風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療

1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療方案疾病介紹：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥?？煞磸?fù)發(fā)作并累及心臟。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征。屬變態(tài)反應(yīng)性疾病。是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一，多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性多關(guān)節(jié)炎， 受累關(guān)節(jié)多為膝、踝、肩、肘腕等大關(guān)節(jié)，常見由一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個(gè)關(guān)節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅腫、灼熱、劇痛部分病人也有幾個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病，不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于 2-4 周消退不留后遺癥，但常反復(fù)發(fā)作。若風(fēng)濕活動影響心臟則可發(fā)生心肌炎甚至遺留心臟瓣膜病變。常

2、見癥狀：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。風(fēng)濕熱是由A 組乙型溶血性鏈球菌感染所致的全身變態(tài)反應(yīng)性疾病，病初起時(shí)常有丹毒等感染病史。風(fēng)濕熱起病急，且多見于青少年。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可侵犯心臟，引起風(fēng)濕性心臟病，并有發(fā)熱、皮下結(jié)節(jié)和皮疹等表現(xiàn)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有兩個(gè)特點(diǎn)：一是關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，不能活動，發(fā)病部位常常是膝、髖、踝等下肢大關(guān)節(jié)，其次是肩、肘、腕關(guān)節(jié)，手足的小關(guān)節(jié)少見。二是疼痛游走不定，一段時(shí)間是這個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)作，一段時(shí)間是那個(gè)關(guān)節(jié)不適，但疼痛持續(xù)時(shí)間不長，幾天就可消退。血化驗(yàn)血沉加快，抗“0”滴度升高，類風(fēng)濕因子陰性。治愈后很少復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)不留畸形，有的病人可遺留心臟病變。1、疼痛：關(guān)節(jié)疼痛是風(fēng)

3、濕病最常見的癥狀，全身關(guān)節(jié)都有可能發(fā)生疼痛，但是肢體和軀干部位的疼痛和可能引起內(nèi)臟和神經(jīng)系統(tǒng)的病變。2、肌肉也會出現(xiàn)疼痛癥狀，而且還可能出現(xiàn)肌無力、肌酶升高、肌原性損害等，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、皮肌炎等。3、不規(guī)律性發(fā)熱：風(fēng)濕出現(xiàn)之前會出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱現(xiàn)象，不會出現(xiàn)寒顫現(xiàn)象，用抗生素治療無效，同時(shí)還會出現(xiàn)血沉快，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性嗜中性發(fā)熱性皮病、成人斯帝爾病、脂膜炎等均可以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。4、皮膚黏膜癥狀：皮肌炎、干燥綜合癥、白賽病、脂膜炎等會出現(xiàn)皮疹、口腔潰瘍、皮膚潰瘍、網(wǎng)狀青紫、眼部癥狀等。5、雷諾氏征：指端會遇冷或情緒變化時(shí)會發(fā)白，然后轉(zhuǎn)變成紫色，最后轉(zhuǎn)變成紅色并伴有

4、麻木、疼痛和嚴(yán)重的皮膚潰瘍，可見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病。6、自身抗體血液指標(biāo)異常：抗 ENA 抗體、抗 ds-DNA 抗體、抗血小板抗體、抗核抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子等。發(fā)病原理： 病理生理風(fēng)濕在醫(yī)學(xué)上是指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛。風(fēng)濕性疾病則指一大類病因各不相同但共同點(diǎn)為累及關(guān)節(jié)及周圍軟組 織，包括肌、韌帶、滑囊、筋膜的疾病。關(guān)節(jié)病變有疼痛外尚伴有腫脹和活動障礙，呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程。由于患者的血液循環(huán)不通暢，導(dǎo)致肌肉或者組織所需要的營養(yǎng)無法通過血液循環(huán)來輸送， 致使患者肌肉缺少營養(yǎng)而加速老化變得僵硬，嚴(yán)重的會導(dǎo)致患者肌肉和血管萎縮，部分患

5、者且可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和內(nèi)臟功能衰竭。影像學(xué)判斷：臨床檢查1、自身抗體 在風(fēng)濕性疾病的范圍內(nèi)應(yīng)用于臨床的自身抗體分以下四類：抗核抗譜、類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞漿抗體、抗磷脂抗體。對彌漫性結(jié)締組織病的診斷有很多的作用?？购丝贵w譜。類風(fēng)濕因子 除出現(xiàn)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外，尚見于其他結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化等?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）以常人中性粒細(xì)胞為底物按所見熒光的圖型，分為 CANCA（胞漿型）和 PANCA（核周型）、其他各自的抗原為胞漿內(nèi)的絲氨酸蛋白酶和骨氧化酶。本抗體對血管炎的診斷極有幫助，且不同的ANCA 抗原提示不同的血管炎，如C ANCA

6、 主要出現(xiàn)在Wegener 肉芽腫、ChurgStrauss 綜合癥，PANCA則見于顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動脈炎，新月形腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等?？沽字贵w 臨床上應(yīng)用的有抗磷脂抗體和狼瘡抗凝物兩種測定方法。本抗體出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫病?？沽字C合癥是指臨床表現(xiàn)有動脈或靜脈栓塞、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)并伴有抗心磷脂抗體和（或）狼瘡抗凝物者，除繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)庖部梢允窃l(fā)性的。2、滑液檢查 在一定程度上反映了關(guān)節(jié)滑膜炎癥。特別是在滑液中找到尿酸鹽結(jié)晶或滑膜細(xì)菌培養(yǎng)陽性則分別有助于痛風(fēng)或化膿性關(guān)節(jié)炎的確診。3、關(guān)節(jié)影像檢查 X 線檢查有助于關(guān)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷， 亦

7、能隨訪了解關(guān)節(jié)病變的演變。是目前最常用的影像學(xué)診斷方法，其他尚有關(guān)節(jié)CT、MRI、同為素等檢查。4、病理活組織檢查所見的病理改變?nèi)缋钳弾ο到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、唇腺炎對干燥綜癥、關(guān)節(jié)滑膜病變對不同病因所致的關(guān)節(jié)炎都有著重要的意義。鑒別診斷1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為多發(fā)性對稱性指掌等小關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。2、膿毒血癥引起的遷徙性關(guān)節(jié)炎常有原法感染的征候血液及骨髓培養(yǎng)呈陽性且關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液有化膿趨勢并可找到病原菌。3、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎多為單個(gè)關(guān)節(jié)受累好發(fā)于經(jīng)?；顒邮帜Σ粱蜇?fù)重的關(guān)節(jié)。4、結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎。5、淋巴瘤和肉芽腫。6、萊姆關(guān)節(jié)炎此病是由蜱傳播的一種流行病。7、痛風(fēng)的鑒別。痛風(fēng)的發(fā)

8、病率有明顯增多趨勢，痛風(fēng)早期易于類關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相混淆。痛風(fēng)多見于男性，好發(fā)部位第一跖趾關(guān)節(jié)也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等關(guān)節(jié)。發(fā)作時(shí)多急驟起病，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、疼痛劇烈時(shí)不能觸，同尿酸血癥，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下，形成痛負(fù)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞。血清尿酸常在 357mol(6mg/dl)以上，關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)活檢， 可見到針狀尿酸結(jié)晶。引(并)發(fā)癥：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人在急性疼痛期間，由于長期臥床，或者服用激素時(shí)間過長等，可致患者機(jī)體免疫功能低下，出現(xiàn)一些并發(fā)癥。常見的有以下幾種：1、肺炎：由于免疫能力下降，遭受細(xì)菌感染，患者常合并肺炎。2、泌尿系統(tǒng)感染

9、：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易發(fā)生泌尿系感染。3、柯興氏綜合征：患者若用激素時(shí)間過長，常因體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制而并發(fā)柯興氏綜合征。常見癥狀主要有滿月臉、水牛背、體重增加等。4、口腔潰瘍：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在服用免疫抑制劑之后常出現(xiàn)口腔潰瘍，此外還可出現(xiàn)惡心嘔吐、厭食、皮疹、味覺消失等不良反應(yīng)。5、傳染?。夯颊哂捎诨即瞬〉臅r(shí)間太久，自身免疫功能下降， 當(dāng)社會上流行某些傳染病時(shí)，比正常人更易受到傳染。治療方案：1、注射青霉素。為了清除鏈球菌感染的影響，發(fā)病初期風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)使用青霉素，成人每次肌肉注射 80 萬單位，每日注射 23 次，1014 天為一個(gè)療程。對

10、青霉素過敏者，可改為口服紅霉素，成人每次服 0.25 克，每日服 4 次;也可改用羅紅霉素，成人每次口服150 毫克，每日服 2 次。2、青霉胺。是一種含疏基的氨基酸藥物，治療慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定效果。它能選擇性抑制某些免疫細(xì)胞使IgG 及 IgM 減少。副作用有血小板減少，白細(xì)胞減少，蛋白尿，過敏性皮疹，食欲不振， 視神經(jīng)炎，肌無力，轉(zhuǎn)氨酶增高等。用法第一個(gè)月每天口服250mg， 第二個(gè)月每次250mg，每日2次。無明顯效果第三個(gè)月每次250mg，每日三次。每次總劑量達(dá)750mg 為最大劑量。多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀可改善，癥狀改善后用小量維持，療程約一年。3、口服阿斯匹林。阿斯匹林對風(fēng)濕

11、性關(guān)節(jié)炎有迅速而神奇的療效。阿斯匹林的口服劑量為：成人每次0.91.2克，每日服3次，飯后服用。為了減少藥物對胃的刺激，可將阿斯匹林藥片咬碎后咽下。46周為一個(gè)療程。在服藥過程中患者要定期進(jìn)行血液檢查，如測定凝血酶原的時(shí)間等，為的是看看患者是否有出血傾向。如患者有出血傾向可加服維生素K。不能耐受阿斯匹林的患者可改用扶他林。扶他林的口服劑量為成人每次服2550毫克，每日服3次。也可選服萘普生。萘普生的口服劑量是成人每次服0.25克，每日服2次。也可選用其他非激素類抗炎藥。4、氯喹。有一定抗風(fēng)濕作用，但顯效甚慢，常6周至6個(gè)月才能達(dá)到最大療效?？勺鳛樗畻钏嶂苿┗蜻f減皮質(zhì)類固醇劑量時(shí)的輔助藥物。每次

12、口服250-500mg，每日2次。療程中常有較多胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐和食欲減退等。長期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等。5、免疫抑制劑。適用在其它藥物無效的嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，停藥情況下或激素減量的患者。常用的有硫唑嘌呤，每次50mg， 每日2-3次。環(huán)磷酰胺每次50mg，每日2次。待癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查有所改善后，逐漸減量。維持量為原治療量的 1/2-2/3。連續(xù)用3-6 個(gè)月。副作用有骨髓抑制、白細(xì)胞及血小板下降，肝臟毒性損害及消化道反應(yīng)、脫發(fā)、閉經(jīng)、出血性膀胱炎等。6、傷濕止痛膏。功能馭風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，活血止痛。使用時(shí)先用溫水將皮膚清洗擦干，將止痛膏貼于患處，用手掌按摩膏藥，

13、使其粘在皮膚上，凡對橡皮膏過敏，皮膚糜爛有滲液或外傷合并化膿者， 不宜貼用。與其功用類似的還有庸香壯骨膏、青?？迪愀?、關(guān)節(jié)止痛膏等，供選用。7、狗皮膏。功能祛風(fēng)散寒除濕，舒筋活絡(luò)止痛。使用時(shí)將膏藥加溫軟化后，貼于患處。與其功用類似的還有萬靈筋骨膏、追風(fēng)膏， 老鵝草膏等，亦可選用。8、口服潑尼松等激素類藥物。皮質(zhì)激素不是治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的必用藥物。但在關(guān)節(jié)炎患者伴有心臟炎的情況時(shí)，可考慮使用此類藥物。常用的激素類藥物為潑尼松。其使用劑量為成人每次口服 10 毫克，每日服3次。待病情緩解后可減至成人每天口服10毫克左右。為防止停用激素類藥物后出現(xiàn)病情反跳，可在停用激素類藥的前兩周或更早一些時(shí)候，口

14、服阿斯匹林。在停用激素類藥物2周后，再停用阿斯匹林。9、非甾體類抗炎藥(NSAIDS)。用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎止痛的效果。但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程。本類藥物因體內(nèi)代謝途徑不同，彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)注意個(gè)體化。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病急的優(yōu)于起病緩者，男性較女性為好，僅累及少數(shù)關(guān)節(jié)而全身癥狀輕微者，或累及關(guān)節(jié)不屬對稱分布者，往往病程短暫，約有10%-20%患者因治療不及時(shí)而成殘廢。本病不直接引起死亡，但嚴(yán)重晚期病例可死于繼發(fā)感染。一般說來早期即予積極的綜合性治療，患者的恢復(fù)大多較好。疾病預(yù)防：1、加強(qiáng)鍛煉，

15、增強(qiáng)身體素質(zhì)。經(jīng)常參加體育鍛煉，如保健體操、練氣功、太極拳、做廣播體操、散步等，大有好處。凡堅(jiān)持體育鍛煉的人，身體就強(qiáng)壯，抗病能力強(qiáng)，很少患病，其抗御風(fēng)寒濕邪侵襲的能力比一般沒經(jīng)過體育鍛煉者強(qiáng)得多。2、避免風(fēng)寒濕邪侵襲。要防止受寒、淋雨和受潮，關(guān)節(jié)處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等。夏季暑熱，不要貪涼受露，暴飲冷飲等。秋季氣候干燥，但秋風(fēng)送爽，天氣轉(zhuǎn)涼，要防止受風(fēng)寒侵襲。冬季寒風(fēng)刺骨，注意保暖是最重要的。3、注意勞逸結(jié)合。飲食有節(jié)、起居有常，勞逸結(jié)合是強(qiáng)身保健的主要措施。臨床上，有些類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病情雖然基本控制， 處于疾病恢復(fù)期，往往由于勞累而重新加重或復(fù)發(fā)，所以要?jiǎng)谝萁Y(jié)合， 活動與

16、休息要適度。4、保持正常的心理狀態(tài)。有一些患者是由于精神受刺激，過度悲傷，心情壓抑等而誘發(fā)本病的；而在患了本病之后，情緒的波動又往往使病情加重。這些都提示精神（或心理）因素對本病有一定的影響。因此，保持正常的心理狀態(tài)，對維持機(jī)體的正常免疫功能是重要的。5、預(yù)防和控制感染。有些類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是在患了扁桃體炎、咽喉炎、鼻竇炎、慢性膽囊炎、齲齒等感染性疾病之后而發(fā)病的。人們認(rèn)為這是由于人體對這些感染的病原體發(fā)生了免疫反應(yīng)而引起本 病的。所以，預(yù)防感染和控制體內(nèi)的感染病灶也是重要的。英國研究人員最近研究發(fā)現(xiàn)，大量吃紅肉會增加患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)，該病無法治愈，是種可導(dǎo)致人殘疾的疾病。6、提高免疫力 。生活上要注意保證充足的睡眠，保持情緒樂觀， 限制飲酒，適當(dāng)參加體育運(yùn)動，并注意適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、各種維生素。7、積極治療感染病灶。感染是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情加重或癥狀惡化的重要