慢阻肺診治進(jìn)展課件

1、慢性阻塞性肺疾病的診治進(jìn)展浙江省中醫(yī)院 王真GOLD指南：COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。急性加重和合并癥的發(fā)生形成個(gè)體患者大體的嚴(yán)重程度。COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（40歲及以上人群） 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 20

2、04. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press中國約有4300萬 COPD患者COPD的死亡率COPD是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHO Global Burden of Disease study19901263109714缺血性心臟病腦血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌202012345678COPD的死亡率(續(xù))COPD是中國主要致死性疾病(2005年數(shù)據(jù))2005年城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病

3、21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006. 圣-喬治呼吸問卷（SGRQ）疾病特異性評估工具涉及范圍癥狀 呼吸道癥狀導(dǎo)致的不適感活動 呼吸困難對體力活動及運(yùn)動能力的干擾影響 疾病相關(guān)社會心理影響分值下降意味著健康狀況的提高分值改變4具有臨床意義COPD的現(xiàn)狀(續(xù))在中國，COPD患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人群SGRQ得分注：患者得分越高，說明其生活質(zhì)量越差Confronting COPD in China, Data on file4957465062912010203040506070癥

4、狀分活動分影響分總分COPD患者健康人群COPD診斷不足2002年8月美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)在最近進(jìn)行的全國健康調(diào)查中使用的問卷中，同時(shí)詢問結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，美國大約有 2470萬 COPD患者而此前基于受訪者對醫(yī)生診斷COPD的報(bào)告得到的發(fā)病人數(shù)僅為 980萬前者是后者2.5倍慢性支氣管炎肺氣腫哮喘氣流受阻COPD:主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫COPDFiel adapted from Snider 1995COPD: 以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛功能障礙氣道炎癥氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變AGN Agusti. Respiratory Medicine 200

5、5病理和病理生理病理 -中央氣道炎癥為主 -周圍氣道重塑為主 -肺實(shí)質(zhì)為肺氣腫 -肺血管炎癥、損害、重塑病理生理 主要是氣流受限，進(jìn)行性發(fā)展，是診斷的關(guān)鍵所在氣流受限的原因不可逆氣道的纖維化和狹窄保持小氣道開放的肺泡支撐作用的消失由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞，粘液和血漿滲出物的聚積外周和中央氣道平滑肌收縮運(yùn)動期間的動態(tài)過度充氣暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰氣急COPD的診斷肺功能測定是診斷和評估COPD 的金標(biāo)準(zhǔn),它是檢測氣流受限重復(fù)性最好、最具標(biāo)準(zhǔn)化和最客觀的方法。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC0.7,表明存在不能完全可逆的氣流受限如果

6、 FEV1 25 次/min目前治療方案機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)的腹部運(yùn)動和輔助肌參與的重度呼吸困難R35次/min威脅生命的低氧血癥 (PaO240mmHg或PaO2/FIO2200 mmHg)嚴(yán)重的酸血癥(pH60mmHg) 目前治療方案機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸停止心血管紊亂 (高血壓，休克，心衰)其他并發(fā)癥 (代謝性紊亂、敗血癥、肺炎、肺拴塞、大量胸腔積液)NIPPV失敗或存在NIPPV禁忌癥 目前治療方案機(jī)械通氣AECOPD療效評價(jià)需考慮長期和短期后果短期后果治愈/改善恢復(fù)速度細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除)支氣管炎癥反應(yīng)減少生活質(zhì)量肺功能長期后果離下次急性發(fā)作的時(shí)間COPD進(jìn)展生活質(zhì)量社會和

7、整體經(jīng)濟(jì)學(xué)分析手術(shù)治療肺大泡切除術(shù)：有效，但病例選擇要謹(jǐn)慎肺減容術(shù)：是試驗(yàn)中的外科方法，幾個(gè)大宗對比研究還在進(jìn)行中，不推薦廣泛開展肺移植：對進(jìn)展迅速的病人，肺移植可以改善生活質(zhì)量和肺功能。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：FEV135% 預(yù)計(jì)值， PaO2 6.7 kPa (50 mmHg)，和繼發(fā)性肺動脈高壓?；A(chǔ)研究現(xiàn)狀病因發(fā)病機(jī)制取得進(jìn)展揭示了細(xì)胞和細(xì)胞因子在發(fā)病中的作用發(fā)現(xiàn)了氣道黏液高分泌在發(fā)病和治療中的意義，可能成為治療的新靶點(diǎn)治療新藥和前景抗炎治療新型支氣管擴(kuò)張劑介質(zhì)拮抗劑蛋白酶抑制劑戒煙藥物肺損傷修復(fù)預(yù)后評估受到重視為更好地防治COPD，還需要設(shè)定一些最好的預(yù)測COPD發(fā)病率和死亡率的可行指標(biāo)，以及評價(jià)COPD預(yù)后的有效方法。現(xiàn)有的研究表明，肺功能、呼吸困難和營養(yǎng)等與預(yù)后密切相關(guān) 歷時(shí)6年，由全球42個(gè)國家，444個(gè)研究中心的6112名患者參加的TOward