重癥支原體肺炎的診斷及治療進(jìn)展課件

1、肺炎分類解剖分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎（該患兒為大葉性肺炎）病因分類：細(xì)菌性肺炎、非典型肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原體所致肺炎（該患兒為支原體肺炎）病程分類：急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎（該患兒為急性肺炎）病情分類：輕癥肺炎、重癥肺炎 （該患兒為重癥肺炎）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱、或體溫不升、中毒性腦病。 (1)腺病毒肺炎或其他病毒性肺炎有繼發(fā)細(xì)菌感染 者；或細(xì)菌性肺炎交叉感染病毒。 (2)呼吸極端困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺 實(shí)變體征，X線檢查示大片狀陰影者。 (3)有心力衰竭、呼吸衰竭、腦病、微循環(huán)障

2、礙及出現(xiàn) 休克或（和)DIC任何一項(xiàng)者。 (4)并有膿胸、膿氣胸或(和)敗血癥、中毒性腸麻痹者。 (5)有多器官功能衰竭者。 (1)、(2)項(xiàng)為基本條件，再加上(3)、(4)、(5)項(xiàng)中任何一項(xiàng)者，即為重癥肺炎。 重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)尚無兒童重癥MPP的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn), 俞珍惜，劉秀云，江載芳等結(jié)合國內(nèi)兒童重癥CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)及小兒危重病例評分指標(biāo)將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2條和(或) 后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（俞珍惜，劉秀云，江載芳.兒童重癥肺炎支原體肺炎急性期的相關(guān)因素分析.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（4）：246-249）( 3)胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀致密

3、影, 占據(jù)一個肺段或肺葉以上范圍, 可累及單葉或多葉病變。( 4)出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥。( 5)出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥 pa (O2 ) 9. 46歲)患兒發(fā)生重癥MPP的概率將有所減小。有報道1-12月齡嬰兒中MP致死性肺炎的病死率達(dá)66. 9%。2.大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用開始時間當(dāng)晚于臨界值6. 5 d時, 應(yīng)注意發(fā)生重癥MPP 的可能。（一旦確診或疑似MPP時, 盡早應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物必然 優(yōu)于延遲用藥）。3.CRP 36. 0 m g/L4.ESR 47. 6 mm/1h5.LDH 250 IU/L LDH 存在于不同組織器官的細(xì)胞內(nèi), 其活性均高于 血清的千倍以上,

4、 少量細(xì)胞壞死所釋放的LDH 也能引起 血清LDH 活性明顯升高, 因而具有較高的靈敏度。但因 為多種組織器官存在LDH, 所以其總活力的升高缺乏特 異性, 限制了其臨床應(yīng)用。盡管這樣, 血清LDH 仍可提 示肺組織的損害程度, 因?yàn)榉谓M織中存在LDH 同工酶, 當(dāng)肺組織受損時血清LDH 可明顯升高。MPP 患兒D-二聚體增高的原因： 1.D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物的最小片段，是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，可以提示活動性纖溶的存在，是直接反應(yīng)凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)。 2.當(dāng)MPP病情嚴(yán)重時，局部出現(xiàn)缺氧、缺血和酸中毒,，加上病原體及其毒素的直接侵犯, 使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，膠原暴露

5、，激活凝血系統(tǒng)，形成高凝狀態(tài)，從而形成微血栓，同時機(jī)體內(nèi)的纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)也相繼被激活，在FIB 轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白后纖維蛋白交聯(lián)和交聯(lián)纖維蛋白降解的過程中可出現(xiàn)D-二聚體水平升高。因此D-二聚體水平升高可反映MPP的嚴(yán)重程度。MP可分泌細(xì)胞毒素直接損傷宿主細(xì)胞。2006 年Kannan 等首次報道MP 相關(guān)致病因子MPN372，其N末端含有ADP-核糖基化氨基酸序列，它的結(jié)構(gòu)與百日咳毒素的S1亞單位類似，命名為社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征（CARDS）毒素3.免疫損傷機(jī)制MP誘發(fā)的免疫反應(yīng)復(fù)雜，涉及面廣，可能通過細(xì)胞免疫、體液免疫及各種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子產(chǎn)生免疫損傷，具體機(jī)制目前尚不明確。MP抗

6、原與人體多種組織器官存在部分相同抗原，在感染過程中可出現(xiàn)腦、肺、肝、腎、紅細(xì)胞膜、心肌細(xì)胞等的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，并激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致多系統(tǒng)的免疫損害并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。MPP肺外損傷的機(jī)制MP如何引發(fā)各種肺外表現(xiàn)的機(jī)制不明，但可以明確的是，所有肺外表現(xiàn)的發(fā)病機(jī)制不可能用單一的病因解釋。可能存在三條途徑：細(xì)胞因子，免疫調(diào)節(jié)以及血管閉塞。 在此基礎(chǔ)上，可將MP引起的肺外表現(xiàn)分為三類：第一類為直接侵入、局部誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子為基礎(chǔ)的直接型；第二類為免疫調(diào)節(jié)如自身免疫、變態(tài)反應(yīng)等為基礎(chǔ)的間接型；第三類為血管起源的（血管炎或血栓形成，有或無全身性高凝狀態(tài)）免疫紊亂為基礎(chǔ)的血管閉塞型。MP可通過誘

7、導(dǎo)產(chǎn)生TNF-和IL-8等細(xì)胞因子造成血管壁的損害，引起局部的血管炎或血栓性的血管閉塞（直接型發(fā)病機(jī)制），也可通過免疫調(diào)節(jié)，如活化的補(bǔ)體和纖維蛋白-D二聚體等作用造成全身性的高凝狀態(tài)，最終出現(xiàn)血栓形成、血管閉塞（間接型發(fā)病機(jī)制）治療抗微生物治療體外對MP有抑菌作用的抗生素有大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類及喹諾酮類。目前兒童MP肺炎的抗生素治療仍以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為主。阿奇霉素具有抗菌譜更廣、耐受性與依從性更好等特點(diǎn)，已成為臨床MP感染的第一選擇。但阿奇霉素在細(xì)胞內(nèi)的水平高，在細(xì)胞外的水平甚微。同時高熱患兒可能存在支原體血癥，而紅霉素有效血濃度明顯高于阿奇霉素，因此是否應(yīng)首選紅霉素？MP對大環(huán)內(nèi)

8、酯類的耐藥性問題為克服MP對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性，研究人員通過對紅霉素及其衍生物進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造獲得了第三代對耐藥菌有效的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如酮內(nèi)酯類的泰利霉素、噻霉素但目前尚沒有兒童應(yīng)用的研究報道。MP耐藥患兒的治療雖然較為困難，但多數(shù)患兒僅表現(xiàn)熱程延長，即使不換藥，發(fā)熱也大多逐漸消退。這可能與MP感染的自限性有關(guān)，同時大環(huán)內(nèi)酯類有減輕機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)的可能。因而在目前無替代藥物的情況下，大環(huán)內(nèi)酯類仍然是MP感染的主要治療藥物，對難治性MP肺炎尤其應(yīng)注意足量、足療程的用藥。糖皮質(zhì)激素是目前最有效抗炎藥物，因而對急性期發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延、出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、肺纖維化或肺外并發(fā)癥者，理論上均有激素應(yīng)用指征。但對其適應(yīng)證、治療的時機(jī)、療程的把握很重要，目前仍缺乏高水平的循證依