二甲評審內(nèi)科科室自評

1、 5/5二甲評審內(nèi)科科室自評2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證 醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。 【C】 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。 2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、 醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。 3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)

2、措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 本科室符合【A】。 2.6.2主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并 獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。 2.6.2.1 向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 【C】 1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面

3、同意。 2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。 【B】符合“C”，并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 本科室符合【B】。 2.6.4保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 2.6.4.1 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 【C】 1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。 2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。 3.醫(yī)務(wù)人 員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。 4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。 【B】符合“C”，并 1.能盡量滿足患

4、者特殊合理的需求。 2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處處置機制。 3.有主管職能部門監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并 有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。 本科室符合【B】。 二、患者安全 3.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 3.1.1.1 對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 【C】 對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。 【B】符合“C”，并 對就診患者住 院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！続】符合“B”

5、，并 1.對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法。 2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。 1 本科室符合【B】。 3.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者 實施正確的操作。 3.1.2.1 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者 實施正確的操作。 【C】 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份 確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托

6、人陳述患者姓名。 2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 本科室符合【A】。 3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識 不清、搶救、輸血、不同語種語言交

7、流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。 3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門， 以及意識不清、語言交流障礙的患者等。 【C】 1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。 2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、 RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。 【B】符合“C”，并 1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。 2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

8、 1.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。 2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。 本科室符合【B】。 3.4.1 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的 監(jiān)管措施。 3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 【C】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。 【B】符合“C”，

9、并 1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.手衛(wèi)生依從性70%。 【A】符合“B”，并 手衛(wèi)生依從性95%。 本科室符合【A】。 2 3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 【C】 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3. 手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”

10、，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。 本科室符合【A】。 3.7.1評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 3.7.1.1 對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 【C】 1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。 2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥 變化再評估，并在病歷中記錄。 3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。 4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。 5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒

11、、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。 6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報告程序。 【B】符合“C”，并 1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。 2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率90%。 【A】符合“B”，并 高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率95%。 本科室符合【B】。 3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 【C】 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。 2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度 的教育和培訓(xùn)。 3.每百張開放床位年報告10件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（