中國(guó)急性腦出血診治指南2011課件

1、中國(guó)急性腦出血診治指南2011解讀慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 諸葛軍 腦出血急診診斷及病因評(píng)估包括:院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷與治療。一、院前處理推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(級(jí)推薦)。腦出血急診診斷及病因評(píng)估二、急診室診斷及處理推薦意見：疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢查，腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。必要時(shí)MRI檢查(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；建議對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。腦出血急診診斷及病因評(píng)估三、急性期診斷推薦意見：CTA和增強(qiáng)CT有助于確

2、定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評(píng)估(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(級(jí)推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。腦出血急診診斷及病因評(píng)估出血量的估算：根據(jù)CT影像估算出血量，臨床可采用多田公式，方法如下：出血量0.5最大面積長(zhǎng)軸（cm) 最大面積短軸（cm) 層面數(shù)（cm）腦出血急診診斷及病因評(píng)估急性腦出血治療推薦意見顱高壓推薦意見：如抬高床頭、

3、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長(zhǎng)期使用(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) ；短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)或甘露醇無效的顱高壓危象(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見血糖推薦意見：監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。止血治療推薦意見：重組人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，不推薦廣泛無選擇性使用(級(jí)推

4、薦，A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證實(shí)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：盡管重組人活性凝血因子V(rFVa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVa作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見外科治療推薦意見：對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦

5、室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見外科治療推薦意見：用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(用或不用溶栓藥物)的療效待證實(shí)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)不足，且極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于72小時(shí)內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血（30ml）可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見

6、癲癇推薦意見：有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測(cè)的指征(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；卒中后23個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管多普勒超聲、MRI等檢查(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；

7、急性腦出血治療推薦意見深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療的高級(jí)別推薦意見顱內(nèi)高壓：甘露醇靜脈滴注(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) ；過度通氣可間斷應(yīng)用于顱內(nèi)高壓危象(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；腦出血患者的收縮壓快速降至140mmHg(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；抗凝溶栓相關(guān)腦出血的治療包括輸注凝血因子和血小板，凝