臨床診斷技術(shù)課件

1、臨床常用診斷技術(shù)兔神 著腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture）常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物，以及測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下勝是否阻塞等。一、操作方法囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床命垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住權(quán)下肢腘窩處并用力拖緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。確定穿刺點(diǎn)，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)，一般取第34腰推棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞巾，用2%利多卡因自皮

2、膚到 椎間韌帶 作局部麻醉。用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)外深度約為46 cm，兒童則為24 cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.691.764 kPa(70180 mmH2O，0.098 kPa=10 mmH2O）或4050滴/min。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗(yàn)。即在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10 s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊

3、液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020 s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗(yàn)陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。撤去測壓管，收集腦脊液25 mL送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）46 h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。禁忌證嚴(yán)重腸脹氣；腹腔慢性炎癥廣泛粘連；妊娠后期；有肝性腦病傾向者，不宜放腹水；疑有卵巢囊腫、多房性肝包蟲??；彌散性血管內(nèi)凝血；躁動

4、不能合作者。操作步驟體位：患者取坐位、半臥位或側(cè)臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。穿刺部位：臍與髂前上棘中外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁下動脈，通常選擇左側(cè)穿刺點(diǎn)；側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線交界處，此處常用于診斷性穿刺；坐位可取臍與恥骨連線中點(diǎn)上方1cm、偏左或偏右11.5cm處，此處無重要器官且易愈合（圖）；少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時(shí)，穿刺前宜令患者先側(cè)臥于擬穿刺側(cè)35分鐘，如在B超引導(dǎo)下穿刺則更準(zhǔn)確。圖 腹腔穿刺點(diǎn)及其腹壁下動脈 采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端連接一盛有5001000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，

5、當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)。診斷性腹腔灌洗大量放液時(shí)，可用8號或9號針頭，針座接一膠皮管，用血管鉗夾閉膠皮管，從穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，進(jìn)入腹腔后，腹水自然流出，以輸液夾夾持膠皮管，調(diào)節(jié)放液速度。腹水放出后應(yīng)計(jì)量，隨著腹水的流出，將腹帶自上而下逐漸束緊，以防腹壓驟降而發(fā)生虛脫或休克。抽液后先夾閉膠皮管，再拔針。術(shù)畢拔針，按壓針孔，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。術(shù)后處理囑患者臥床休息24小時(shí)，觀察48小時(shí)，注意患者術(shù)后反應(yīng)及有無并發(fā)癥。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄。注意事項(xiàng)嚴(yán)格無

6、菌操作，以防感染。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，大量放腹水后，可導(dǎo)致患者水鹽代謝失衡，血漿蛋白丟失，甚至發(fā)生虛脫、休克、肝性腦病等。如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、頭暈、心悸、氣短、惡心等，應(yīng)停止操作，并作相應(yīng)處理。放腹水前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以觀察病情變化。術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出。胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥胸膜腔積氣30%，少至中等量積液或包裹性積液。診斷性胸穿。 氣胸 胸腔積液 穿刺部位：鎖骨中線第二肋間 肩胛下角線第7肋間（坐位） 腋中線第5肋間（半臥位） 或超聲定位點(diǎn) 消毒，鋪單，利多卡因局麻 消毒，鋪單，利多卡因局麻 穿刺抽氣 穿刺抽積液,觀察液體性狀,如 為血

7、性液,觀察是否凝固。 觀察病人反應(yīng),聽呼吸音,復(fù)查胸片 觀察病人反應(yīng),聽呼吸音, 復(fù)查胸片,胸液必要時(shí)送化驗(yàn)操 作 步 驟診斷性穿刺：估計(jì)胸壁厚度，持穿刺針沿下一肋骨上緣，或選肋間正中，進(jìn)入皮膚既保持負(fù)壓，邊回抽邊進(jìn)針，（因?yàn)橥黄聘胁⒉幌駮险f的那么明顯），有落空感或剛見到氣體或液體即說明進(jìn)入胸膜腔，這時(shí)需要加強(qiáng)麻醉，預(yù)防胸膜反應(yīng)。注意事項(xiàng)肺大皰持續(xù)氣體抽出胸膜反應(yīng)胸腔引流術(shù)適應(yīng)證中、大量氣胸或胸腔積液、開放性氣胸、張力性氣胸；活動性血胸；胸穿肺無法復(fù)張；需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑?；拔除引流管后氣胸或血胸?fù)發(fā)者；剖胸術(shù)后。操作步驟 氣胸 胸腔積液 引流部位:鎖骨中線第2肋間 引流部位:腋中線第5、6肋間 消毒，鋪單，利多卡因局麻 消毒，鋪單，利多卡因局麻 切開皮膚皮下,鈍性分離肋間肌 切開皮膚皮下,鈍性分離肋間肌 入胸腔 入胸腔 置入引流管,深度方向合適 置入引流管,深度方向合適 固定引流管,接水封瓶,觀察負(fù)壓及 固定引流管,接水封瓶,觀察負(fù)壓及 水柱波動情況,有無氣體引出,適當(dāng) 水柱波動情況,引流液性狀,大量胸 讓病人咳嗽 腔積液者放液速度不宜過快 觀察病人反應(yīng),聽呼吸音,復(fù)查胸片 觀察病人反應(yīng),聽呼吸音,復(fù)查胸片局部浸潤麻醉達(dá)壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再將行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間作23cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織（圖1）。5