活檢的組織學(xué)分期能揭示病變從早期發(fā)展到肝硬化的過程（每期約2年）第三十三頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷肝活檢患者篩選：診斷不明確者需明確有無PBC典型病變對于中年女性，伴有乏力、瘙癢、淤膽酶升高、高IgM和AMA陽性(yngxng)，肝活檢非診斷必須。年齡超過70歲或伴有其他嚴(yán)

20、重的并發(fā)癥，PBC不改變其預(yù)期壽命，亦不需活檢第三十四頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷肝活檢標(biāo)本的認(rèn)識(shí) 肝活檢取樣誤差很常見，同一份標(biāo)本一處可見早期病變(bngbin)，其他部位可見纖維化甚至硬化第三十五頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )肝活檢對預(yù)后的判讀 在肝臟功能良好(lingho)（ALB正常、INR正常、無腹水）的患者中，在獲得足夠標(biāo)本基礎(chǔ)上，活檢顯示早期病變?yōu)橹鞯念A(yù)后好于已有纖維化或硬化的

21、患者， 特別是資料顯示，病理提示漿細(xì)胞性界面炎的病變發(fā)展迅速，即使沒有肝硬化，進(jìn)行性膽管缺失會(huì)加速肝衰竭進(jìn)程。第三十六頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )診斷 小部分患具有PBC臨床、生化、組織學(xué)表現(xiàn)，但不伴有AMA陽性（即使用高度敏感的方法反復(fù)檢測），這些患者(hunzh)易出現(xiàn)高滴度的抗核抗體（ANA）或平滑肌抗體（ SMA ） 診斷AMA陰性的PBC前，必須予MRCP或ERCP檢查排除PSC和膽道梗阻第三十七頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary bi

22、liary cirrhosis PBC )診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.存在膽汁淤積的生化學(xué)證據(jù)，主要是ALP升高2.AMA陽性(yngxng)。3.組織學(xué)存在非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞的表現(xiàn)。滿足以上3條中2條者可診斷PBC。 如AMA陽性，肝活檢對于PBC的診斷僅有助于明確疾病的活動(dòng)度及分期，但并非必需第三十八頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )自然史 可能存在AMA陽性的肝功能正常的臨床前期其組織學(xué)已有PBC表現(xiàn)，10年后大多(ddu)進(jìn)展為膽汁淤積，部分有癥狀（1/31/2患者）。第三十九頁，共七

23、十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )自然史 無癥狀PBC較有癥狀者進(jìn)展緩慢，有癥狀者平均生存期為8年，無癥狀者為16年 北英格蘭一項(xiàng)研究表明(biomng)54%無癥狀PBC者死于其他疾病而非肝病。第四十頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )風(fēng)險(xiǎn)評估 Mayo評分無需肝活檢，指標(biāo)包括年齡(ninlng)、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、血清膽紅素水平，是否用利尿劑。癥狀嚴(yán)重程度、AMA是否陽性及滴度，轉(zhuǎn)氨酶和ALP的升高水平

24、均非預(yù)后指標(biāo)。第四十一頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )治療治療分為 癥狀(zhngzhung)治療-乏力、瘙癢、干燥綜合征等 預(yù)防性治療-骨質(zhì)疏松、靜脈曲張出血 改善性治療-免疫抑制劑 第四十二頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )癥狀(zhngzhung)治療乏力 沒有確定有效的方法，熊去氧膽酸、甲氨蝶呤治療有效是一些個(gè)案報(bào)道。 需確認(rèn)有無誘發(fā)(yuf)因素如攝入過多咖啡因、尼古丁、肥胖伴或不伴睡眠呼吸暫停、使用影響

25、睡眠的鎮(zhèn)靜劑、缺乏鍛煉，除外甲狀腺功能減退等。 第四十三頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )癥狀(zhngzhung)治療瘙癢 多認(rèn)為膽鹽刺激(cj)末梢神經(jīng)所致，但不能確定，而考來烯胺(1片 早餐)作為膽汁結(jié)合劑確實(shí)有效，在早餐前或后服用可與膽囊最大排空相一致 該藥可致便秘、且能結(jié)合4小時(shí)內(nèi)服用的其他藥物，應(yīng)注意其他藥物服用間隔第四十四頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )癥狀(zhngzhung)治療瘙癢 如考來烯胺治療無效或不能

26、耐受，可使用利福平(150mg bid)，但注意偶有誘發(fā)肝炎可能； 兩藥都無效時(shí)可用阿片受體拮抗劑如納曲酮（50mg qd），小心(xio xn)其嚴(yán)重的停藥反應(yīng)故慎用。第四十五頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )癥狀治療瘙癢 暴露在紫外光下也可緩解；都無效時(shí)應(yīng)考慮肝移植！ 抗組胺藥不僅無效而且加重乏力 未經(jīng)治療自覺瘙癢改善注意可能系疾病進(jìn)展惡化( hu)所致！第四十六頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC )癥狀

27、治療干燥綜合征 93%患者有眼干、口干癥狀，可囑飲水、咀嚼糖口香糖、立位足量水沖服藥物(yow)，必要時(shí)使用毛果云香鹼；女性陰道干燥使用潤滑劑即可第四十七頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(PBC )預(yù)防性治療 PBC為進(jìn)展性疾病，雖最終需肝移植，但需盡可能維持其健康(jinkng)改善預(yù)后，主要預(yù)防的并發(fā)癥有骨質(zhì)疏松和靜脈曲張出血吸煙和肥胖都影響肝移植的結(jié)局 第四十八頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(PBC )預(yù)防性治療骨質(zhì)疏松主要影響女性， 應(yīng)定期(dngq)行骨密度測定，所有患者都應(yīng)服用鈣劑、維生素D 依替膦酸和利塞膦酸可

28、防治骨質(zhì)流失，但對重度食管靜脈曲張慎用，因可致食管潰瘍出現(xiàn)致命出血 熊去氧膽酸不能改善骨質(zhì)疏松。第四十九頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(PBC )預(yù)防性治療食管靜脈曲張膽道的肉芽腫性破壞使小門靜脈分支閉塞，形成(xngchng)竇前性非硬化性門脈高壓（類于肝結(jié)節(jié)?。蔖BC患者可能很早期出現(xiàn)靜脈曲張，因而曲張靜脈出血不代表終末期PBC。需上消化道內(nèi)鏡篩查（血小板2萬者12年1次），發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)予-受體阻滯劑或套扎治療。第五十頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(PBC )預(yù)防性治療PBC肝細(xì)胞癌（hepatocellular c

29、arcinoma,HCC）發(fā)病率近于(jn y)慢性丙型肝炎肝硬化者HCC發(fā)病率。已經(jīng)肝硬化的PBC需定期檢查。第五十一頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(PBC )預(yù)防性治療高膽固醇血癥 研究顯示其是由于慢性膽汁淤積所致，隨著病程(bngchng)進(jìn)展會(huì)逐漸降低，故即使合并其他心臟病風(fēng)險(xiǎn)也無須使用他汀類藥物。第五十二頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC )疾病改善(gishn)性治療 主要藥物是免疫抑制劑 如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、潑尼松、布地奈德、沙利度胺及秋水仙堿、D-青霉胺等， 但均無明確(mngqu)的組織學(xué)及生存期改善證

30、據(jù)第五十三頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化(PBC )疾病改善性治療 (Ursodeoxycholic Acid. UDCA)是目前唯一可長期獲益的藥物，劑量15/，每日一次服用；很少患者出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、便秘及偶爾瘙癢加重。 對于UDCA生化應(yīng)答欠佳的無肝硬化（組織學(xué)分期期）的患者，推薦(tujin)UDCA聯(lián)合布地奈德（6 9mg/d）治療；甲氨蝶呤（0.25mg/kg每周1次）、布地奈德、非諾貝特（160mg/天）可以改善對于UDCA應(yīng)答欠佳患者的生化指標(biāo)，但缺乏大樣本支持。 經(jīng)過治療仍進(jìn)展到肝衰竭的肝移植是唯一選擇，5年生存率70%，10年生存率60

31、%，較少PBC在移植肝上復(fù)發(fā)。第五十四頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )定義：是一種原因不明的以膽系彌漫性、進(jìn)行性炎癥、纖維化和多發(fā)性狹窄為病理特征的慢性膽汁淤積性疾病，病變通常累及肝內(nèi)和肝外膽管，通常導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門脈高壓和肝衰竭。約2/3 3/4的患者合并炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease IBD） 小膽管PSC：具備(jbi)典型的淤膽表現(xiàn)和PSC病理學(xué)特征，但膽道造影顯示膽管正常 10%30%患者可并發(fā)膽管癌。第五十五頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性

32、硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )病因：至今不明 目前觀點(diǎn)PSC的發(fā)生源自遺傳學(xué)決定的免疫系統(tǒng)失調(diào) 推測自損傷的腸道粘膜吸收的細(xì)菌抗原及膽汁酸、病毒感染、缺血性損傷均可能(knng)為致病原因。第五十六頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC ) 流行病學(xué)（北歐(Biu)地區(qū)） 伴發(fā)IBD的PSC患者中，48% 86%為UC,約13%為CD。 僅2.4% 7.5%的UC和3.4%的CD并發(fā)PSC。第五十七頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(

33、primary sclerosing cholangitis PSC )診斷(zhndun)典型的膽淤表現(xiàn)+膽系造影+排除其他因素所致的繼發(fā)性硬化性膽管炎（既往膽道手術(shù)、膽道腫瘤、AIDS合并的膽管疾病(jbng)、膽總管結(jié)石、先天性異常、腐蝕性膽管硬化、肝移植后缺血性狹窄、因灌注所致的腐蝕性或化學(xué)性損傷）第五十八頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )診斷(zhndun)癥狀和體征 右上腹不適、乏力、皮膚瘙癢和體質(zhì)量下降，半數(shù)患者(hunzh)可有黃疸、肝脾腫大、色素沉著和表皮脫落，急性膽管炎者極少見 4

34、5%患者無癥狀，僅ALP升高 兒童患者的PSC具有自身免疫性肝炎的特點(diǎn)，轉(zhuǎn)氨酶可明顯升高 第五十九頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )診斷(zhndun)實(shí)驗(yàn)室檢查 慢性膽汁淤積至少持續(xù)6個(gè)月是PSC的特征性生化指標(biāo)，ALP升高最常見，通常高于轉(zhuǎn)氨酶升高水平，但很少超過正常值5倍，ALP正常者不能排除(pich)診斷 第六十頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )診斷(zhndun)實(shí)驗(yàn)室檢查 IgG在60%患者中可

35、中度升高 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）檢出率50%80%、ANA檢出率約777%，另外(ln wi)可能檢出SMA、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗雙磷脂酰甘油抗體等，但均無診斷價(jià)值 ANCA通常提示伴有結(jié)腸病變第六十一頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )影像學(xué)檢查(jinch) 造影典型表現(xiàn)為膽管呈串珠樣或枯樹枝樣改變 ERCP仍是首選的檢查方法（金標(biāo)準(zhǔn)），但有并發(fā)急性胰腺炎及膽管炎等風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槌溆療o法顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，更易顯示肝內(nèi)膽管狹窄。 MRCP作為無創(chuàng)性診斷的手段，對于PSC診斷的敏感性和特異性很高，可

36、特異性發(fā)現(xiàn)膽管階段性纖維化狹窄伴囊狀擴(kuò)張，能發(fā)現(xiàn)肝臟周邊高度狹窄處遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管，因此更容易顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，但可能會(huì)漏診部分早期PSC第六十二頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )第六十三頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )影像學(xué)檢查 腹部(f b)B超、CT可能會(huì)發(fā)現(xiàn)膽管壁增厚和/或膽管擴(kuò)張，但無診斷意義。 PSC患者腹腔淋巴結(jié)腫大很常見，腹部B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床排除腫瘤轉(zhuǎn)移第六十四頁，共

37、七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )病理學(xué)（肝組織活檢） 典型表現(xiàn)為洋蔥皮樣膽管纖維化 對于膽管造影無明顯異常懷疑為小膽管PSC、考慮為重疊綜合征特別(tbi)是伴有血清ALP升高、ANA、SMA陽性、IgG明顯升高時(shí)應(yīng)行肝穿作鑒別診斷 但活檢陽性率僅10%左右，且繼發(fā)性硬化性膽管炎也可見同樣表現(xiàn)第六十五頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )鑒別診斷 自身免疫性胰腺炎AIP可伴有與PSC相似的肝內(nèi)外膽管病變，但AIP的主

38、要特征為胰管狹窄、階段性或全段擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，血清IgG4升高(shn o)，對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好第六十六頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病PSC診療指南（美國肝病研究(ynji)協(xié)會(huì)2010.02）1.對于有淤膽生化表現(xiàn)的患者應(yīng)行MRCP或ERCP檢查以明確PSC診斷2.MRCP或ERCP檢查發(fā)現(xiàn)典型(dinxng)PSC表現(xiàn)時(shí)不推薦行肝臟穿刺3.MRCP或ERCP無異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，推薦行肝臟穿刺以明確有無小膽管PSC4.如淤膽伴轉(zhuǎn)氨酶升高，建議肝穿明確有無重疊綜合征5.對于所有疑診PSC的患者，推薦檢查血清IgG4以排除AIP第六十七頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化

39、性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )治療(zhlio)藥物治療 UDCA可能改善肝臟酶學(xué)水平，并能緩解乏力、瘙癢癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)PSC病程，但有研究顯示大劑量（2830mg/kg/d）的UDCA增加了患者(hunzh)嚴(yán)重不良反應(yīng)、病死率和肝移植率第六十八頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )治療(zhlio)藥物治療 無證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑對PSC有效 PSC重疊AIH時(shí)，可考慮(kol)使用免疫抑制劑 PSC重疊AIP時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素第六十九頁，共七十八頁。繼教石自身免疫性肝病原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )治療(zhlio)瘙癢 多認(rèn)為膽鹽刺激末梢神經(jīng)所致，但不能確定，而考來烯胺(1片 早餐)和膽汁酸結(jié)合樹脂作為膽汁結(jié)合劑確實(shí)有效，在早餐前或后服用可與膽囊最大排空(pi kn)相一致